Sujets Agés : Spécificités?

Qu est-ce que la fragilité du sujet Agé? ESPERANCE de VIE - HISTORIQUE Pr Novella J-L CHU Reims Qu y a-t-il de spécial chez les personnes âgées? (Rubenstein 2001) Sujets Agés : Spécificités? Diminution des réserves physiologiques Interaction fréquentes et multiples entres maladies chroniques Les atypies de présentation des maladies L espérance de vie plus courte Les causes variés à la perte d autonomie fonctionnelle Les causes multiples de douleurs et d inconfort Des particularités de la pharmacologie Une communication souvent plus lente, une histoire plus longue Jeunes Agés Sujets Agés : Spécificités? Changer notre vision du vieillissement (Kirkwood, Cell 2005) Jeunes Fit Frail To sick Agés Le vieillissement est un processus biologiquement déterminé (nous sommes programmé pour mourir) avec une limite inhérente de l espérance de vie Nous sommes programmé pour survivre non pour vieillir ni mourir Le vieillissement est un déclin fonctionnel irréversible Le vieillissement est un processus qui par nature est malléable Le vieillissement est une phase de la vie marqué par un déclin fonctionnel Il existe un continuum entre jeunesse et vieillesse

II - La perte d autonomie DEFICIENCE Au niveau de l organe INCAPACITE Limitation de la fonction Au niveau de la fonction HANDICAP Restriction des activités Au niveau de l individu Séquence de Wood SCHEMA DE WOOD OMS, 2001 Problème de Santé (trouble/maladie) Fonction et structure (Déficience) Activités (limitation) Participation (restriction) Facteurs Environnementaux Facteurs personnels Le Vieillissement Plusieurs types de vieillissement Vieillissement «Optimal» Performances aux tests identiques / sujets jeunes Vieillissement «Réussi» Durée de vie > à l espérance de vie moyenne Bonne adaptation aux modifications liées à l âge Bonne qualité de vie Le Vieillissement Plusieurs types de vieillissement Vieillissement «Usuel» : des capacités fonctionnelles Vieillissement «Pathologique» avec maladies et handicaps

Le VIEILLISSEMENT : un phénomène HETEROGENE Performances/Aptitudes Facteurs génétiques Facteurs environnementaux alimentation optimal usuel Concept (1) La fragilité est un état de susceptibilité à l agression qui explique que pour un évènement de santé identique et malgré une prise en charge identique i et un état de santé apparent identique i (ou suffisamment proche) les individus auront des devenirs très différents. pathologique Age Concept (2) Concept Les éléments clefs: Un état continu (et pas seulement dichotomique) Qui n est pas la conséquence de l altération fonctionnelle d un seul organe Repérable cliniquement, i et correspondant à une réalité clinique Exprimant une diminution des réserves de façon «anormales» rendant la personne vulnérable aux événements «stressants» Excluant des personnes ayant déjà vécu l évènement «cassant» donc +- séparés du handicap Avec des manifestations possibles multiples Rockwood, Hogan, Mc Knight. Drugs and Ageing 2000; 17: 295-30 Pourquoi y-a-t-il une nécessité de décrire la fragilité: Pour expliquer le devenir des patients Pour adapter les traitements Mais SURTOUT: Pour développer des politiques de prévention du handicap Pour faire de la recherche chez les personnes âgées Pour développer la Gériatrie Le concept de fragilité En bonne santé Démarche d évaluation Selon sexe, style de vie, statut médicoéconomique, comorbidités,vie affective, troubles sensoriels ou cognitifs Adapté de JP Michel 2003 Détection Évolution vers la fragilité Fragile Prévention Mode de vie, mobilité, nutrition, Réhabilitation Déclin fonctionnel Totalement Handicapé FRAGILITE multisystémique réserves physiologiques. Multifactorialité interaction sénescence, non-utilisation, maladies chroniques, facteurs biologiques, psychosociaux et environnementaux. Altération interaction homme / environnement Susceptibilité / décompensations en cascade et à la dépendance. Caractère évolutif, instable, Potentiellement réversible.

