Y a t'il une place pour la chirurgie bariatrique chez l'enfant et l'adolescent obèse? Jean-Claude Carel Endocrino-diabéto pédiatrique RDB Nadine Lucidarme Pédiatrie Jean-Verdier Christine Grapin Chirurgie pédiatrique RDB et Université P13 Ahlam Azar Endocrino-diabéto pédiatrique RDB Nathalie Lecomte REPOP & Endocrino-diabéto pédiatrique RDB
Le pédiatre et la chirurgie bariatrique Pour n C'est grave n On a tout essayé et il est malheureux n Rien ne marche en dehors de la chirurgie n Ca va résoudre le problème Contre n C'est dangereux n C'est irréversible o quand la fée viendra avec sa baguette, ça ne sera plus pour lui n On ne laisse pas le choix à l'adolescent n On ne sait quel patient choisir o on ne va quand même pas tous les opérer n Ils ont toujours le temps de se faire opérer plus tard
Ra., né en 1993 n 7 ans : baisse des performances scolaires n céphalées depuis 2 mois bypass craniopharyngiome post-opératoire Tentative de traitement médical : diazoxide (essai clinique) somatuline chirurgie cranio
Ka., née en 1994 n Originaire de Guinée, parents non consanguins mais du même village 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 65 60 55 50 45
Ka., née en 1994 n Développement psychomoteur normal, retard scolaire progressif n Recherche des causes mono-géniques d'obésité : négative n Pas de complication métabolique n Syndrome des apnées du sommeil avec indication d'une ventilation nocturne o Pas de compliance de la famille n 2 séjours en internat thérapeutique (-4 kg en 4 mois) n Prise en charge multidisciplinaire o Signalement aux services sociaux (CRIP) - Classement n Proposition à la patiente et sa famille d'envisager une chirurgie bariatrique n Juin 2012 (18 ans) : voyage en Afrique o décès dans un tableau respiratoire
Pendant ce temps là France 2011
Pendant ce temps là France 2011 n 30 500 interventions de chirurgie bariatrique n 700 chez les moins de 20 ans (2,3%) o dans 215 établissements o 72% des actes dans le privé
Questions n Gravité de l'obésité pédiatrique n Résultats de la prise en charge conventionnelle n Que sait on des résultats de la chirurgie o Sur quel critère juger o Court terme vs long terme o Technique chirurgicale o Sélection des patients o
C'est vraiment grave? BMI 5-10 ans BMI 10-15 ans BMI 15-20 ans 4857 Indiens Américains nés entre 1945 et 1984 Risque de décès prématuré (avant 55 ans) de cause interne Franks, NEJM 2010
C'est vraiment grave? Ca va s'arranger plus tard? Risque coronarien Obésité sévère dans l'enfance (IOTF >40) 70,5% IMC adulte >40 BMI ado BMI adulte Impact majeur sur le développement émotionnel, l'insertion sociale et le cursus éducatif Tirosh, NEJM 2010 The, JAMA 2010
Efficacité des approches comportementales McGovern, JCEM 2010 Luttikhuis, Cochrane 2009
Résultats de la chirurgie bariatrique pédiatrique Bypass Anneau Treadwell, Ann Surg 2008
Etude randomisée anneau vs comportementale 8 réinterventions / 25 patients Amélioration des paramètres de qualité de vie O'Brien, JAMA 2010
Quelques chiffres aux USA Californie, population 20 ans USA : 1996 2003 2800 interventions en 8 ans 350 / an
Sélection des patients? n Tenir compte des spécificités de l'enfant et de l'adolescent o croissance, maturation pubertaire o difficultés à se projeter dans l'avenir n Prise en charge médicale optimale et prolongée avant d'envisager la chirurgie n Evaluation psychologique et psycho-sociale o soutien familial o compliance au suivi à long terme n Niveau d'obésité >40? >50? n Cause monogénique ou syndromique à l'obésité n Comorbidité o diabète de type 2
Les protocoles en cours vont ils éclaircir la situation? n PHRC Pr Régis Coutant Angers o 200 adolescents, IMC > +4 DS o Anneau vs tt médical endpoint IMC à 2 ans n Texas Southwestern Medical Center o Anneau ouvert n Columbia University o Anneau ouvert 5 ans n Maastricht University Medical Center o Anneau randomisé 3 ans n Observatoire en cours de constitution par l'assurance Maladie sera obligatoire pour toute chirurgie chez le mineur
Conclusion n Faible niveau de preuve o Pas de donnée à long terme o Situation analogue à celle des patients adultes il y a 10 ans n Bons résultats à court terme o Morbidité limitée, mais incertitudes sur le long terme n Absence d'alternative actuelle n Raisonnable de discuter la chirurgie dans un nombre limité et sélectionné de cas o Environnement spécialisé et multidisciplinaire o Expertise et volume opératoire du chirurgien o Favoriser la chirurgie "réversible" n Risque actuel de ne pas pouvoir répondre aux questions o Importance des études prospectives