ANALYSE DES RÔLES ET MISSIONS DES SERVICES MÉDICO-SOCIAUX INTERVENANT À DOMICILE OU À PARTIR DU DOMICILE AUPRÈS DES PERSONNES HANDICAPÉES JOURNAL DE PROJET N 1
SOMMAIRE Edito Rappel des textes Objectifs de la mission Le calendrier de l étude Synthèse provisoire : Quelques généralités Une typologie des services Principaux questionnements
Edito Les dispositifs sociaux et médico-sociaux sont traversés depuis quelques années par de nombreuses évolutions qui modifient structurellement les modes de prise en charge. La loi du 11 février 2005 constitue un tournant dans l accompagnement des personnes en situation de handicap en invitant tous les acteurs du dispositif à s organiser pour favoriser la vie de la personne en milieu ordinaire. Il s agit alors de répondre à trois types de défis : - 1 les déficiences sont diverses, impliquant parfois des prises en charge spécialisées - 2 la couverture de l ensemble du territoire en établissements et en services peut à l inverse impliquer que les structures soient en capacité d intervenir auprès de tous les publics - 3 le monde du handicap est composé de structures qui présentent souvent des caractéristiques institutionnelles fortement marquées (associations gestionnaires vs. associations non-gestionnaire, poids de l histoire, pyramide des âges du personnel ) induisant des évolutions différenciées dans la stratégie globale de l établissement, dans leur mode de management, dans leur ouverture sur l extérieur. La création des SAVS et des SAMSAH se situe au croisement de l ensemble de ces problématiques : ces services peuvent en effet avoir des cultures d intervention fortement différenciées, malgré les textes qui les régissent. Leur approche de la personne handicapée, leur appréhension même de la notion d accompagnement, leur intégration dans un environnement plus général (audelà du handicap) sont, parmi d autres, des traits caractéristiques qui démarqueront un service d un autre. Enfin, l émergence des services à la personne et leur intervention dans le secteur du handicap interrogent les limites de compétences comme la valeur ajoutée de l ensemble de ces structures les unes par rapport aux autres. Le Conseil général, qui a soutenu les SAVS et les SAMSAH dès leur création, a souhaité interroger l état actuel du dispositif. Persuadé que les différences sont facteur de richesse, le Département vise une couverture homogène des besoins sur son territoire et une qualité de prestation qui soit à la hauteur des attentes des usagers et de leur famille. Ce journal de projet se propose de vous présenter les enseignements de l étude qui a été menée. Fondé sur les propositions issues de la concertation, un second journal fera part des orientations retenues par la Collectivité.
Rappel des textes SAVS, SAMSAH, Services d aide à la personne : trois catégories de service en capacité d accompagner la personne handicapée. Les SAVS ont pour vocation de contribuer à la réalisation du projet de vie de personnes adultes handicapées par un accompagnement adapté favorisant le maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels et facilitant leur accès à l ensemble des services offerts par la collectivité. Ils assurent : a) Une assistance ou un accompagnement pour tout ou partie des actes essentiels de l existence ; b) Un accompagnement social en milieu ouvert et un apprentissage à l autonomie. ( Cf. art. D 312-155-5 et 6 du décret du 11 mars 2005 relatif aux conditions d'organisation et de fonctionnement des services d'accompagnement à la vie sociale et des services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés) ; Les SAVS proposent aux personnes handicapées aide et soutien dans la recherche d'une meilleure autonomie : ils sont destinés à apporter à ces personnes un soutien personnalisé favorisant leur autonomie et leur intégration dans la vie sociale et professionnelle. Les SAMSAH ont une vocation similaire à celle des SAVS, à laquelle s ajoute un accompagnement médico-social adapté comportant des prestations de soins. Leurs interventions comprennent ainsi, en sus de celles des SAVS : des soins réguliers et coordonnés et un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert ( Cf. art. D 312-155-9 et 10 du décret du 11 mars 2005). Par ailleurs, les services prestataires d aide à domicile pour personnes âgées ou handicapées rentrent, depuis la loi du 2 janvier 2002, dans la catégorie des établissements et services sociaux et médico-sociaux. A ce titre, les demandes de nouveaux services sont soumises à autorisation du Président du Conseil Général, qu elles émanent de personnes physique ou morale, de droit public ou de droit privé. L article 8 du décret prévoit également, pour les services existants, la nécessité de solliciter une autorisation dans un délai de cinq ans. La loi du 2 janvier 2002 subordonne les projets de création des services à l avis préalable du CROSMS (Comité Régional de l Organisation Sociale et Médico-Sociale). Les procédures d autorisation et la tarification par service dont ils peuvent faire l objet les contraignent à mettre en place les outils prévus par la loi 2002-2, et les incitent à engager une démarche qualité qui peut être plus ou moins approfondie selon la structure (allant jusqu à la certification ISO). Cette procédure d autorisation a été modifiée en profondeur par la loi HPST, et doit passer désormais par appel à projet.
