L hôpital dans une 1 médecine en mutation Les structures actuelles permettent-elles d adapter l institution aux bouleversements externes? L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
2 Quelques rappels de sociologie des organisations Toute organisation est un «système ouvert» Autrement dit : les facteurs d évolution viennent de l environnement Certaines structures sont plus «adaptables» que d autres Toute organisation est un système de pouvoir Tout pouvoir pose la question de sa légitimité Chaque organisation doit résoudre pour elle-même la question de son degré de spécialisation, sachant que plus elle est spécialisée, plus il est difficile de coordonner les différents acteurs Il n existe que trois méthodes de coordination (Les valeurs, les règles, l information) L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
3 Les bouleversements scientifiques et techniques d une médecine mondialisée L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
4 Un facteur universel d évolution la croissance exponentielle des savoirs et des techniques Plus de 55 000 nouveaux articles médicaux dans des revues à comité de lecture chaque mois, un stock de 6 millions! Environ 4 000 principes actifs, 7600 actes à la CCAM, 1 000 actes de biologie De nouvelles technologies matérielles et immatérielles Des référentiels, «guidelines» et autres procédures 42 familles de règlements sur la sécurité
5 Pour le seul secteur sanitaire : Une double division du travail Les facultés de médecine reconnaissent 57 «spécialités» ; de fait, il y en a plus d une centaine (220 aux Etats-Unis)! La DGOS classe 185 «métiers» à l hôpital Une matrice avec plus de 20 000 cases représentant des acteurs qu il faudrait coordonner D où, notamment, l importance des systèmes d information mais aussi et surtout des réseaux de prise en charge
6 Qui se complique encore quand on y ajoute le secteur social L exemple de la prise en charge des personnes autistes : La nécessaire coordination entre les systèmes éducatifs, médico-sociaux et sanitaires Coordination qui devrait s accompagner de «fongibilité» des enveloppes
7 Anciens et nouveaux facteurs d évolution La fin de la transition épidémiologique Croissance des ALD La médecine personnalisée Le génome à 200
8 La démographie française L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
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10 Le faible rôle du vieillissement
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12 De quoi parle-t-on? Du vieillissement ou de la génération du baby-boom
13 Une crise financière
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16 La démographie médicale est un outil de long terme utilisé à court terme! Leçon finale - J de K - Juin 2013
17 Leçon finale - J de K - Juin 2013
18 Leçon finale - J de K - Juin 2013
19 Un système de santé cloisonné et onéreux L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
20 D innombrables cloisons Entre l éducatif, le social et le sanitaire, Entre la ville et l hôpital, Entre les généralistes et les spécialistes, Entre les médecins et les infirmières, Entre toutes les autres professions, Entre les ARS et l assurance maladie, «It s a long way to Tipperary»
21 Le choix du plus cher L hôpital plus que la ville (274 hospitalisations pour 1000 habitants en France en 2008, 158 moyenne OCDE = +73%) De très nombreux hôpitaux et cliniques (3500 en France, 2080 en Allemagne, 640 au Royaume-Uni), si bien qu il y a autant de personnes dans nos établissements qu en Allemagne (Population > de 25%) Des médecins plus que des infirmières (2,5 infirmier/ médecin en France, 4,1 UK, 4,7 Canada) Des spécialistes plutôt que des généralistes (le % de généraliste va descendre en dessous de 40%) Des généralistes mal rémunérés (2,78 PIB/ hab. en France, 3,5 UK, 4,18 USA) Qui prescrivent beaucoup ( 276 Euro par et par habitant de plus que la Norvège ou les Pays-Bas) Une faible utilisation des techniques modernes de diagnostic 2,7 IRM/ million 22 ème position pour la France après la Turquie!
