DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DES BRECHES OSTEODURALES PRIMAIRES I. ELHAJJEM*, E. MENIF*, E. BEN YOUSSEF *, H. MIZOUNI *, O. AZAIZ*, M. BEN MASSOUD*, I. TURKI*, S. SAHTOUT**, GH. BESBES** * Service d Imagerie Médicale ** Service d ORL et de chirurgie maxillo-faciale Hôpital la Rabta Tunis, Tunisie
INTRODUCTION La brèche ostéo durale est définie par une solution de continuité ostéo-méningée Elle se traduit par : Liquorrhée (écoulement eau de roche) Issue par le conduit auditif externe : Otorrhée qui impose une ouverture du tympan Localisée aux fosses nasales : Rhinorrhée Mixte : Otorhinorrhée Méningites infectieuses récidivantes à pyogènes
INTRODUCTION L imagerie doit : Confirmer le diagnostic de brèche ostéo durale, en particulier lorsqu elle se révèle par un épisode infectieux sans liquorrhée Préciser la topographie de la brèche Préciser son étiologie
BUT Définir les étiologies de la liquorrhée Préciser la stratégie et les protocoles d exploration radiologique au cours d une liquorrhée Décrire les signes à l imagerie de la brèche ostéodurale.
MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective 15 patients sur une période de 5 ans Âge : 5 à 68 ans Motifs de consultation : Rhinorhée cérébrospinale : 11 cas Antécédents de méningite à répétition : 2 cas Méningites à répétition : 3 cas Otoliquorrhée : 1 cas
MATERIELS ET METHODES TDM : 15 cas Pas d injection intra veineuse ou intrathécale de PDC Acquisition axiale hélicoïdale haute résolution Reconstructions multiplanaires Étude systématique du massif facial et des rochers
MATERIELS ET METHODES IRM : 12 cas Séquence haute résolution T2 (HR T2) : coupes 1mm Massif facial : Plan coronal + reconstructions multiplanaires Rochers : Plan axial parallèle au canal semi circulaire latéral + reconstructions multiplanaires : Séquences SE T1, T2 et T1 après saturation de la graisse (FS) et injection de gadolinium (Gd+)
MATERIELS ET METHODES Réparation de la brèche par voie endonasale : 9 cas Exclusion de l oreille myenne : 3 cas Refus de la chirurgie et surveillance : 3 patients
RESULTATS TDM : Déhiscence osseuse lame criblée de l éthmoïde + comblement de la fente olfactive en regard : 4 cas Déhiscence osseuse du toit de l éthmoïde : 4 cas - Comblement d une cellule éthmoïdale : 4 cas - Pneumencéphalie : 1 cas Déhiscence osseuse d une paroi sphénoïdale + opacité suspendue sphénoïdale : 2 cas Malformation de l oreille interne : 3 cas Associée à une brèche de l étage antérieur : 1 cas Déhiscence spontanée du tegmen : 2 cas
RESULTATS IRM : Interruption de l hyposignal T2 ostéo dural : 12 cas Comblement des cavités aériques de signal analogue à celui du liquide cérébro spinal : 15 cas Ptose du parenchyme cérébral : 6 cas Hernie cérébroméningée : 3 cas Rehaussement méningé régulier : 3 cas Selle turcique vide : 7 cas
Femme de 38 ans, pas d antécédents Rhinorrhée cérébro spinale droite intarissable A B TDM- Reconstructions frontales (A) et sagittale (B) Déhiscence osseuse de la lame criblée droite de l ethmoïde Opacité de la fente olfactive
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DE LA LAME CRIBLEE DE L ETHMOIDE A PRESSION DE LCS NORMALE
Patiente de 54 ans, pas d antécédents Rhinorrhée cérébrospinale gauche intermittente TDM coupe coronale (A) Interruption de la lame criblée de l ethmoïde gauche à hauteur de l insertion du cornet moyen
A B IRM- Séquences coronale HR T2 (A) et sagittale SE T2 (B) Interruption de l hyposignal T2 ostéodural et comblement de la fente olfactive de même signal que le LCS Ptose du parenchyme cérébral frontal Selle turcique vide
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DE LA LAME CRIBLEE DE L ETHMOIDE A PRESSION DE LCS ELEVEE
Femme de 66ans, pas d antécédents Rhinorrhée cérébro spinale droite de grande abondance, secondairement tarie A B TDM- Reconstructions frontale (A) et sagittale (B) Interruption osseuse du toit du sphénoïde en dedans du canal optique procident
A B IRM- Séquence coronale HR T2 (A - B) Interruption de l hyposignal ostéo dural remplacé par du LCS et engagement d une circonvolution frontale gauche Le sinus sphénoïde est comblé par du LCS et une composante inflammatoire de moindre intensité