Les modes d organisation et les choix stratégiques qui les caractérisent auront un impact fortement différencié selon les orientations prises par le Conseil général. La notion de complémentarité, reposant sur la technicité à forte valeur ajoutée des SAVS et des SAMSAH, devient ainsi une notion centrale dans le souci d une couverture équitable en accompagnement à domicile sur l ensemble du territoire des Bouches du Rhône. Rappel des textes Plusieurs éléments du décret du 11 mars 2005 sont essentiels quant aux modalités d organisation et de fonctionnement des SAVS et des SAMSAH mais sont pourtant très rarement appliqués : des prestations mises en œuvre par une équipe pluridisciplinaire (art. D. 312-155-8 et 12) ; une flexibilité de l accompagnement en termes de temps (de façon permanente, temporaire ou selon un mode séquentiel) ou de lieu (au domicile, dans les locaux du service, dans les lieux d activité sociale ou professionnelle de la personne) (art. D.312-155-13) ; des locaux identifiés (art. D.312-155-14) ; la participation de l usager à l élaboration de son projet individualisé de prise en charge et d accompagnement (art. D.312-155-15) ; la mise en place de conventions fonctionnelles avec les acteurs des dispositifs social, médico-social et sanitaire pour la réalisation de prestations complémentaires ou de proximité (art.d.312-155-17). Chacun de ces points doit donc faire l objet d une analyse précise. Il constitue un des facteurs déterminants de la proximité du service ou du type de service, et du dispositif tel qu il est inscrit dans la loi et ses décrets d application. L esprit de la loi et la souplesse laissée par la règlementation peuvent induire des évolutions fortes. L accompagnement ne doit plus faire l objet, en tout cas de manière généralisée, d une prise en charge au long cours ; s il faut être naturellement vigilant sur les besoins des personnes handicapées, il faut également s interroger sur l apprentissage de l autonomie : son objet, ses limites, son terme, question qui sous-tend l intensité des interventions du service.
L objet de cette étude est donc d interroger les missions finales de ces structures à partir des questionnements suivants : Les accompagnements doivent-ils être limités dans le temps? Les interventions de ces structures doivent-elles s adapter aux besoins, par nature fluctuants, de la personne? La gestion des places en file active est-elle possible? Quels conventionnements doivent être passés pour assurer une continuité de la prise en charge? Quels sont les types de personnels requis pour passer d une logique «service de suite» à une logique «accompagnateur du projet de vie»? Les SAVS proposent-ils des accompagnements adéquats pour les travailleurs vieillissants ou les retraités? Et pour les jeunes travailleurs d ESAT? Vaut-il mieux privilégier la spécialisation des services ou une couverture de l ensemble du territoire s appuyant sur la polyvalence des structures? Quelles sont les conditions éventuelles de cette polyvalence? Comment les besoins peuvent-ils dès lors être satisfaits?
Les objectifs de la mission 1. Disposer d une connaissance du positionnement, de l activité, de l organisation et du fonctionnement de chacun des SAVS et SAMSAH 2. Mettre en exergue la valeur ajoutée de ces services dans l accompagnement de la personne en situation de handicap (notamment en comparaison des prestations proposées par les services à la personne) 3. Etudier les écarts entre les textes régissant ces services et les pratiques dans le département (ainsi qu entre les objectifs avancés par ces services et leurs pratiques) 4. Identifier l origine de ces écarts 5. Identifier des marges de manœuvre 6. Arrêter une définition commune du rôle et des missions de ces services 7. Etudier les possibilités de complémentarité entre les services spécialisés et les structures médico-sociales locales (dont les services d aide à la personne) 8. Proposer un scénario d évolution, qui intègre les conséquences du nouveau positionnement des SAVS/SAMSAH sur l organisation générale du dispositif 9. Accompagner le département dans une nouvelle rédaction du cahier des charges de ces services
o Calendrier de l étude Septembre 2010 Octobre 2010 Décembre 2010 Janvier 2011 Phase 0 : initialisation Phase 1 : Travail terrain Phase 2 : Analyse de l existant Phase 3 : Scénarii - Réunion de lancement -Réalisation des entretiensterrain -Etude des structures, de leur activité et de leur fonctionnement - Envoi des questionnaires (à destination des structures, des bénéficiaires et des équipes) - Retour des questionnaires - Réalisation de la matrice de positionnement - Restitution au Conseil Général - Restitution aux services - Groupes de travail - Rédaction du rapport de recommandations - Refonte du cahier des charges Synthèse provisoire L ensemble des investigations : enquêtes, interviews, entretiens permettent dans un premier temps de dégager des généralités sur les profils des usagers des services, d avancer au regard de leur activité et de leur organisation une typologie des services, et enfin, d identifier les principales questions soulevées qui pourraient constituer autant d éléments auxquels un cahier des charges pourrait répondre. Quelques généralités Plusieurs enquêtes ont été menées auprès des services qui ont permis d identifier quelques généralités sur le profil des bénéficiaires. Sur les 1300 profils renseignés, il en ressort : 1- Répartition des usagers Les usagers se situent essentiellement à proximité des services. Lorsqu il n existe que peu ou pas de services, on ne peut identifier qu un nombre très faible d usagers. A cet égard, il apparaît que l offre identifiée dans la moitié Ouest du département, est insuffisante au regard des besoins. 2- Âge et déficiences principales des usagers Un tiers des bénéficiaires est âgé de plus de 50 ans. Par ailleurs, la déficience principale la plus fréquente parmi les 1 300 profils renseignés est la déficience psychique, suivie de la déficience intellectuelle.