22 Une crise de la médecine de ville La très basse rémunération de l acte (23 ) De très nombreuses déclarations d amour, mais peu de preuves d amour Des humiliations répétées (la grippe H1N1) La chute des vocations en médecine générale traditionnelle Pratiquement plus d installation en secteur 1 dans les villes (trop cher), dans les banlieues (trop dangereux)
23 Une curieuse loi HPST L hôpital se fond dans l Etat Les établissements hospitaliers privés deviennent des «fermiers» des ARS L assurance maladie garde la compétence sur la médecine de ville
24 Retour à l hôpital L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
25 Légitimités Les médecins et la légitimité du savoir La double légitimité de l institution : (légitimité bureaucratique et légitimité politique) La légitimité syndicale La légitimité de «l usager» La légitimité de l Etat La légitimité du financeur Qui domine? J de K. Forbach le 22 mars 2005
26 Un système de production complexe L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
Service clinique Brancardage Service d imagerie 1 27 Prescription d'un examen (médecin) 2 Enregistrement de la prescription (médecin ou infirmier) 3 Information du patient (médecin) 4 Demande de R.V. 6 Demande de brancardage 7 Accord 5 R.V. accordé par (secrétariat manipulateur ou radiologue) 8 Transfert du patient 9 Attente 10 Radio réalisée 13 Retour du patient dans le service 12 Accord 11 Demande de brancardage 15 Retour de la radio et du commentaire 14 Radio commentée 16 Décision du médecin J de K. Forbach le 22 mars 2005 17 Hypothèse Tout ceci suppose en arrière plan un système téléphonique et informatique en état de marche Information du patient
Médecine de ville Consultation externe Examens (radiologie par ex) Procédure d'admission Service hospitalier Bloc opératoire Service hospitalier Procédure de sortie, facturation, archivage Hors établissement Dans l'établissement 28 Diagnostic : hernie inguinale Diagnostic : chirurgie vasculaire (claudication intermitente, athérome carotidien, ischénie aiguë) Diagnostic : bilan d'extension tumorale et chirurgie (gynécologie) Hors établissement Activité clinique Activité médico-technique J de K. Forbach le 22 mars 2005 Activité médico-administrative Trajet du malade
29 Dimensions et sous-dimensions de la performance Modèle de Parsons adapté par Sicotte et al. Équilibre Stratégique Équilibre Allocatif Atteinte des buts Satisfaction des patients Efficacité Efficience Équilibre Contextuel Équilibre Légitimatif Équilibre Tactique Maintien des valeurs Valeurs organisationnelles Climat organisationnel J de K. Forbach le 22 mars 2005 Équilibre Opérationnel Production Productivité Volume de soins et services Qualité des soins et services Coordination de la production
30 Les cadres au cœur des contradictions du système L'hôpital dans une medecine en mutation - Copy right J de K - sept 2014
31 Les cadres Légitimité bureaucratique ou légitimité professionnelle? L institution, la médecine, l usager ou le savoir d une pratique s efforçant de se professionnaliser J de K. Forbach le 22 mars 2005
32 Les cadres et la division du travail Toute division du travail implique une coordination Les outils de la coordination : Les valeurs, les règles et le procédures, Les systèmes d information, Mais avec quelle autonomie? Pour quoi faire? La tentation bureaucratique : rentrer dans la «boîte noire» J de K. Forbach le 22 mars 2005
33 Les différents processus Administratifs (entrée, sortie, transfert, téléphone, télévision ) Hôteliers (linge, repas, nettoyage, chauffage, plomberie, lumière ) Médicaux (clinique, examens, médicaments ) Soignants (infirmier, kiné, ergo, psycho ) Information (dossier médical, téléphone ) J de K. Forbach le 22 mars 2005
34 Responsable de quoi? Tâches programmables et tâches programmées Le pouvoir médical et l organisation du travail L organisation du travail : sujet tabou, sauf dans les services (ni à la CME ni au CTE) La domination d une certaine conception du «social» Qui arbitre en cas de conflit J de K. Forbach le 22 mars 2005
