GUIDE DES ANTIBIOTIQUES Mise à jour Septembre 2011 Chers confrères, Ce livret a été élaboré dans l intention de guider le clinicien dans sa décision de prescrire ou non un antibiotique. Si la forme du livret de l édition 2003 a été conservée, de nombreuses modifications et actualisations ont été réalisées pour tenir compte des dernières conférences de consensus. Vous y trouverez des recommandations de choix d antibiothérapie référencées, fruit d une réflexion collégiale, ainsi que des données microbiologiques et pharmacologiques intéressant étroitement notre pratique quotidienne. profit. Nous vous souhaitons bonne lecture, en espérant que vous en tirerez le meilleur Pour les membres de la Commission des Antibiotiques Dr Julien CROUZET Références OUVRAGES DE REFERENCE: PILLY. CMIT Eds.Vivactis, 22ème Edition 2010. POPI. CMIT Eds. Vivactis, 10ème Edition 2009. Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgences et en chirurgie. Arnette 2000. CONFERENCES DE CONSENSUS, D EXPERTS ET RECOMMANDATIONS. AFSSAPS/SPILF. Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable. RPC 2011. AFSSAPS. Réévaluation des pénicillines groupe M administrées par voies orale et injectable: OXACILLINE, CLOXACILLINE. mai 2011 AFSSAPS/SPILF. Mise au point : antibiothérapie des infections respiratoires basses 2010. SFAR. Recommandations d antibioprophylaxie chirurgicale. Révision 2010. HCSP. SARM communautaire: prise en charge et prévention 2009. ESC. Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis: 2009. SPILF. Méningites bactériennes. Consensus 2008. AFSSAPS. Urétrites et cervicites. 2008. AFSSAPS. Infections urinaires communautaires. RPC 2008. SPILF. Infections osseuses sur matériel. 2008. HAS. Stratégie d antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. 2008. SPILF. Spondylodiscites. RPC 2007. DGS. Prophylaxie méningocoque. Cicrculaire 2006. SPILF. Infections des voies respiratoires basses. Consensus 2006. SPILF. Pied diabétique. RPC 2006. ADARPEF/GFRUP/SAMU /SFAR/SFMU/SPILF/SRLF. Groupe Transversal Sepsis«Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant» - 2006 AFSSAPS. Antibiothérapie dans les infections respiratoires. RPC 2005. SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences. Consensus 2005. CHRU Lille. Infections à Aspergillus sp. chez le patient immunodéprimé. 2005. SPILF, SRLF et SFAR. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de l'adulte. Consensus 2004. SFAR, SPILF, SRLF, SMU. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. 2004. AFSSAPS. Antibiothérapie locale. 2004. SPILF et AFU. Infections urinaires nosocomiales. Consensus 2002. SPILF. Comment améliorer la qualité de l'antibiothérapie dans les établissements de soins. Consensus 2002. AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie. 2001. SFAR. Prise en charge des péritonites communautaires. Consensus 2000. SPILF et SFD. Erysipèle et fasciite nécrosante. Consensus 2000. SFAR. Associations d'antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie.1999. BEH Juillet 1992, N spécial 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Décret du 15/05/06 relatif aux sous commissions de la commission médicale et à la lutte contre les infections nosocomiales (Art. R 6144-30- 5).
1. ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES AU CH DE BAGNOLS - POSOLOGIES - FORMES ADULTES BETALACTAMINES PENICILLINE G PENICILLINE G forme, dosage voie posologies habituelles PENICILLINES GROUPE G 1 MUI flacon poudre perf continue 50 000 à 100 000 UI/kg/j 5 MUI flacon poudre IVL IM toutes soit les 6 à 8h 3 à 6 MUI/kg/j EXTENCILLINE 1,2 MUI flacon poudre + solvant IM 2,4 MUI tous les 15 jours EXTENCILLINE 2,4 MUI flacon poudre + solvant IM PENICILLINES GROUPE V ORACILLINE pénicilline V 1 MUI cp sécable orale 2 à 4 M.UI/j en 2 prises PENICILLINES GROUPE M ORBENINE cloxacilline 500 mg gélule orale 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises avant repas (jusqu à 4g) ORBENINE cloxacilline 1g flacon poudre perf 8 à 12 g / j en 4 à 6 perfusions PENICILLINES GROUPE A CLAMOXYL amoxicilline 1g cp dispersible orale 3 g /j en 3 prises CLAMOXYL IV amoxicilline 1g flacon poudre IV ou perf 2 à 12 g/j en 3 ou 4 administrations Amoxicilline IM CLAMOXYL 1g flacon poudre + solvant IM 1 g x 2 Co-amoxiclav AUGMENTIN 500 mg + 62,5 mg cp orale 1 g x 3 au début des repas Co-amoxiclav AUGMENTIN 1000 mg + 125 mg sachet orale 1 g x 3 au début des repas Co-amoxiclav adulte 1g + 200 mg flacon poudre IVL ou perf 1 g x 3 fois/jour AUGMENTIN ADULTE Co-amoxiclav adulte AUGMENTIN ADULTE 2g + 200 mg flacon poudre perf 1g x 3 fois/jour CARBOXYPENICILLINES TICARPEN ticarcilline 5g flacon poudre Perf, IV IM 250 mg/kg/j en 3 à 6/j 1 à 2 g x 3/j CLAVENTIN co-ticarciclav 5 g + 200 mg flacon poudre IVL ou perf 200 mg/kg/j en 3 à 4/j Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE Cefazoline UREIDOPENICILLINES 4g + 500 mg flacon poudre perf 200 mg/kg/j en 3 à 4/j CEFALOSPORINES DE 1 ière GENERATION réservée à l antibioprophylaxie CEPHALOSPORINES DE 2 ième GENERATION ZINNAT céfuroxime axétil 250 mg cp orale 250 mg x 2 après les repas CEPHALOSPORINES DE 3 ième GENERATION Cefotaxime CLAFORAN 1g flacon poudre IVL ou perf. IM 100 mg/kg/j en 3 à 4/j, doubler si méningite Ceftriaxone ROCEPHINE 1g flacon poudre IVL ou perf SC IM 1 g/j en une fois (2 g/j si endocardite ou méningite) Ceftriaxone ROCEPHINE 2 g flacon poudre perf 2 g / j en 1 fois Ceftriaxone ROCEPHINE 1 g flacon poudre + solvant (lidocaïne) IM SC 1 g / j en 1 fois Ceftazidime FORTUM 1g flacon poudre IVL ou perf IM Dose de charge: 30 mg/kg puis 100 mg/kg/j IVSE Ou discontinue: 1 g x 3/j OROKEN cefixime 200 mg cp orale 200 mg x 2 CARBAPENEMES Imipénème/cilastatine TIENAM 500 mg flacon poudre perf 30 mg/kg/j en 3 à 4 injections 2