La typologie des services intervenant dans le département Cette typologie a été construite à partir de l exploitation des différents questionnaires et des entretiens avec les directions et les équipes. Elle vise à présenter quelques grands idéaux-types, chacun représentant 4 à 6 services. Ce travail permet d avoir une représentation des différentes évolutions des structures sans trop écrêter leur hétérogénéité et leur richesse. Par ailleurs, il va sans dire que la terminologie utilisée pour leur identification, si elle est parfois symbolique, reste avant tout pratique. 1 - Les «tuteurs» Sont très fréquemment rattachés à des ESAT Accompagnent très régulièrement les personnes depuis plus de 3 ans Proposent souvent des interventions qui se traduisent la plupart du temps par faire «à la place de» Les partenariats sont relativement nombreux mais peu structurés (ils participent peu à des réunions organisées par des intervenants extérieurs, peu de leurs conventions sont appliquées ) Ont une très faible diversité de professionnels en interne ce qui aura souvent tendance à limiter celle des actes ils peuvent bénéficier des moyens du Foyer ou de l ESAT. 2 - Les «milieux du gué» La plupart des accompagnements réalisés par ces services est antérieure à 3 ans. Ils ont toutefois enclenché une dynamique leur permettant à terme de se rapprocher des attentes du Conseil général. Ils proposent pour la plupart une diversité importante d interventions largement tournées vers les processus d autonomisation, de coordination et d évaluation (on fait à la limite «avec», mais rarement «à la place de»). Un travail a été engagé sur la diversité des personnels et des qualifications, notamment par le biais de la formation Les partenariats sont divers et souvent étroits, afin de s appuyer sur d autres institutions pour des interventions qui ne relèveraient pas de leurs compétences
3 - Les «affranchis» Ces services ont travaillé sur la nature de leurs interventions et sur la diversité des personnels mais n ont pas encore mis en place certains éléments contenus dans le décret ou dans le cahier des charges Les interventions visent essentiellement le processus d autonomisation et de coordination Un travail important a été engagé tant sur la diversité des compétences en interne que sur les partenariats à nouer pour recourir à des qualifications complémentaires au service 4 - Les «légalistes» Ces services ont souhaité s inspirer très fortement du cahier des charges départemental ou du décret mais ne sont pas encore parvenus à proposer une diversité des interventions (les actes essentiels de l existence représentent une part plus importante que le processus d autonomisation). Notamment, c est sur la diversité des personnels et des compétences en interne qu un travail demeure à effectuer. On notera toutefois un fort dynamisme des partenariats pour, précisément, assurer la cohérence de la prise en charge dans une optique de complémentarité des actes. 5 - Les «orthodoxes» En raison de leur création récente, ils ont pu intégrer les exigences du décret et du Conseil Général et proposent un accompagnement conforme à ce que doit fournir un SAVS ou un SAMSAH. Par ailleurs ils proposent une forte diversité des interventions largement axées vers la coordination du projet de vie. Cette diversité s appuie naturellement sur celle des professionnels en interne et n empêche pas au contraire le recours à des partenaires extérieurs pour intervenir en complémentarité du service. 6- Les «expérimentaux» Ces services ont des modalités de fonctionnement éloignées d un SAVS. Ils fonctionnent soit comme un foyer, soit comme un SSIAD Les interventions sont surtout axées sur les actes essentiels de l existence. Très peu de coordination est réalisée. Les partenariats sont peu nombreux, de même que la diversité des compétences en interne.
Les principales problématiques identifiées auxquelles un cahier des charges pourrait répondre : La continuité du service (week-end, vacances ) est-elle une condition sine qua non à une prise en charge de qualité? Qu en est-il de l accompagnement vers l autonomie? Quelle est la nature de la notion d urgence, et qu elle doit être sa prise en charge par les services? Le concept de file active et prise en charge séquentielle : l avenir de tout ou partie des services? La question de la limite des interventions : La prise en charge peut-elle avoir une fin? les services doivent-ils accompagner les plus de 60 ans et les retraités d ESAT? Faut-il favoriser la spécialisation d un service? Dans quelles situations les services doivent-ils passer le relais? Comment organiser les complémentarités d interventions? Quel type de communication pour une meilleure information sur l existence et le fonctionnement des services? Peut-on et sur quelles bases, favoriser l accompagnement au changement et le management au sein des équipes? Comment mieux structurer les liens entre la MDPH et les services?