Quelles pratiques de soins intégr grés s addictologiques en psychiatrie? Dr Michaël BISCH Strasbourg,Le 29 novembre2014
Liens d intd intérêt Liens Investigateur recherche Orateur/Participation à congrès/formation organisation Ethypharm (ALPADIR) Lundbeck, R&Bpharmaceuticals, AstraZeneca, Sanofi
Le schéma trivarié Produit Individu cytotoxicité complications psychiatriques représentation sociétale facteurs de vulnérabilité Environnement forte exposition nationale modèles externes
Les addictions se nourrissent des souffrances humaines
Le «Double Trouble» ou «trouble co-occurent occurent» Le concept de double diagnostic récent répond : À des impressions cliniques À une co-occurrence statistique Les circuits de soins ont néanmoins été organisés séparément. Les enjeux thérapeutiques sont majeurs. La nécessité d une articulation des soins au sein du même dispositif institutionnel
Définition du TCO OMS (2005) : «Co-occurrence chez un même individu, d un trouble lié à la consommation d une substance psychoactive et d un autre trouble psychiatrique» Littérature qui fait état de leur fréquence élevée depuis environ 30 ans
Tous «Double Trouble»? Sévérité du trouble de l usage d alcool 2 3 1 4 Sévérité du trouble psychiatrique
Tous «Double Trouble»? Les troubles de la personnalité (à l exception éventuelle du Tb «Borderline») ne sont, en règle générale, pas pris en compte. Les troubles induits par la consommation des substances amènent à une confusion.
Définition du TCO Le diagnostic de chaque trouble - doit pouvoir être porté indépendamment (selon le DSM-IV) - Ne pas résulter d un cluster de symptômes de l autre trouble
Modèles étiologiques du TCO Quatre grandes hypothèses étiologiques : 1.Les troubles mentaux induisent ou perpétuent le trouble de l usage d alcool : Autorégulation symptomatologique Exposition accrue du fait de cpt à risque Désinhibition, impulsivité 2.Le trouble de l usage d alcool induit ou prolonge des troubles psychiatriques Toxicité de l alcool Environnement (exposition au stress) Interactions G-E (phénomènes de sensibilisation au stress)
Modèles étiologiques du TCO Quatre grandes hypothèses étiologiques : 3.Existence de mécanismes communs, génétiques ou environnementaux Ex : Dysfonctionnements familiaux, faible niveau socioéconomique, faible étayage parental =>communs à la dépression et à l abus de substances Héritabilité partagée (ex : 58 % pour psychopathie cannabis) 3.Hypothèse des biais méthodologiques à l origine d une surestimation de la prévalence des TCO («Biais de Bergson»)
Épidémiologie des TCO Prévalence : études en pop. Générale ECA et NCS : 38% et 51% de trouble mental (vie entière) chez les patients présentant un trouble addictif (vie entière) La moitié des sujets avec un trouble mental côtent pour un trouble addictif vie entière En population clinique, ces chiffres augmentent encore (Biais de Bergson)
Épidémiologie des TCO Troubles psychiatriques les plus concernés : TBP type I (61%) Schizophrénie (46%) EDM (25%) + la personnalité antisociale ( double trouble) Relation entre la sévérité clinique et la présence du trouble addictif ET La force de l association à un trouble psychiatrique croît parallèlement à la sévérité de l addiction
Épidémiologie des TCO Relation temporelle Les troubles addictifs sont le plus souvent précéssifs à l apparition d un trouble psychiatrique Mais les signes prémorbides précèdent généralement l addiction de 5 à 10 ans
Épidémiologie des TCO Relation temporelle 1.Tb des conduites (Tb externalisés) dans l enfance sont fortement prédictifs d addiction ultérieure 2.Données contradictoires pour les troubles internalisés
Alcool et troubles mentaux Données épidémiologiques - 52% des mésuseurs d OH ont un TCO (vie entière) - Tb anxieux 19%(OR 1,5) - Tb humeur 13% (OR1.9) - Schizophrénie 3.8% (OR3) => EDM et troubles anxieux +++ chez les femmes
Alcool et troubles mentaux Données épidémiologiques - Le trouble mental multiplie par trois l incidence de la dépendance alcoolique Sur vie entière, prévalence du mésusage d OH : - TBP 44% - Schizophrénie 34% - tb thymiques 22% - Tb anxieux 19% + comorbidité homotypique avec la cocaïne (OR43)
Particularités s diagnostiques L alcool peut mimer toute la psychiatrie
Exemple de l Él Épisode Dépressif D Caractéris risé H.J. AUBIN, Progress in Mind, 16 nov.2014
Alcool et épisode dépressif d caractéris risé ADDICTION POP. GEN. EDM Trouble de l usage Usage nocif Dépendance 8.5 % 4.7 % 3.8 % 16.4% 5.4% 11 % Le double trouble alcool EDM est spécifique de l alcoolodépendance Hasin et al, 2007
Vulnérabilit rabilité génétique Kendler et al., Am J Psychiatry. Jan 2011; 168(1): 29 39.