AMINOSIDES forme, dosage voie posologies habituelles Gentamicine GENTALLINE 80 mg-2 ml solution en ampoule perf 5 mg/kg/j en 1 injection* Gentamicine GENTALLINE 160 mg-2 ml solution en ampoule perf 5 mg/kg/j en 1 injection* Amikacine AMIKLIN 250 mg flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine AMIKLIN 500 mg flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine AMIKLIN 1 g flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** * et jusqu à 8 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) ** et jusqu à 30 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) MACROLIDES forme, dosage voie posologies habituelles ERYTHROCINE érythromycine ethylsuccinate 500 mg sachet orale 1 g x 2 à 3/j avant les repas ERYTHROCINE IV Erythromycine lactobionate 1g flacon poudre perf 2 à 4 g/j en perf continue ou en 4 perf d 1 h ROVAMYCINE spiramycine 3MUI cp orale 3 MUI x 2ou 3 ROVAMYCINE IV spiramycine 1,5MUI flacon poudre perf 4,5 MUI/j en 3 perf d 1 h Clarithromycine ZECLAR 500 mg cp sécable orale 500 mg à 2 g par j en 2 prises selon indication ZITHROMAX azithromycine 250 mg cp orale 250 mg à 2 g / j (selon indication) en 1 prise PYOSTACINE pristinamycine 500 mg cp sécable orale 1 g x 3 / j aux repas DALACINE clindamycine 300 mg gélule orale 600 mg x 3 à 4/j aux repas DALACINE clindamycine 600 mg-4 ml solution ampoule Perf IM 600 mg x 3 à 4/j TETRACYCLINES forme, dosage voie posologies habituelles Doxycycline 100 mg cp sécable orale 200 mg en 1 prise QUINOLONES forme, dosage voie posologies habituelles NOROXINE norfloxacine 400 mg cp orale 400 mg x 2 Ofloxacine OFLOCET 200mg cp sécable orale 200 mg x 2 Ofloxacine OFLOCET 200 mg-40 ml poche perf 200 mg x 2 Ciprofloxacine CIFLOX 500 mg cp sécable orale 500 à 750 mg x 2/j Ciprofloxacine CIFLOX 200 mg-100 ml poche perf Ciprofloxacine CIFLOX 400 mg-200 ml poche perf 400 mg x 2 à 3 /j TAVANIC lévofloxacine 500 mg cp sécable orale 500 mg X 1 à 2/j TAVANIC lévofloxacine 500 mg- 100 ml solution prêt à l emploi en flacon perf 500 mg X 1 à 2 /j GLYCOPEPTIDES (attention dosage pharmacologique) forme, dosage voie posologies habituelles VANCOCINE vancomycine 500 mg flacon poudre perf Dose de charge de 15 mg/kg sur 1h puis, 40mg/kg/j en perfusion continue (PSE) TARGOCID teicoplanine 200 mg flacon poudre perf, IVL IM SC 6 à 12 mg/kg/12h pendant 3j puis 6 à 12 mg/kg/j selon dosages résiduels 3
ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOQUES forme, dosage voie posologies habituelles FUCIDINE acide fusidique 250 mg cp orale 500 mg x 3 /j aux repas FUCIDINE acide fusidique 500 mg flacon poudre + solvant perf 500 mg x 3/J RIFADINE rifampicine 300 mg gélule orale BK :10 mg/kg/j en 1 prise à jeun Staph : 30 mg/kg/j en 2 prises RIFADINE rifampicine 600 mg flacon poudre + solvant perf idem voie orale FOSFOCINE fosfomycine 4g flacon poudre perf 4 g x 3 ANTITUBERCULEUX forme, dosage voie posologies habituelles RIMIFON isoniazide 50 mg cp orale RIMIFON isoniazide 150 mg cp orale 5 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIMIFON isoniazide 500 mg- 5ml solution ampoule perf (IM) 5 mg/ kg/j en 1 perf de 1 h PIRILENE pyrazinamide 500 mg cp sécable orale 30 mg/kg/j en 1 prise MYAMBUTOL éthambutol 400 mg cp sécable orale 20 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIFINAH rifampicine isoniazide 300 mg + 150 mg cp orale > 50 kg :2 cp / j en 1 prise à jeun RIFATER rifampicine isoniazide pyrazinamide 120 mg / 50 mg / 300 mg cp orale 1 cp/10 kg/j en 1 prise à jeun DIVERS forme, dosage voie posologies habituelles Métronidazole FLAGYL 250 mg cp orale 500 mg x 3/j aux repas Métronidazole FLAGYL 500 mg- 100 ml solution poche perf 500 mg x 3 / j BACTRIM FORTE cotrimoxazole 800 mg + 160 mg cp sécable orale 1 cp x 2 à 3/j BACTRIM cotrimoxazole 400 mg + 80 mg 5 ml solution ampoule perf 4 à 6 ampoules par j en 2 à 3 administrations COLIMYCINE colistine 1MUI flacon poudre IM ou perf 50 000 UI/kg/j en 2 à 3 fois FURADANTINE nitrofurantoïne 50 mg gélule orale 100 mg x 3 /j en fin de repas PIPRAM FORT acide pipémidique 400 mg cp orale 400 mg x 2/j 4
2. ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES AU CH DE BAGNOLS POSOLOGIES - FORMES PEDIATRIQUES BETALACTAMINES PENICILLINE G PENICILLINE G E.=enfant N.= nourrisson (1 mois à 2 ans) Nné= nouveau né (jusqu à 1 mois) forme, dosage voie posologies habituelles PENICILLINES GROUPE G 1 MUI flacon poudre perf continue 5 MUI flacon poudre IVL IM toutes les 6 à 8h E. : 50 000 à 100 000 UI/kg/j jusqu à 250 000 Nné. : 75 000 à 200 000UI/kg/j jusqu à 750 000 EXTENCILLINE 1,2 MUI IM E.>25kg: 1,2 MUI E.<25kg : 0,6 MUI PENICILLINES GROUPE M ORBENINE cloxacilline 1 g flacon poudre Perf E. et N. : 100 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections PENICILLINES GROUPE A CLAMOXYL amoxicilline Poudre p. sirop en flacon 250 mg-5 ml orale CLAMOXYL amoxicilline 0.500g flacon poudre IVL perf continue ou Amoxicilline CLAMOXYL IM Co-amoxiclav nourrissons AUGMENTIN AUGMENTIN Co-amoxiclav Co-amoxiclav adulte AUGMENTIN N. et E. 1g flacon poudre + solvant (alcool benzylique) si moins de 3 ans : remplacer le solvant par de l eau PPI 100 mg+12,5 mg par ml poudre p.susp.buv. en flacon 500 mg+62,5mg poudre p. susp. buv.en sachet toutes les 6 à 8h IM E.:25 à 50 mg/kg/j N.:35 à 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises E.et N.: 100 à 200 mg/kg/j E. et N.: 50 mg/kg/j en 2 fois orale N.<30mois :80mg/kg/j soit une dose/kg en 3 prises par j au début des repas orale E.>30mois :80mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3g/j) au début des repas 500 mg+50 mg flacon poudre IVL ou perf E.>3 mois (5 à 40 kg) : 50 mg/kg en 4 fois/j N.<3mois (2,.5 à 5kg) : 50 mg/kg en3 fois/j Préma <2,5 kg : 50 mg/kg en 2 fois/j CEPHALOSPORINES DE 3 ième GENERATION Cefotaxime CLAFORAN 500 mg flacon poudre IVL ou perf. IM 100 à 150 mg/kg/j en 3 injections Ceftriaxone ROCEPHINE 500 mg flacon poudre IVL ou perf IM E. et N.: 50 mg/kg/j en 1 fois SC Ceftriaxone ROCEPHINE IM 1g flacon poudre + solvant (lidocaïne) 3.5ml IM E. et N.: 50 mg/kg/j en 1 administration Ceftazidime FORTUM 1g flacon poudre IVL ou perf IM En 3 injections : N. et E. :50 à 100 mg/kg/j NNE : 50 à 100 mg/kg/j ORELOX cefixime 40 mg-5 ml poudre pour susp. buvable en flacon orale E. et N. : 1 dose graduation 2 x /j soit 8 mg/kg/j en 2/j au cours des repas CARBAPENEMES Imipénème/cilastatine TIENAM 500 mg flacon poudre perf E.>40 kg : cf poso. adulte E.<40 kg et N. >3 mois : 60 mg/kg/j en 4 perfusions 5