35 Et l argent dans tout cela? Beaucoup de services ont la taille d une PME L argent ne compte pas Parfois des contraintes budgétaires mais pas de contraintes économiques Qui a des budgets de service? Qui pourrait agir? Avec quelle légitimité? J de K. Forbach le 22 mars 2005
36 Quelles valeurs? La religion, Le progrès, La solidarité, Information, transparence ou vérité? Le droit des usagers, Le beau J de K. Forbach le 22 mars 2005
37 La violence Le face à face avec la mort La mort ne devrait pas être considérée comme un échec de la médecine et pourtant elle le devient du fait du développement du consumérisme Agences, sécurité, bureaucratie et tribunaux Les hospitaliers portent seuls les contradictions de la société J de K. Forbach le 22 mars 2005
38 Une nouvelle équipe
39 Une étonnante continuité Un PLFSS 2013 avec une croissance supérieure à celle de l économie (+ 2,7%) Une négociation sur les dépassements d honoraires qui n a pas abouti Pour le reste des engagements de campagne et notamment la «non-convergence» public-privé, mais elle n est pas possible, justement au nom de l égalité
40 De curieuses priorités Les dépassements d honoraires Le tiers payant généralisé Un blocage de l accès aux données de santé Une vue partielle du rôle des différents acteurs et notamment du secteur hospitalier privé Un projet de loi dont a du mal à comprendre les lignes directrices Et Peu d attention au déficit structurel de l assurance maladie et aux inégalités des soins
41 Que faire? A court terme, c est-à-dire à deux ou deux trois ans, seules les réformes financières ont un effet. Les réformes structurelles, quand elles marchent, n ont un impact que sur une période de cinq à dix ans. Accroître les ressources? Dérembourser? Mieux contrôler? Réformer?
42 Accroître les ressources? Souhaitable, mais peu probable car il y aura peu de marge de manœuvre en la matière et beaucoup de candidats à cette manne éventuelle Avec une croissance de l économie inférieure à 1%, il est difficile d imaginer longtemps une croissance de l ONDAM supérieure à 2,5% 3%, or le taux «naturel» de croissance se situe autour de 4%!
43 Dérembourser? Il est toujours condamnable de baisser les taux pour augmenter la part des complémentaires, car cela ne réduit en rien les dépenses des Français et modifie l assiette de financement. Il est en revanche souhaitable de ne plus rembourser certains actes ou médicaments.
44 Mieux contrôler Oui, oui, certainement, mais il faut pour cela modifier le pouvoir des financeurs et leur permettre de contrôler a posteriori les prescriptions et leur bienfondé et, notamment : - Les auto-prescriptions, - Les ordonnances de plus de cinq médicaments en particulier et les prescriptions en général, - Les consultations à répétition de certains praticiens, - Les taux d intervention chirurgicales, - Le prix de l optique, - Le parcours des patients, -
45 Réformer? Certainement, et dans l ordre : - Revaloriser, dans tous les sens du terme, la médecine générale et les autres cliniciens de première intention, - Proposer que la rémunération de base soit au forfait, - Réformer la réforme de l hôpital, - Construire une autre politique du médicament en dissociant : politique industrielle et rôle de l assurance maladie - Financer les réseaux de soins avec une source stable
46 Réformer? Enrichir les taches et les fonctions des professions paramédicales et en créer de nouvelles (BAC +5) Repenser la notion de ticket «modérateur» dont on sait depuis longtemps qu il ne modère rien Transférer aux Mutuelles la gestion de certains risques et, notamment de l optique, Offrir un financement stable aux réseaux de soins et favoriser leur développement, Fusionner les régimes d assurance maladie
47 Mais, avant tout, avoir une stratégie et l expliquer Toute politique requiert une compréhension et une participation de la population Au commencement est toujours le verbe Mais le verbe n a de sens que s il y a une stratégie Une stratégie n est acceptée que si elle est équitable
48 Quel sera l accident? Financier et/ou politique certainement En 2017 ou avant????