Vulnérabilit rabilité environnementale Kendler et al., Am J Psychiatry. Jan 2011; 168(1): 29 39.
Alcool et épisode dépressif d caractéris risé Kessler et al., 1997, données NCS
Alcool et épisode dépressif d caractéris risé ENVIRONNEMENT GENES FEMMES TROUBLE PSYCHIATRIQUE HOMMES TROUBLE DE L USAGE D ALCOOL
Alcool et épisode dépressif d caractéris risé Les modifications neurobiologiques induites par l alcool sont semblables à celles des tb anxieux et thymiques Environ 70 % de symptômes dépressifs à l admission Diminution dès le 4ème jour 16% d EDM à 3-4 semaines (EDM indépendant)
Exemple du Trouble bipolaire Distinction à faire entre trouble addictif indépendant primaire et secondaire Les patients ayant eu un trouble lié à l alcool avant leur premier épisode maniaque ont un pronostic évolutif plus favorable Strakowski et al, 2005
Exemple du trouble bipolaire Pronostic : Âge de début plus précoce Cycles rapides, mixte Majoration des Sp maniaques Altération du fonctionnement social ultérieur Diminution de la réponse au lithium Incidence du suicide accompli x2
Exemple de la schizophrénie Facteurs de risque : - Sexe masculin - âge (jeunes adultes, adolescents) - impulsivité - traits antisociaux => Mêmes FDR qu en pop. générale
Schizophrénie et addictions Aspects thérapeutiques Selon certaines études, il y a peu de bénéfice ajouté par la prise en charge addictologique seule en hospitalisation l évolution psychosociale des patients schizophrènes stabilisés pour la pathologie addictive s avère meilleure que celle des patients sans ATCD d addiction Les traitements addictolytiques peuvent être utilisés DIXON et al., Schzophr Res, 1999
Schizophrénie et addictions Psychothérapies : adaptations nécessaires Motivation au sevrage moindre Moindre capacité à modifier les habitudes de consommation «accroche identificatoire» au statut de toxicomane moins stigmatisante
Pourquoi une prise en charge intégr grée e? En addictologie : un encadrement soignant insuffisant Des contrats de soins inadaptés En psychiatrie : L absence de support pour une prise en charge addictologique spécifique
Pourquoi une prise en charge intégr grée e? Lutter contre le syndrome de la porte tournante
Pourquoi une prise en charge intégr grée e? Traitements séquentiels : conflits permanents autour de la responsabilité première pour le suivi et le traitement pharmacologique Traitements parallèles : On demande au patient de négocier avec deux traitements au sein de deux systèmes. mauvaise diffusion de l information
Principes d une d thérapie intégr grée (après Rosental & Westreich, 1999) Phase d instauration d une alliance thérapeutique Phase de développement d une motivation vers un comportement d abstinence ou une réduction de la consommation Phase thérapeutique ciblée sur les troubles (psychose & addiction) Phase de stabilisation Phase de prévention de la récidive
Règles de prise en charge Adopter une perspective de soin à long terme, en planifiant la continuité du lien Multidisciplinarité Step by Step Evaluation des dysfonctions cognitives pour la personnnalisation des programmes Utiliser les réseaux de soutien Passer de la prise en charge de deux pathologies à la prise en soin d un usager
Thérapie individuelle Traitement psychiatrique Activités Extra hospitalières Groupe compétences Sociales ergothérapie Psycho- Éducation schizophrénie Programme Spécifique SPORT ART créativité LOISIRS TRAVAIL COGNITIONS APPRENTISSAGE AVQ Groupe sport Psychoéducation D après d Amelio et al, 2006
Un programme spécifique psychoéducation objectifs nombre Information sur l interaction (négative) du mésusage & tb psychiatrique ; présentation des stratégies et compétences de réduction de la consommation et de réduction de récidives 10 séances durée 90 minutes / séance setting groupe fermé animation psychiatre co-animation psychologue
Un plateau de soins intégr grés s? Addressage synthèse +/- synthèse Sevrage hospitalier PEC individuelle Le médecin qui adresse reste référent tout au long de la prise en charge intégrée Une coordination est assurée par le médecin du plateau de soins intégrés, Le contrat de soins comprend : une période de sevrage où débutent les soins spécifiques une période individualisée (sans forcément une date de sortie programmée)
Un plateau de soins intégr grés s? Adressage : Nécessité d un screening addictologique en filière de soins psychiatriques Intégration d une information sur les données actuelles sur la réduction des risques et des dommages alcool => Consultations avancées d addictologie en CMP?