AMINOSIDES forme, dosage voie posologies habituelles Gentamicine GENTALLINE 80 mg-2 ml solution en ampoule perf E. et N.: 5 mg/kg/j en 1 injection* Amikacine AMIKLIN 250 mg flacon poudre perf E. et N.: 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine pédiatrique AMIKLIN 50 mg-1 ml solution en ampoule perf E. et N.: 15 mg/kg/j en 1 injection** * et jusqu à 8 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) ** et jusqu à 30 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) MACROLIDES et apparentés ERYTHROCINE IV Erythromycine lactobionate JOSACINE josamycine forme, dosage voie posologies habituelles 1g flacon poudre perf E.et N. : perf continue ou 1h: 50 mg/kg/j en 2 à 4/j 250 mg- 5 ml poudre pour sirop en flacon orale E. et N. :1 dose-poids x 2 (sans dépasser 2g/j) avant les repas = 50 mg/kg/j en 2/j PYOSTACINE pristinamycine 500 mg cp sécable orale E : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises aux repas TETRACYCLINES forme, dosage voie posologies habituelles Doxycycline 100 mg cp sécable orale E.> 8 ans : en 1 prise/j : > 40 kg :100 mg / j < 40 kg : 50 mg / j Soit 4 mg/kg/j GLYCOPEPTIDES forme, dosage voie posologies habituelles Vancomycine VANCOCINE 500 mg flacon poudre perf E. : 40 mg/kg/j en 4 perf ou continu TARGOCID teicoplanine 200 mg flacon poudre perf, IVL E. et N.(excepté le Nné) : 10 mg/kg toutes les 12 h pour les 3 premières injections puis 10 mg/kg toutes les 24 h 6
ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOQUES FUCIDINE NOURRISSON (doit être commandé chez le grossiste) FUCIDINE ENFANT (doit être commandé chez le grossiste) forme, dosage voie posologies habituelles 100 mg-2 ml (cuillère à mesure) orale N. : 40 mg/kg/j en 2 à 3 suspension buvable prises aux repas 250 mg-5 ml( cuillère à mesure) suspension buvable orale E. : 40 mg/kg/j en 2 à 3 prises FUCIDINE acide fusidique 500 mg flacon poudre + solvant perf E.et N.: 40 mg/kg/j en 3 perf RIFADINE rifampicine 100 mg/ cuillère à mesure, suspension orale Traitement tuberculose: E.> 7ans : 10 à 15 mg/kg/j en 1/j E. de 1 mois à 7 ans : 10 à 15 mg/kg/j en 1/j Nné < 1 mois : 10 mg/kg/j infections Gram + ou - : N. et E. : 20 mg/kg/j en 2 prises en dehors des repas Nné : 20 mg/kg/j en 2 prises en dehors des repas RIFADINE rifampicine 600 mg flacon poudre + solvant perf E. N. Nné tuberculose : 10 mg/kg/j en 1 perfusion infection Gram + et- : en 2 perfusions : Nné : 20 mg/kg/j N. et E. : 20 mg/kg/j FOSFOCINE fosfomycine 4 g flacon poudre perf E.: 200 mg/kg/j en 3 perfusions ANTITUBERCULEUX forme, dosage voie posologies habituelles RIMIFON isoniazide 50 mg cp orale E. :5 à 10 mg/kg/j (sans RIMIFON isoniazide 150 mg cp orale dépasser 300 mg/j) en 1 prise à jeun RIMIFON isoniazide 500 mg- 5ml solution ampoule perf (IM) E. :5 à 10 mg/ kg/j en 1 prise PIRILENE pyrazinamide 500 mg cp sécable orale E. :20 mg/kg/j en 1 prise MYAMBUTOL éthambutol 400 mg cp sécable orale E. : 25 à 30 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIFATER rifampicine isoniazide pyrazinamide 120 mg+/ 50 mg + 300 mg cp orale E.:1 cp/10 kg/j en 1 prise à jeun 7
DIVERS forme, dosage voie posologies habituelles Métronidazole FLAGYL (doit être commandé chez le grossiste) 125 mg-c à café suspension buvable orale E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises aux repas Métronidazole FLAGYL 250 mg cp orale E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises aux repas Métronidazole FLAGYL 500 mg- 100 ml solution poche perf E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 perfusions BACTRIM SUSPENSION cotrimoxazole BACTRIM cotrimoxazole 200 mg + 40 mg -mesure suspension flacon 400 mg + 80 mg 5 ml solution ampoule orale E. et N. : 1 mes./5kg/j en 2 prises perf E. : SMZ: 30 mg/kg/j TMP: 6 mg/kg/j en 2/j Antibiotiques majeurs ou antibiotiques de réserve : = Antibiotiques à plus fort pouvoir de sélection de souches résistantes (non seulement dans le foyer initial mais aussi dans les flores commensales) et / ou réservés à des infections spécifiques : AMIKLIN CIFLOX CLAVENTIN FORTUM FOSFOCINE FUCIDINE RIFADINE TARGOCID TAZOCILLINE TIENAM VANCOMYCINE 8
DONNEES ELEMENTAIRES DE BONNE PRATIQUE DE L ANTIBIOTHERAPIE 1. Conduite à tenir en cas de fièvre 10 2. Recherche d un syndrome inflammatoire témoin d un processus infectieux systémique 11 3. Guide des prélèvements microbiologiques 12 4. Critères pour le choix d une antibiothérapie 14 5. Pour chaque germe documenté, choisir de manière générale l antibiothérapie à spectre le plus étroit 14 6. Les associations d antibiotiques sont justifiées pour 14 7. L association d une β-lactamine avec un aminoside 14 8. Molécules dont les qualités pharmacocinétiques sont telles que leur administration orale est aussi efficace que la voie injectable (5 à 9 15 fois plus coûteuse), en dehors des situations de malabsorption 9. Les recommandations en antibiothérapie sont présentées par 15 tableaux et par sites infectieux 10. Le changement d une antibiothérapie initiale est motivé 15 11. Désescalade ou adaptation secondaire de l antibiothérapie 15 12. Limitation de la durée de prescription 15 13. La surveillance des taux plasmatiques résiduels (ou taux plateau ou taux vallée) 15 14. L antibioprophylaxie chirurgicale 16 9
1. Conduite à tenir en cas de fièvre La prescription d une antibiothérapie doit répondre à une situation clinique précise, elle est : soit probabiliste, basée sur la connaissance du ou des germes habituellement rencontrés dans cette situation clinique soit guidée par l identification d un germe et de son antibiogramme En règle générale, il faut chercher à documenter l infection par des prélèvements bactériologiques. C est un préalable à toute décision d antibiothérapie, et une étape incontournable s il s agit d un tableau clinique sévère, d une suspicion d endocardite infectieuse, d une infection sur terrain fragilisé ou immunodéprimé, ou d un sepsis sur matériel étranger. Absence de critères de gravité sans syndrome bactériémique (pas de frissons) Pas d antibiothérapie et démarche diagnostique d une fièvre isolée, récente (< 5 j) ou prolongée (> 21 j) dont l étiologie infectieuse n est qu une des hypothèses, avec les étiologies inflammatoires et néoplasiques en particulier (cf. Guide des prélèvements microbiologiques, chapitre 2.3) Une antibiothérapie prescrite trop rapidement sans présomption étiologique risque de compromettre les possibilités diagnostiques et rendre difficile un isolement microbiologique (ex : endocardite subaiguë décapitée) Absence de critères de gravité et syndrome bactériémique (frissons) - Infection communautaire : Traitement spécifique d une infection urinaire, des voies biliaires, pneumopathie, paludisme, endocardite ou autres infections documentées. Antibiothérapie probabiliste en l absence de point d'appel clinique : o effectuer des prélèvements microbiologiques de manière optimale (au moins 3 hémocultures à quelques heures d'intervalle et aux pics fébriles / frissons; BU +/- ECBU), o évoquer systématiquement une endocardite infectieuse où l'identification du germe s'impose, o choisir une antibiothérapie à spectre raisonnable basée sur la connaissance des germes en fonction du terrain (Staphylocoque chez le diabétique et l'immunodéprimé porteur d'un dispositif intra vasculaire, Streptocoque et Pneumocoque chez le patient bronchitique chronique insuffisant respiratoire, Entérobactérie chez l'éthylique). La connaissance ultérieure du germe en cause permet la simplification de l'antibiothérapie initiale. 10
