BULLETIN D'INSCRIPTION C.A. MONTREUIL 93 - SAISON (A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES ET COCHER LES CASES)

CREATION 1ère licence au CAM93 NOM RENOUVELLEMENT Déjà licencié au CAM93 NUMERO DE LICENCE FFA (si déjà licencié auparavant) BULLETIN D'INSCRIPTION C.A. MONTREUIL 93 - SAISON 2015 2016 (A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES ET COCHER LES CASES) COMPETITION LOISIR MEMBRE PRENOM Né(e) le / / A Département Nationalité Sexe Masculin Féminin (L'athlète de nationalité étrangère ayant réalisé une performance de niveau équivalent ou supérieur à International B dans les 12 derniers mois doit obligatoirement le signaler, afin que la FFA puisse formuler une demande d'autorisation auprès de la fédération du pays d'origine) Adresse Code Postal Téléphone portable Email (obligatoire) SITE DELBERT Rue Lenain de Tillemont - 93100 Montreuil Ville Téléphone Domicile Profession ou étude SITE PANTIN Porte de pantin - 75019 Paris AUTRE SITE NOM DE L'ENTRAINEUR Taille de maillot 8-10 ans 10-12 ans S M L XL 2XL 3XL CERTIFICAT MEDICAL : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du sport) Pour les licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte (à partir de la catégorie Eveil Athlétique) et Athlé Running, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la licence. Pour les licences Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme datant de moins de six mois à la date de prise de la licence. PRELEVEMENT SANGUIN POUR LES ATHLETES MINEURS Conformément à l'article R.232-45 du Code du Sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je soussigné,........, en ma qualité de.. (père, mère, représentant légal) de l'enfant......... autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement sang. ASSURANCES (Articles L321-1, L321-4, L321-5, L321-6 du Code du Sport) La Fédération Française d'athlétisme propose, par l'intermédiaire de GENERALI, assureur : Aux licenciés : une assurance Individuelle Accident de basse et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l'athlétisme, au prix de : 0,82 TTC (inclus dans le coût de la cotisation). J'accepte l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée. ou Je refuse l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnait avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de l'athlétisme pouvant porter atteinte à mon intégrité physique. Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaires (consultables entre autres sur le site www.athle.fr rubrique Assurances) Le soussigné s'engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d'athlétisme et ceux de la Fédération Internationale d'athlétisme. Droit à l'image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion de ses activités du club, à l'exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l'absence de réponse vaut acceptation) Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) : Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par le club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur SI-FFA et pourront être publiées sur le site internet de la FFA (fiche athlète). Le soussigné est informé de son droit d'accès, de communication et de rectification, en cas d'inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s'opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs légitimes. A cet effet, il suffit d'adresser un courrier électronique à l'adresse suivante : cil@athle.fr Par ailleurs, ces données peuvent être cédées à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l'absence de réponse vaut acceptation) POUR LES MINEURS - AUTORISATION PARENTALE - DECHARGE ACCIDENT Nom et prénom du père ou de la mère ou du tuteur légal Je soussigné(e), Nom Adresse Profession Email (obligatoire) Prénom Téléphone portable Page 1 autorise mon (l')enfant, Nom Prénom A pratiquer l'athlétisme au sein du Club Athlétique de Montreuil pour la saison (01/09/2015 au 31/08/2016) Et en particulier à participer à tous les entrainements et/ou compétitions, ainsi qu'aux déplacements nécessaires à cette pratique. J'atteste également que j'ai pris connaissance des conditions de transports de mon enfant, et autorise donc qu'il soit transporté dans des véhicules de particuliers ou de location, conduits : soit par des parents, soit par des membres du Club. J'autorise également le C.A. Montreuil 93 à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident. Signature du licencié : (des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur) Fait à le

(FOURNIR LES PAGES 1 + 4 ou 5 ou 6 ou 7 à 9) LES PAGES DE 10 à 19 SONT FACUTATIVES Page 2 TARIF DES LICENCES AU C.A. MONTREUIL 93 CATEGORIE LICENCE COMPETITION ANNEE DE NAISSANCE Certificat médical correspondant TARIF Eveil Athlétique 2007-2008 Voir page 6 125 Poussin 2005-2006 Voir page 6 125 Benjamin 2003-2004 Voir page 5 125 Minime 2001-2002 Voir page 5 125 Cadet 1999-2000 Voir page 4 135 Junior 1997-1998 Voir page 4 150 Espoir 1994-1996 Voir page 4 170 Senior 1977-1993 Voir page 4 190 Vétéran 1976 et avant Voir page 4 190 Membre - Encadrant 90 LICENCE LOISIRS NOMBRE D'ACTIVITES TARIF 1 activité Voir page 4 ou 7 à 9 200 2 activités Voir page 4 ou 7 à 9 300 CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Traitement sur ordinateur Traitement sur internet TYPE DE LICENCE Club Section sportive Loisir COTISATION Oui Non ½ Montant : Manque : TYPE DE REGLEMENT Chèque n Banque :. Date :.. Espèce Pass'Sport-Loisirs CAF93 Ticket Loisirs CAF 75 Chèques vacances ANCV Coupons Sport ANCV

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