FRAGILITE : approche médicale classique Le syndrome clinique (Fried & Walston (1999): Syndrome clinique VIEILLISSEMENT Polypathologies chroniques Syndromes Gériatriques Chutes Confusion Déshydratation Polymédication Incontinence... Causes sous-jacentes La maladie Le vieillissement et la perte de réserve physiologique Symptômes Perte de poids Faiblesse Épuisement Dénutrition Inactivité Signes Involution musculaire Ostéopénie Pertes d équilibre Déconditionnement Démarche lente Risques Perte d efficacité à faire face aux stresseurs Conséquences de la vulnérabilité Chutes Blessures Maladies aiguës Hospitalisation Handicap Dépendance Institutionnalisation Mort FRAGILITE : approche fonctionnelle La fragilité Autonomie Pathologie Aiguë FRAGILE autonomie Événement 1 Événement 2 Événement 3 F r a g i l i t é Seuil de dépendance Événement 4 Temps âge FRAGILITE : Concept Dynamique multisystémique des réserves physiologiques Stress Pathologie bénigne capacités d adaptation capacités à faire face Incapacité Modèle de la Fragilité (Selon Buchner 1992) Age biologique État chronique : Park, diabète Habitudes: sédentarité, OH, tabac... Réduction des réserves physiologiques FRAGILITE Neurologique Musculosquelettique Nutritionnel Intégration sociale +/- rénal, hépatique... Facteurs précipitants Pathologie aiguë (Cancer, TRT..) Iatrogénie Crise (sociale, environnementale) Incapacité

Explication physiologique de la vulnérabilité (Fried & Walston (1999): Nombre journalier de décès (constatés par les Hôpitaux de l'ap-hp et les pompiers de Paris) et températures minimales et maximales Dérèglement neuroendocrinien Involution musculaire Immunoscénescence une surmortalité cumulée proche de 15 000 décès Les décès ont principalement frappé les 75 ans et + Le nombre de décès en excès s est réparti ainsi Hôpital (43 %), domicile (33 %), maisons de retraite (13 %) clinique privée (4 %) autres (17 %). Source INVS PREVENTION FRAGILE Des personnes âgées fragiles? A haut risque de décompensation : En particulier si dénutrition, chutes, alitement, incontinence, dépression, démences, infections «too healthy» «too sick» Sont vulnérables ; Doivent bénéficier d une priorité de soin, d une orientation privilégiée ; Constituent des cibles de prévention. Le nombre de maladies selon l âge En moyenne, chaque personne âgée déclare 7,6 maladies un jour donné : 6,8 pour les hommes 8,1 pour les femmes La progression avec l âge très rapide chez les adultes, se ralentit chez les octogénaires

A âge égal, l état de santé s améliore Évolution de la répartition de la population de 60 ans et plus de la région parisienne selon le niveau d incapacité entre 1965-1966 et 1980-1981. Niveau d'incapacité 1965-1966 1980-1981 Pas de gêne (0) 1,60% 0,90% Gêne infime (2) 10,30% 6,20% Très peu gêné (5) 7,20% 17,90% Gêné mais vie normale (10) 33,00% 43,60% Activité restreinte (30) 24,70% 20,70% Activité très ralentie (50) 13,40% 7,90% Pas ou peu d'autonomie (90) 6,70% 1,90% Grabataire, alitement (95) 3,10% 0,90% INVALIDITE MOYENNE 26,95 18,1 Source : A. & A. MIZRAHI, C.R.E.D.E.S. Fragilité Socio-Economique Le niveau économique et/ou social influence la santé et donc le vieillissement. Facteurs de fragilité sociale ou familiale l disposer de revenus bas, avoir un faible niveau d instruction, ne pas avoir une couverture médicale suffisante, être veuf, divorcé, A. MIZRAHI Différences d espérance de vie Espérance de vie et revenu pour les femmes en 1965 et 1995 90 Catégorie socio-professionnelle Espé rance de vie à 60 ans Ingénieurs 22.3 Contremaitres 21.2 Artisans 20.1 Petits commerçants 19.3 Manœuvres 17.1 cy at birth (years) Life expectanc 80 70 60 50 40 1965 1995 30 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Real GDP pc (I$97) Based on: United Nations Population Division estimates; Penn World Tables. FRAGILITÉ ÉCONOMIQUE Fragilité économique Relation degré de dépendance niveau de ressources 15 % ménage > 75ans revenu minimum vieillesse 540 / personne seule 968 / couple avec avancée en âge Retraite des hommes 1,7 fois > femmes 50% femmes retraite < 825 (4350F) Drees n 108 mars 2001