- Infection nosocomiale : Traitement spécifique d une infection urinaire, sur cathéter, du site opératoire ou autres infections documentées à adapter en fonction de l antibiogramme. Antibiothérapie probabiliste tenant compte de l écologie bactérienne locale, après prélèvements microbiologiques; et des antibiothérapies antérieures récentes (1 mois) qui ont pu sélectionner des germes résistants, Présence de critères de gravité - sepsis sévère = hypotension (Pas<90 mm de Hg ou -40 mm de Hg des chiffres habituels tensionnels), hypoxie, coagulopathie, acidose métabolique, oligurie et altération des fonctions supérieures Ou - choc septique = sepsis sévère associé à une hypotension persistante (> 1 h) malgré un remplissage vasculaire adéquat ou nécessitant l administration de médicaments vasoactifs. Prélèvements bactériologiques (hémocultures, ECBU) et antibiothérapie à large spectre orientée par les facteurs de risque liés au terrain et par le caractère communautaire ou nosocomial de l infection (cf. Guide des prélèvements microbiologiques, chapitre 2.3 ; guide des prélèvements LABM) 2. Recherche d un syndrome inflammatoire témoin d un processus infectieux systémique La vitesse de sédimentation Elle est un mauvais témoin d infection récente et ne doit donc pas faire partie du bilan de 1 ère intention d un syndrome infectieux aigu. Elle s accélère dans les jours suivants le début de la symptomatologie et ne se normalise qu en plusieurs semaines, voire plus en cas d élévation des gamma-globulines. La CRP C est un bon témoin d inflammation aiguë et en particulier d une infection systémique aiguë présumée d origine bactérienne. Elle s élève en moins de 24 heures et sa demi-vie courte (8 heures) en fait un élément de surveillance biologique fiable, en particulier chez un patient âgé ou sous corticoïdes avec une symptomatologie clinique tronquée. Vitesse de sédimentation et CRP ne sont évidemment pas toujours les témoins d un processus infectieux. Par ailleurs, certaines infections chroniques comme une infection osseuse sur matériel étranger ou à germes à culture lente (mycobactéries) ne s associent pas toujours à un syndrome inflammatoire. La Procalcitonine sérique : c est un marqueur moins sensible mais plus spécifique que la CRP pour les infections bactériennes en particulier pour les méningites, endocardites et bactériémies. Elle peut être utile en cas de suspicion de bactériémie chez un patient présentant un syndrome inflammatoire chronique (maladie de Horton par exemple) (ATTENTION, pour l instant c est une analyse transmise à l extérieur avec un délai d exécution d environ 3J) 11
3. Guide des prélèvements microbiologiques En règle générale, il est nécessaire de chercher à documenter l infection, avant toute décision d antibiothérapie, d autant qu il s agit d un tableau clinique sévère, d une suspicion d endocardite infectieuse, d une infection sur terrain fragilisé ou immunodéprimé, ou dans l hypothèse d un sepsis sur matériel étranger. Il est toujours utile de fournir des renseignements cliniques au bactériologiste, en particulier en cas de suspicion d endocardite ou de sepsis sur matériel étranger, où tout isolement microbiologique sera à prendre en compte à priori (identification, antibiogramme) ou lorsqu il y a eu une antibiothérapie antérieure. Hémocultures Pratiquer au moins 2 hémocultures, chacune sur milieux appropriés anaérobie et aérobie, à au moins 1 heure d intervalle, en sachant les répéter aux pics fébriles ou en cas de frissons ou d hypothermie, idéalement avant de débuter l antibiothérapie (Cf. guide hémocultures CCLIN-Sud-Est) Chez la personne âgée ou immunodéprimée (cirrhotique, sous corticothérapie..), un authentique syndrome infectieux ne donne pas toujours de la fièvre (dans l endocardite infectieuse, la fièvre n est pas toujours constante alors que la bactériémie est permanente) : il faut donc savoir effectuer des hémocultures en l absence de fièvre. En cas de fièvre prolongée ou de suspicion d endocardite infectieuse, et en l absence d urgence thérapeutique, prélever jusqu à 6 hémocultures réparties sur 48 heures. En situation d urgence ou en cas de neutropénie profonde, l intervalle entre chaque prélèvement peut être inférieur à ½ heure si les prélèvements sont effectués à des sites différents (pratiquer un prélèvement à chaque bras immédiatement avant l administration d antibiotique par exemple). Si le patient était sous antibiotique, prélever 3 à 6 hémocultures sur 48 heures (fenêtre antibiotique à prolonger de 24 heures en cas d antibiothérapie préalable de longue demi-vie, si la situation clinique le permet). Il est nécessaire d avertir le laboratoire de bactériologie de la situation. Ne pas stocker les flacons à hémocultures au froid, ni avant ni après prélèvement (détruit les souches de méningocoques et certains anaérobies). Les flacons doivent être transportés le plus rapidement possible au LABM pour une mise en culture (délai d acheminement < 30 mn) En cas de suspicion de germe à croissance difficile ou «atypique» (brucella, Nocardia, HACCEK..) le laboratoire doit être alerté pour modifier sur automate le temps de mise en culture des flacons (de 5 J à 21 jours minimum) Prélèvements au site infecté Dans l objectif de cibler l antibiothérapie pour un germe donné, certains prélèvement sont à réaliser le plus tôt possible et à envoyer au LABM sans délai : Liquide céphalorachidien, tubage gastrique chez le nouveau-né 12