IRM- Séquences coronales T2 (A) et T1 Gd(+) (B - C) Épaississement méningé de la base du crâne rehaussé par le PDC colmatant la brèche A B C
IRM- Séquence sagittale T2 Selle turcique vide
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DU SPHENOIDE, COLMATEE, AVEC ENCEPHALOCELE, A PRESSION DE LCS ELEVEE
Antécédents de sinusite maxillaire chronique gauche Rhinorrhée cérébro spinale droite intermittente TDM- Reconstruction frontale Déhiscence osseuse de la lame criblée droite de l ethmoïde associée à une opacité de la fente olfactive en regard Noter une sinusite maxillaire aspergillaire gauche
A B IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 FS Gd(+) (B) Interruption de l hyposignal T2 ostéodural correspondant à la déhiscence osseuse, remplacé par le signal du LCS Ptose du bulbe olfactif droit Prise de contraste méningée en regard colmatant la brèche
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE COLMATEE DE LA LAME CRIBLEE DE L ETHMOIDE DROITE A PRESSION DE LCS NORMALE
Patient de 18 ans, 2 ème épisode de méningite TDM cérébrale avec injection IV de PDC Pneumencéphalie
A B TDM- Reconstruction frontale (A) Déhiscence osseuse du toit de l éthmoïde à hauteur du cornet supérieur Opacité d une cellule éthmoïdale postérieure en regard IRM- Séquence HR T2 dans le plan frontal (B) Interruption de l hyposignal ostéodural en lieu et place de la déhiscence osseuse Opacité de la cellule éthmoïdale en regard de signal analogue au LCS
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE ETHMOIDALE POSTERIEURE A PRESSION DE LCS NORMALE
Rhinorrhée cérébrospinale TDM du massif facial : pas de brèche osseuse. IRM- Séquence frontale SE T2 Comblement de la caisse du tympan en hypersignal T2 Comblement antral en continuité avec le lobe temporal Brèche ostéo durale avec encéphalocèle?
A IRM- Reconstruction sagittale HR T2 (A) et coronale T1 FS Gd (+) (B) Engagement à travers la brèche ostéodurale de tissu cérébral temporal B IRM- Séquence coronale T2 (C) Selle turcique vide C
DIAGNOSTIC BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DU TEGMEN, AVEC MENINGO ENCEPHALOCELE
Homme de 45 ans, sans antécédents. Sensation de plénitude de l oreille. Examen : otite séromuqueuse. Mise en place d un aérateur trans tympanique : écoulement de LCS TDM du rocher- plan frontal Déhiscence du tegmen antri
A B IRM- Séquences coronales HR T2 (A et B) Interruption de l hyposignal ostéo dural et comblement des cellules mastoïdiennes de signal analogue au LCS
A B IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 GD (+) (B) Engagement à travers la brèche osseuse d une circonvolution temporale
DIAGNOSTIC DÉHISCENCE SPONTANÉE DU TEGMEN AVEC ENCÉPHALOCÈLE
Homme de 23 ans, 13 épisodes de méningite Rhinorrhée cérébrospinale gauche persistante après réparation par voie externe de l étage antérieur de la base du crâne Mise en place d une dérivation lombopéritonéale sans tarissement de l écoulement IRM- coupe frontale SE T1 (Gd (+) Rehaussement méningé de l étage antérieur de la base du crâne et de la fossette olfactive gauche Cavités nasosinusiennes libres
A IRM- Coupe axiale T2 (A) et HR T2 axiale (B) et MIP (C) Comblement des cavités otomastoïdiennes de signal analogue au LCS Malformation de l oreille interne gauche : dilatation cochléo vestibulaire Anomalie de segmentation nerveuse : tronc commun V VII droit B C
A IRM- Reconstructions HR T2 coronale (A) et sagittale (B) Agénésie du nerf cochléaire (NC) et élargissement du canal du NC B
TDM- coupe axiale de la base du crâne Agénésie du canal carotidien gauche Hypoplasie du foramen ovale droit
TDM- coupe axiale (A) et reconstruction coronale (B) du rocher gauche Malformation de l oreille interne avec élargissement du canal du NC
DIAGNOSTIC SYNDROME POLYMALFORMATIF MALFORMATION DE L OREILLE INTERNE AVEC FISTULE PERILYMPHATIQUE A TYMPAN FERME
DISCUSSION PHYSIOPATHOLOGIE: Les brèches ostéo durales surviennent dans les zones de faiblesse : Osseuse : le plus souvent hyper pneumatisation du sinus sphénoïdal ou du sinus frontal Méningée : au niveau des zones d adhérence forte de la dure mére, des sutures et des orifices de la base du crane.