Évolution des taux de pauvreté de 1970 à 1997 (en %) LES CAPACITÉS SOCIALES Elles permettent au sujet : Maîtriser et utiliser l environnement dans lequel il vit; Modifier cet environnement pour l adapter à ses besoins. Cette dimension est propre à chaque individu : 2 individus dans un même environnement n ont pas la même maîtrise de cet environnement, chacun l exploite à sa manière. Source : La pauvreté monétaire des ménages de 1970 à 1997, INSEE Première, N 761, mars 2001 RELATIONS SOCIALES Les Facteurs Sociaux / Fragilité La plupart des changements sont le résultat de l évolution de vie due au vieillissement retraite, éloignement des proches, etc. Changements qualitatifs et quantitatifs du réseau social : les personnes âgées préfèrent le contact avec leurs proches abandon des contacts peu investis préférence pour les contacts riches et affectifs Confinement au domicile et absence de visite Absence d aidant naturel / admission en urgence Absence de visite des enfants durant l hospitalisation Faible niveau scolaire et bas revenus Épuisement des aidants Devenir de 199 sujets > 75 ans admis en Urgence Institutionnalisation Risque : OR Intervalle confiance Admission le week-end 28,6 [1,6-49,6] Personne non accompagnée 30,8 [2,5-38] Pas de visite des enfants 22,3 [1,7-29,9] Troubles cognitifs 13,6 [1,1-22,7] Dépendance 1,4 NS Aspects sociologiques L'isolement des personnes âgées Six millions de personnes vivent seules en France 10 % de la population personnes âgées ++ veuvage + femmes + Risque plus symptomatologie sévère / personnes avec soutien adéquat et régulier. d institutionnalisation plus précoce Kariger et coll, Rev Epidem Santé Pub 1996,44,47-56

Les femmes plus vulnérables? Souvent seules (veuvage) ou alors s occupent de leur conjoint malade ; Généralement des revenus limités ; Retraite des hommes 1,7 17fois >femmes 50 % femmes retraite < 825 (4 350 F) Statut matrimonial (RP99) Mode de vie et conditions de logement sont largement influencés par les ressources financières Fragilité Cognitive et niveau d étude Niveau d études atteint (60 ans+) Données d incidence démence dans PAQUID (/1000/an) Risque OR Sans études 2.33 Primaire 1.31 Secondaire 0.87 Universitaire 0.57 L association entre démence et niveau d études n est pas retrouvée dans toutes les populations École primaire : 63,4 % Collège, CAP, BEP : 21,6 % 1ère, 2nd, Terminale : 9,4 % Études supérieures : 5,5 % Inégalités et offre de soins Bien-être moral déclaré selon l âge et le sexe Source : Enquête «Comportements vis-à-vis de la santé», partie variable de l enquête permanente sur les conditions de vie de mai 2001, Insee

FRAGILITE : facteurs de risque Age ( > 85 ans ++) Dénutrition poids MNA, Albuminémie Troubles cognitifs Démence >> Confusion Stratégie «dépistage» MMS, TCH, 5 mots, IADL. FRAGILITE : facteurs de risque Autonomie fonctionnelle ADL, IADL Sarcopénie Absence d activité physique Sédentarité, Confinement au domicile Dépression Hamilton, mini GDS... Polymédication : > 3 médicaments (risque iatrogène) FRAGILITE : facteurs de risque Déficit sensoriel Chutes à répétition Support social Isolement social, Dispersion familiale Absence de réfèrent Problèmes économiques Conséquences de la fragilité Taux de présence en hospitalisation selon l âge Augmentation de la demande de soins Souffrance des soignants Fardeau des aidants Sur utilisation médicamenteuse Ré hospitalisations % 6 5 4 3 2 1 0 1,21 0,31 0,51 0-1 an 2 à 15 ans 16 à 39 ans 0,91 40 à 64 ans 2,15 65 à 79 ans 5,02 + de 80 ans AGE Source : CREDES, 1980-81

Le Risque de recours au généraliste est différent selon l âge de l individu PA «FRAGILE»: Evolution des remboursements de consultations et visites avec l'âge du patient 1 400 F 1 200 F 1 000 F 800 F 600 F 400 F 200 F 0 F 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et + Source : O. BUSSON, Urcam, Pays-de-la-Loire, 2000 GRILLE DES RISQUES Par rapport à la tranche d âge des 20-60 ans, risque de recours au généraliste par tranche d âge : 0-20 ans 20-60 ans + de 60 ans 0,8 1 2 Durée d hospitalisation plus longue fragiles : 24.8 jours indépendants : 12.9 jours sévères : 20.7 jours Taux de réhospitalisation plus Winograd 1991 Taux d institutionnalisation OR = 9 Taux de mortalité à 5 ans OR = 3 Rockwood 1999 Critères de fragilité 1. 65 ans et plus 2. AVC, maladie chronique et invalidante 3. Confusion, dépression 4. Démence 5. Trouble de la mobilité, dépendance / activités de la vie quotidienne 6. Chute dans les trois mois 7. Alitement prolongé 8. Escarres 9. Malnutrition, perte de poids ou d appétit 10. Poly-médication 11. Déficits sensoriels (vision, audition) 12. Problème socioéconomiques et familiaux 13. Utilisation de contentions 14. Incontinence 15. Pas d hospitalisation programmée dans les trois mois Winograd CH, GERTY MB et coll " Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation J Am Geriatric Soc 1983 ; 36 ; 1113-1119 Winograd JAGS 1991 (39) Score ISAR Identification of Senior At Risk SURVIE 87% Indépendant (n=218) 85% Chirurgie (n= 148) 67% Médecine (n= 124) 55% Frail (n=60) 41% Oncologie (n=16) 26% Severely Impaired (n=10) Avant cette admission aviez-vous besoin d aide au domicile? Depuis le début de symptômes avez-vous eu besoin de plus d aide daide à la maison? Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus ces six derniers mois? Avez-vous des problèmes de vue? Avez-vous des problèmes de mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?