Pour d autres prélèvements tels que le liquide d ascite, le liquide pleural, le liquide intra articulaire, les urines, argumenter l urgence de la demande au cas par cas auprès du LABM. Prélèvements d urine La bandelette urinaire réactive : de valeur prédictive négative excellente en cas d infection communautaire (ni leucocyte, ni nitrite), évite les ECBU inutiles. Sa sensibilité est limitée en cas de faible inoculum dont il faut parfois tenir compte (< 10 4 UFC/ml) et en cas de germes dépourvus de nitrate réductase (cocci Gram+, Pyocyanique, Acinetobacter et candida). Elle n est pas utile en cas de sonde à demeure, car présence systématique d une leucocyturie. Un ECBU est nécessaire en cas d infection urinaire récidivante et sans BU préalable sur certains terrains : neutropénie, suspicion d infection urinaire nosocomiale. La réalisation de l ECBU nécessite une asepsie rigoureuse (Dakin) pour limiter les prélèvements polymicrobiens. Prélèvements en cas de suspicion d infection sur cathéter Enlever tout cathéter suspect d infection ou en cas de complications locales et à fortiori en cas d infection bactériémique, le retrait du cathéter s impose, sauf situations particulières (Cf. Infections nosocomiales). S il s agit d une voie centrale, l extrémité du cathéter, doit être envoyée systématiquement au laboratoire. Retirer tout cathéter qui ne sert pas, Retirer systématiquement le cathéter au bout de 96 heures si le capital veineux le permet. Si maintien du cathéter au delà des 96 heures, réaliser une surveillance accrue du point de ponction. Devant tout signe de sepsis clinique chez un patient porteur d un cathéter périphérique ou central, évoquer d emblée l hypothèse d une infection sur cathéter (Cf. Infections nosocomiales). S il s agit d un cathéter central, réaliser des hémocultures sur le cathéter et en périphérie et préciser les sites de prélèvement. Le retrait du cathéter et son envoi au laboratoire pour analyse bactériologique s impose en l absence d argument pour un autre type d infection, sauf situations particulières (Cf. Infections nosocomiales). Ne pas envoyer systématiquement le bout d un cathéter en bactériologie en l absence de signes locaux ou généraux d infection. L antibiothérapie n est le plus souvent qu une partie du traitement de l infection : «PUS+ANTIBIOTIQUE = PUS» Pour nombre d infections, notamment les abcès qu ils soient superficiels ou profonds mais aussi les infections situées dans des cavités (arthrite, péritonite), l action des antibiotiques est restreinte (mauvaise diffusion de l antibiotique dans les tissus, fort inoculum..). Il est nécessaire de réaliser un drainage voir un lavage éventuellement chirurgical non seulement à visée diagnostic mais aussi thérapeutique. 13
4. Critères pour le choix d une antibiothérapie La décision de prescription et le choix d un antibiotique doivent tenir compte de 5 paramètres : Le spectre du produit (= activité antibactérienne) confronté à l antibiogramme du germe si l infection est documentée ou à l identité probable de la bactérie en cause et à sa sensibilité habituelle en cas de traitement probabiliste Ses caractéristiques pharmacocinétiques (notion de concentration efficace de l antibiotique au site infectieux) Son impact écologique (désorganisation de la flore physiologique et sélection de bactéries résistantes) Ses risques d effets secondaires ou toxiques Son coût 5. Pour chaque germe documenté, choisir de manière générale l antibiothérapie à spectre le plus étroit Par exemple : - Pseudomonas uréidopéni-s : choisir CLAVENTIN avant FORTUM ou TIENAM. - Staphylocoque doré méti-s : choisir oxacilline. - Pneumocoque de sensibilité normale à la pénicilline : choisir amoxicilline. - Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP : doubler la posologie d amoxicilline (l AUGMENTIN n apporte rien), avant d envisager une C3G injectable. 6. Les associations d antibiotiques sont justifiées pour des infections mixtes (polymicrobiennes) des situations menaçantes sur le plan vital (gravité de l infection et terrain : âge, comorbidités) des germes multirésistants : staphylocoques oxa-résistants, Pseudomonas aeruginosa, certaines entérobactéries : Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella, Acinetobacter baumanii. des antibiotiques possédant un fort pouvoir de sélection de souches résistantes : acide fucidique, fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine et staphylocoques β-lactamines, imipénème et Pseudomonas aeruginosa Dans les trois derniers cas, le recours à une association est limité à la phase initiale du traitement (3-5 jours), à l exception de l endocardite infectieuse, des infections osseuses et des abcès cérébraux. 7. L association d une β-lactamine avec un aminoside ne doit pas excéder 5 j pour l aminoside sauf exception (endocardite infectieuse / ex). 14
8. Molécules dont les qualités pharmacocinétiques sont telles que leur administration orale est aussi efficace que la voie injectable (5 à 9 fois plus coûteuse), en dehors des situations de malabsorption Cotrimoxazole (BACTRIM), Clindamycine (DALACINE), Fluoroquinolones (OFLOCET, CIFLOX, TAVANIC), Acide fusidique (FUCIDINE), Nitroimidazolés (FLAGYL), Rifampicine (RIFADINE), Tétracyclines, Thiophénicol (CHLORAMPHENICOL), Fluconazole (TRIFLUCAN). 9. Les recommandations en antibiothérapie sont présentées par tableaux et par sites infectieux : L antibiothérapie de 1 ère intention est le traitement de référence, ciblant les germes habituellement rencontrés. Les alternatives sont justifiées en cas d allergie avérée à la pénicilline ou à l ensemble des β-lactamines, ou en cas d échec dans les 72 heures d une 1 ère antibiothérapie, ou en cas de connaissance du ou des germes et de leur antibiogramme motivant une adaptation secondaire. 10. Le changement d une antibiothérapie initiale est motivé - soit par l absence d amélioration clinique évaluée à au moins 48 heures de traitement (dans les 72 h) - soit par la connaissance seconde du ou des germes et de leur antibiogramme 11. Désescalade ou adaptation secondaire de l antibiothérapie La connaissance du ou des germes en cause doit permettre la simplification de l antibiothérapie initiale vers un antibiotique à spectre plus étroit (activité comparable, impact sur la flore commensale plus faible), plus facile à administrer (relais oral), mieux toléré et si possible à moindre coût. 12. Limitation de la durée de prescription Toute antibiothérapie doit être réévaluée à J+3 par l appréciation des signes cliniques et des résultats bactériologiques. La désescalade doit effectuée à ce moment à chaque fois que c est possible. La durée de la majorité des traitements antibiotiques ne dépasse pas 10 jours. Les traitements prolongés concernent des infections sévères (infections osseuses, endocardites, prostatites ) pour lesquelles une documentation bactériologique est impérative 13. La surveillance des taux plasmatiques résiduels (ou taux plateau/pic et taux vallée) Le suivi du traitement peut nécessiter la surveillance des concentrations plasmatiques des antibiotiques à marge thérapeutique étroite et ayant des effets secondaires dépendant de la concentration (glycopeptides et aminoglycosides). Le pic plasmatique (Cmax) évalue l efficacité et la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité. Le dosage plasmatique ne doit pas être systématique. En effet, en cas de traitement inférieur ou égal à 3 jours, aucun dosage n est nécessaire chez les patients pour lesquels aucune modification pharmacocinétique n est attendue. 15