Physiopathologie d une BOD: région éthmoidofrontale 1:micro-brèche du feuillet médial de dure mère 2:agrandissement de la brèche avec apparition d une zone de fenestration dans son feuillet latéral 3:brèche au niveau des 2feuillets de la dure mère, fragilisation de l os au contact par le biais des pulsations du LCS 4:BOM, le LCS fait issu dans la cellule éthmoïdale 5:BOM colmatée par le parenchyme cérébral et les méninges qui font issus dans la cellule éthmoïdale avec création d une Méningo-encèphalocèle.
DISCUSSION DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Rhinorrhée primaire : A pression de LCS normale : malformation de l étage antérieur ou moyen de la base du crâne À pression de LCS élevée : érosion ethmoïdo sphénoïdale Selle turcique vide Sténose de l aqueduc de sylvius Tumeur de la ligne médiane
DISCUSSION DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Otorrhée primaire : Malformation de l oreille interne ou moyenne Pathologie infectieuse chronique Brèche spontanée du tegmen
DISCUSSION DIAGNOSTIC POSITIF TDM Solution de continuité osseuse Opacité suspendue dans une cavité aérique Signe indirecte : pneumencéphalie
DISCUSSION DIAGNOSTIC POSITIF IRM Interruption de l hyposignal T2 ostédural remplacé par l hypersignal du LCS Signal dans les cavités aériques = LCS Ptose du parenchyme cérébral en regard voire méningo encéphalocèle Prise de contraste méningée : colmatage de la brèche et interruption de l écoulement
DISCUSSION STRATEGIE D EXPLORATION RADIOLOGIQUE Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de l oreille Rhinorrhée : Étage antérieur : ethmoïde, frontal, sphénoïde Oreille à tympan fermé
DISCUSSION STRATEGIE D EXPLORATION RADIOLOGIQUE Exploration de l étage antérieur et moyen médian de la base du crâne = MASSIF FACIAL et latéral = ROCHERS TDM haute résolution +IRM
DISCUSSION TDM Examen : de première intention Acquisition axiale volumique, HR, <1mm Reconstructions frontales, sagittales obliques Etude en fenêtre osseuse
DISCUSSION IRM Cisterno-IRM : Séquence haute résolution volumique T2 : coupes de 0.5-0.7mm Reconstruction dans les 3 plans Séquences SE T1 et T2 Exploration encéphalique ± Gadolinium
CONCLUSION La brèche ostéo-durale primaire est rare Le diagnostic est orienté par la clinique Rhinorrhée : exploration Etage antérieur et moyen médian de la base du crâne Etage moyen latéral
CONCLUSION TDM HR + Cisterno-IRM (HR T2) : indissociables Confirmation diagnostique Diagnostic topographique étiologique
POINTS CLES Liquorrhée ou méningites à répétition : rechercher une brèche ostéo durale La rhinorrhée peut avoir pour origine une brèche de l étage antérieur ou moyen de la base du crâne ou une anomalie de l oreille interne ou moyenne. L exploration TDM/IRM doit porter sur le massif facial et les rochers La TDM et l IRM sont indissociables : Interruption de la continuité osseuse / hyposignal ostéodural Comblement des cavités aériques par du LCS Étiologie éventuelle