Score ISAR - interprétation Si plus de deux réponses positives, le patient est à risque d évènement indésirable : déclin fonctionnel Réadmission En cas de retour à domicile Les définitions basées sur des règles Ferrucci, et al, JAGS 2004 Caractéristiques cliniques - Fried 5 critères Perte de poids involontaire au cours de la dernière année (-4,5 kg/an) Vitesse de marche lente (dans les 20% de la gaussienne pour marcher 15 m) Faible force de préhension ( dans les 20% sur la main dominante) Faiblesse/Epuisement (positif) Activités physiques réduites (sur le calcul des dépenses calorique) Trois états facilement repérables: non fragile (pas de critères) pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) fragile (3 ou plus) Fried, L et al, J Genrontol 2004 Prévalence de la Fragilité selon Classe Age : CHStudy Adapté de Fried LP et Al : J Gerontol 2001

Les définitions basées sur le jugement Tendance simplificatrice Exclusion ou Fragmentation de la fragilité cognitive, sociale et/ou psychologique : on parle de «physical frailty» On tend à expliquer l essentiel de la fragilité par la sarcopénie. Au final: «la sarcopenie c est la fragilité» Gill: la fragilité se définit par une vitesse de marche diminuée (plus de 10 secondes au test de marche sur 3m) Rockwood, K. et al. CMAJ 2005;173:489-495 Fragilité : Rockwood Lancet 1999 0 : Normal 1 : Incontinence 2 : Un sur: Difficulté marche Altération cognitive Alteration 1 ADL +- incontinence 3 : un ou plus Difficulté marche Démence Aide nécessaire au moins 2 ADL Facteurs précipitants d un état à l autre Maladies Démence / Delirium Dépendance Médicaments, alcool et drogues Dysphagie Troubles des sens (cécité, surdité) Dépression, manque de soutien social Pauvreté Évaluation gériatrique standardisée LES OUTILS D ANALYSE DE LA FRAGILITE : L EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE Rubenstein 1984, Goldberg 1997 Stuck et al 1996 Méta-analyse Mortalité : -14% Réhospitalisation : - 12% Autonomie : + 72% Bénéfices: Précision diagnostic Orientation sujet âgé Autonomie Fonctions cognitives médicaments hospitalisation coût mortalité

Objectifs de l EGS Améliorer la précision diagnostic Optimiser le traitement médical Améliorer le devenir médical Améliorer l autonomie fonctionnelle et la qualité de vie Optimiser le lieu de vie Améliorer la pertinence de l utilisation des services Conduite à tenir En bonne santé Fragile Totalement handicapé Selon Wieland et Rubenstein Aging Clin Exp 1992 Système de surveillance classique Solidarité de voisinage, Aide au maintien à domicile Évaluation multifocale Surveillance pluridisciplinaire chronique En forme Malade Soin de prévention type santé communautaire particulièrement si : hospitalisation Consultation gériatrique UGA Hop. de Jour d évaluation Service de soins de suite Soins en EHPAD, en USLD, Soin gradué à domicile, Soins palliatifs Opérationnalisation La fragilité se définit par rapport à un type de devenir Chutes Déclin cognitif Perte d autonomie Entrée en institution Mortalité, etc Par rapport à la population de référence Institutionnalisée ou pas Dans un horizon temporel Fragilité pendant l hospitalisation Fragilité à un an ou deux ans, etc Il ne peut pas y avoir de définition opérationnelle unique de la fragilité Les personnes âgées en 2005 Les personnes âgées en bonne santé Environ 70-75 % Les personnes âgées très dépendantes Environ 5 % Les personnes âgées «fragiles» 10 à 15 % Risque+++ de devenir dépendantes Le concept de fragilité Vieillissement et fragilité Regroupe les facteurs de mauvais pronostic face à une agression au terme d études très diverses In fine il a une relation Probablement ténue avec le processus de vieillissement Très forte avec les maladies liées à l avancée en âge et leurs conséquences (incapacité, effets secondaires des médicaments) Très forte avec des facteurs socio-économiques Très forte avec la qualité des soins délivrés

«Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s il vous reste autre chose à faire le même jour.» Joe Restivo humoriste américain