Lorsque la durée de traitement est supérieure à 3 jours, il faut anticiper sur les posologies en cas de néphropathie connue et penser à récupérer les résultats par téléphone ou fax au laboratoire Biomnis de Lyon (4247) de manière à adapter les prescriptions d antibiotiques le plus tôt possible (les résultats écrits ne nous reviennent qu en 5 à 6 jours). 14. L antibioprophylaxie chirurgicale ne s adresse qu à la chirurgie propre et propre contaminée et ne doit pas excéder 48 heures dans tous les cas (la chirurgie contaminée et sale relève d une antibiothérapie curative). 16
SITUATIONS CLINIQUES Infections respiratoires 18 Infections uro-néphrologiques 21 Infections ostéo-articulaires 22 Infections cutanées des tissus mous 24 Infections intra-abdominales 25 Méningites purulentes communautaires 26 Infections ORL 29 Infections gynécologiques 31 Infections nosocomiales d origine bactérienne 32 1. Définition et réalité 32 2. Critères de définition utilisés pour les différents sites 32 2.1 Infection de plaie opératoire 32 2.2 Infection urinaire nosocomiale 33 2.3 Pneumopathie nosocomiale 34 2.4 Bactériémie ou septicémie primaire nosocomiale 35 2.5 Infection sur cathéter 35 2.6 Autres infections nosocomiales 36 Pneumopathies nosocomiales 37 Infections sur cathéter 38 17
INFECTIONS RESPIRATOIRES Types d infection Traitement préférentiel Alternative Pneumopathie du sujet sain ambulatoire, sans signe de gravité Pneumopathie lobaire aiguë Pneumocoque Amoxicilline 1g x 3 / 7 à 10 j En cas d échec à 48h d antibiothérapie efficace envisager une hospitalisation. Absence d amélioration à 48 h : Pristinamycine 500 mg 2 x 3 Ou macrolide ou Fluoroquinolone antipneumococcique (FQAP) orale Lévofloxacine 500mg/j Si présomption de Pneumocoque de sens. diminuée à la pénicilline (PSDP) Pneumopathie interstitielle à Germes atypiques : mycoplasme, chlamydia, Absence d orientation Amoxicilline 2g x 3 / 15 j Macrolides / 14 à 21 j sauf Azithromycine Amoxicilline 1g X 3 pendant 7 à 10j Absence d amélioration à 48 h : Amoxicilline, Pristinamycine ou FQAP orale (Lévofloxacine) Pristinamycine 500mg 2cpx3 Macrolide, Pristinamycine ou FQAP orale (Lévofloxacine) Pneumopathie ambulatoire du sujet âgé ou avec comorbidité ambulatoire Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3 per os Absence d amélioration à 48h FQAP orale (Lévofloxacine) C3G injectable (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) FQAP orale (lévofloxacine) Durée 7-10j NB l utilisation des FQAP est contre indiqué en cas de prise de quinolones par le patient dans les 3 mois précédents l épisode infectieux actuel 18
Pneumopathie du sujet hospitalisé Argument en faveur du pneumocoque Pas d argument pour le pneumocoque Sujet jeune sans comorbidité Sujet âgé ou avec comorbidité Amoxicilline 1gx3 Amoxicilline 1gx3 (PO ou IV) Pristinamycine 1g x 3 Durée 7-10j Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j C3G IV (ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) Durée 7-10j Echec Amoxicilline à 48-72h: ajout macrolide ou remplacement par Pristinamycine Echec à 48h ou allergie : FQAP orale (Lévofloxacine 500mgx2 le premier J puis 1/J) Durée 7-10j Pneumopathie du patient hospitalisé en soins intensifs C3G IV (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) Associé à macrolide IV ou FQAP IV (Lévofloxcacine 500 mg x2/j le premier jour puis 500mg/j) Durée 10-14j En cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime ou Imipénème 1gx3 + Amikacine 15mg/kg/j + Macrolide ou FQAP IV (Lévofloxacine 500 mg x2/j) Pneumopathie sur poumons altérés (post-grippale, BPCO) H. influenzae Pneumocoque Si gravité/éthylisme + BGN, Staphylocoque, anaérobie Co-amoxiclav. 1g x 3 Durée 7-10j FQAP orale (Lévofloxacine) C3G inj + imidazolés Pneumopathie d inhalation BGN + anaérobie Co-amoxiclav 1g x 3 C3G inj + imidazolés Bronchite aiguë de l adulte sain Pas d antibiotique Exacerbation de Bronchite Chronique (EBC) = origine infectieuse suspectée si fièvre + ( dyspnée ou purulence ou volume de l expectoration) Germes : H. influenzae S. pneumoniae B. catarrhalis EBC simple (toux et expectoration chronique sans dyspnée d effort) Pas d antibiotique VEMS Normal EBC obstructive (dyspnée d effort sans hypoxémie de repos) Traitement seulement en cas d expectoration purulente EBC obstructive avec Exacerbations peu fréquentes : Amoxicilline 1g x 3 / 7j Macrolide C3G orale (Cefotiam ou Cefpodoxime) Pristinamycine 1gx3 (5j) 19
insuffisance respiratoire (dyspnée et hypoxémie de repos) VEMS 30% théorique Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3 Durée 7j C3G IV (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) FQAP orale (Lévofloxacine) Abcès pulmonaire ou empyème Co-amoxiclav 2g x 3 + /- fluoroquinolone C3G inj + Imidazolés+ / - fluoroquinolone Légionellose Forme commune Forme sévère Pneumopathies nosocomiales Précoce ( 7j après admission) Tardive (> 7j après admission) Durée 21j Fluoroquinolone: Oflocet 200mgx2 ou Tavanic 500mg/j per os Durée 7-10j Bithérapie associant: Fluoroquinolone ou Macrolide + Rifampicine : 20mg/kg/j en 2 prises /j Durée pouvant être prolongée à 21j Relais per os dès que possible Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j Ceftazidime ou Imipénème 1gx3 + Amikacine 15mg/kg/j +/- Vancomycine (15mg/kg sur 1h puis 30mg/kg/j en continu) si colonisation à Staphylocoque doré connue ou probable (VVC, lésions cutané) ou choc. Macrolide Rovamycine 3M x3/j per os ou Erythromycine 1g x3/j Durée 7-10j 20
INFECTIONS URO-NEPHROLOGIQUES Types d infection Traitement préférentiel Alternative Cystite aiguë chez la femme de < 65 ans, BU pas d ECBU E. coli Autres entérobactéries Cystite aiguë compliquée (terrain à risque : diabète, âge..) Cystite aiguë chez la femme enceinte Traitement monoprise : Ofloxacine 400mg Ciprofloxacine 500mg Ciprofloxacine 250mgx2 ou Ofloxacine 200mg x2 pendant 5j Furadantine /7j traitement court 3j (Norfloxacine 400 mgx2) Furadantine 50mg x2/j /7jours Adapté à ECBU ++ : Amoxicilline Cefixime 200mgx2 Amoxicilline 1gx3 (Cf. infections et grossesse) Infection urinaire basse chez l homme Bactériurie sur SAD Asymptomatique Symptomatique (fièvre, CRP...) Pyélonéphrite aiguë simple E. coli Autres entérobactéries CONSIDERER COMME UNE PROSTATITE Pas d antibiotique Durée 5-7j ECBU ++ Selon bactériologie et antibiogramme (C3G, Fluoroquinolone..) 10-14j Retrait ou changement de la SAD après 48 h d antibio. si possible Ofloxacine 200 x 2 / 10 14j PO si possible ou IV C3G IV + aminoside 3j si sepsis sévère Entérocoque Pyélonéphrite aiguë compliquée (obstacle sur les voies excrétrices, uropathie malformative, abcès, récidive, immunodépression) HOSPITALISATION Pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte Prostatite et orchiépididymite aiguës CLAMOXYL 1 g x 3 / 10 21j, IV initialement C3G IV + aminoside 3J Durée totale : 14 j (relais oral selon ECBU) C3G injectable +/- Nétromicine (1-3j) si sepsis sévère Fluoroquinolone orale ou IV (Ofloxacine 200 mg x2) Durée 28 j Entérocoque : Amoxicilline 2g x 3 IV avec relais oral par Amoxicilline Glycopeptide durée totale 10-14j relais oral selon ECBU Fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine) IV puis orale Durée 14j Relais selon ECBU (fluoroquinolone, Bactrim, Amoxicilline ) relais selon ECBU (amoxicilline, Amoxicilline + acide clavulanique, Cefixime) Durée > 14 jours C3G IV Relais per os selon ECBU: Fluoroquinolone ou BACTRIM Durée 28 j Prostatite avec facteur de gravité : uropathie malformative, immunodépression, abcès, rétention urinaire chronique C3G + aminoside (3-5 j) Relais per os selon ECBU: Fluoroquinolone ou BACTRIM Durée 28 j NB la prise d un antibiotique fluoroquinolone ou Bactrim dans les 6 mois précédents expose au risque de survenue d une infection par un germe résistant à ces antibiotiques. 21
INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES Les infections ostéo-articulaires sont des infections difficiles à prendre en charge et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire entre le médecin, le chirurgien, le pharmacien et le laboratoire de bactériologie. Avant de débuter une antibiothérapie, il est capital de documenter l infection au plan bactériologique par des hémocultures et des prélèvements ostéo-articulaires (ponction, chirurgie..). L antibiothérapie sera débutée sur les données de l antibiogramme sauf circonstances particulières sepsis sévère en particulier Il est nécessaire de s aider du contrôle des taux plasmatiques pour les glycopeptides et les aminosides dans ces situations. Infection à Staphylocoque doré Méticilline sensible Orbenine 200mg/kg en 4 à 6 prises avec gentamicine 4 mg/kg pendant 5 jour IV Relais Per os Ofloxacine (200mg x 2 ou 3) + Rifadine (10mg/kg x 2/j soit 20mg/kg/j) alternatives : Acide fusidique, Clindamycine, Pristinamycine durée : 6 à 12 semaines Toutes ces molécules sont aussi efficaces per os qu IV et ne doivent jamais être utilisées en monothérapie Infection à Staphylocoque doré Méticilline résistant Autres pathogènes Vancomycine 40mg/kg/j en continu (taux plasmatique entre 20 et 30 mg/l à 24h) + gentamicine 4mg/kg/j Durée 5-15jours Relais per os selon antibiogramme bithérapie avec: Rifadine Clindamycine Pristinamycine Acide fusidique Cotrimoxazole Ofloxacine Durée 6-12 semaines au total NB les durées totales des antibiothérapies sont mal codifiées, une durée minimale de 6 semaines semble raisonnable. Entérocoque Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 à 6 prises +/- aminoside (gentamicine 4mg/kg/j pendant 5j) Entretien : Amoxicilline + Rifadine (10mg/kg x2/j soit 20mg/kg/j) Alternative en cas de résistance : C3G IV (Cefotaxime 100-150mg/kg/j en 4 prises ou Ceftriaxone 50-100mg/kg en 1 à 2 prises) Allergie : glycopeptide IV 22
Autres pathogènes Streptocoque Bacille gram négatif (hors Pseudomonas aeruginosa) Pseudomonas aeruginosa Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 à 6 prises C3G IV (Cefotaxime 100-150mg/kg/j en 4 prises ou Ceftriaxone 50-100mg/kg en 1 à 2 prises) + Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mg X 2 ou 3/j IV) Ceftazidime (3-6G/j en continu) + Ciprofloxacine (750mg à 1g x2 / j per ou 200 à 400mg x3/j IV) Ou Amikacine (15mg/kg/j) (durée 5-7j maxi) Ou Fosfomycine (150-200mg/kg/j) Amoxicilline Relais per os selon antibiogramme : Fluoroquinolone Allergie : Fluoroquinolone + Fosfomycine 150-200 mg/kg/j Relais per os selon antibiogramme après 10-15 j de bithérapie active: Ciprofloxacine (750mg à 1g x2 / j) Anaérobies Fractures ouvertes Clindamycine (600mg x3-4) aussi efficace per os qu IV Stade III Amoxicilline + acide clavulanique 2gx3 pendant 5J +/- Gentamicine Alternative selon antibiogramme: Amoxicilline Métronidazole (500mgx3) Pristinamycine (1g x3) Penser à la prévention du tétanos (VAT+/- Ig) 23
INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS Type d infection Traitement préférentiel Alternative Furoncle, anthrax, panaris S. aureus Antiseptique local Excision en cas de collection Antibiothérapie sur terrain fragilisé (immunodéprimé, FDR endocardite) Cloxacilline 1 g x 3/j Pristinamycine 1 g x 3/j Erysipèle Streptocoque (> 90%) Amoxicilline 1g x 3/j ou 100 mg/kg en 3 inj/j Staphylococcie maligne de la face durée 14j (10-21j) Cloxacilline par voie IV 8 à 12g/j en 4 inj/j + Gentamicine (5mg/kg/j) Cellulite de la face ou des membres Pénicilline G (15-20M/j en 4-6 inj/j) + Clindamycine (600x3 ou 4/j) Pristinamycine 1g x 3/j Vancomycine 30 mg/kg en 2 inj/j ou IV PSE + Gentamicine Augmentin 1-2gx3/j +/- Clindamycine (600x3 ou 4/j) Cellulite pelvi-péritonéale Gangrène gazeuse Morsure Morsure de tique Imipénème 0.5 à 1g x3/j + Gentamicine Clostridium perfringens : Pénicilline G (15-20M/j en 4-6 inj/j) + Clindamycine (600x3 ou 4/j) ou Métronidazole (500mgx3/j) Lavage et parage Prévention tétanos et rage Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j Durée 10 jours Pas de Lyme en Languedoc-Roussillon Pas de prophylaxie antibiotique Surveiller surinfection à pyogène, fièvre boutonneuse. Allergie : Glycopeptide (Vancomycine 30mg/kg/j) et Métronidazole (500mgx3/j) C3G + Gentamicine (4mg/kg/j) + Métronidazole Allergie : Clindamycine (1,8 à 2,4g/j) + Amikacine (15 mg/kg/j) Amoxicilline + acide clavulanique (1gx3/j) Clindamycine 600 mg x 3-4/j Imipénème 0.5 à 1g x3/j Doxycycline 200mg 1x/j Tique en place : Ne pas appliquer d éther ou d anesthésique local Retirer la tique (tiretique ou à la pince) 24
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Type d infection Traitement de référence Alternative Appendicite aiguë 1 Péritonite localisée 2 Appendice gangrené 2 Entérobactéries Anaérobies Entérocoque Sigmoïdite diverticulaire Entérobactéries Entérocoque +/- anaérobies C3G IV (Céfotaxime 100mg/kg/j en 3 injections) + Métronidazole 500mg x3/j +/- aminoside (48h) si sévère arrêt ATB en post opératoire à 48h 1 poursuite 8 j 2 C3G IV + Métronidazole +/- aminoside si sévère (48h) En cas d allergie au βlactamines : Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2) + aminoside Selon résultats bactériologiques possibilité de passer à Amoxicilline + acide clavulanique Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2/j) + Métronidazole 500mgx3/j Infection du liquide d ascite Entérobactéries Cholécystite aiguë Entérobactéries Angiocholite Entérobactéries Péritonite communautaire Entérobactéries Anaérobies Entérocoque Durée14-21 j C3G IV (Céfotaxime 1gx3 ou Ceftriaxone 2g/j initial puis 1g/j) Durée 48h après normalisation du liquide soit en moyenne 5-8j C3G IV (Céfotaxime 1gx3 ou Ceftriaxone 2g/j initial puis 1g/j) + Métronidazole 500mg x3/j +/- aminoside 48h si sévère C3G + métronidazole +/- aminoside si sévère C3G + Métronidazole Durée 5-8jours Selon documentation relais possible par Amoxicilline + acide clavulanique Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2) +/- Amoxicilline + acide clavulanique Prophylaxie primaire (<10g/l protides) ou secondaire : Norfloxacine (1cp x2/j) ou Cotrimoxazole Fluoroquinolone + Métronidazole Fluoroquinolone + métronidazole +/- aminoside Fluoroquinolone + Clindamycine ou métronidazole Adaptation aux prélèvements En cas de choc septique (amines) : Imipénème 1gx3/j+ Amikacine (20 mg/kg/j) Péritonite post-opératoire Entérobactéries Imipénème + Amikacine Anaérobies Entérocoque P. aeruginosa Colite à Clostridium difficile Métronidazole 500 mg x 3 Durée 15j Ciprofloxacine (400mg IVx3/j) + Métronidazole (500mg x3/j) + Amikacine 20 mg/kg/j ou Ceftazidime + Métronidazole + Amikacine +/- Vancomycine Adaptation aux prélèvements Vancomycine faire boire la solution injectable : 125-250 mg x 4 /j Durée 15-21j NB : La prise en charge des infections intra-abdominales est le plus souvent médicochirurgicale. Penser au relais oral (fluoroquinolone, Métronidazole) dès que l alimentation est possible. 25
Nouveau-né < 3 mois Nourrisson et enfant < 5 ans MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES A examen direct positif et/ou éléments d orientation étiologique (T1) Streptocoque B (Cocci +) Entérobactéries (Bacille gram négatif) Listeria (Bacille gram négatif) Méningocoque (Cocci -) H. influenzae (Bacille gram négatif) Pneumocoque Méningocoque (Cocci -) Pneumocoque (Cocci+) Amoxicilline* Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions + Gentamicine 3-5mg/kg/j Amoxicilline* + gentamicine Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions C3G** Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 100mg/kg en 2 perfusions +/- Vancomycine Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions A examen direct négatif en l absence d orientation étiologique Céfotaxime 300mg/kg en 4 Ceftriaxone 100mg/kg en 2 + Gentamicine 3-5mg/kg/j Allergie sévère aux βlactamines : Chloramphénicol 1 g x 3 Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 100mg/kg en 2 perfusions Dose maximale journalière pour l enfant : Céfotaxime 12g/j et Ceftriaxone 4g/j Sans FDR Listeria Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Adulte et enfant > 5 ans Listéria (Bacille gram négatif) Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 prises + Gentamicine 4mg/kg/j (Cotrimoxazole si allergie à la pénicilline, 3-4 amp. x 2) FDR Listeria Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions + Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 prises + Gentamicine 4mg/kg/j Un traitement par dexaméthasone (10mg/6h ou 0,15mg/kg/-h chez l enfant) doit être débuté avant l injection de la première d antibiotique. La durée est de 4 jours. Il doit être arrêté si la méningite bactérienne est écartée ou en cas de méningocoque confirmé. Il n est pas recommandé si le patient a déjà reçu des antibiotiques en parentéral ou chez le patient immunodéprimé connu (VIH, chimiothérapie, traitement immunosuppresseur...) 1. S. pneumoniae - éthylisme - ATCD de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de méningite - rhinorrhée, otite, sinusite, pneumopathie - Immunodépression : infection VIH, asplénie, myélome - début brutal - coma, convulsions, signes neurologiques focaux 2. N. meningitidis - saison hivernale - notion d épidémie (adolescents..) - début brutal - purpura, arthralgies, arthrites - absence de signes neurologiques focaux T1 - Eléments d orientation étiologiques 3. Listeria monocytogenes - notion d épidémie (fromages crus...) - âge > 50 ans - grossesse - Immunodépression : corticothérapie, myélome, cirrhose - évolution progressive des manifestations cliniques - signes de rhombencéphalite (atteinte paires crâniennes +/- cervelet) - LCR peu trouble avec formule panachée 4. Haemophilus influenzae - âge < 5 ans - association otite-conjonctivite - absence de vaccination - Porte d entrée pulmonaire ou ORL 26
T2 - Signes de gravité (admission en réanimation) - purpura fulminans (purpura nécrotique extensif) - Glasgow <8 - signes neurologiques focaux - signes de souffrance du tronc cérébral +/- Hypertension intracrânienne - instabilité hémodynamique (TA systolique < 90, défaillance respiratoire ) - crise comitiale Il faut aussi prendre en compte toutes les pathologies sous-jacentes susceptibles de décompenser : DID, Insuffisance. cardiaque ou respiratoire T3-Quand faire un scanner avant la ponction lombaire? 1) Signes focaux sus ou sous tensoriels (score NIHSS) et a fortiori en cas de signes cliniques d engagement (mydriase unilatérale, troubles du rythme respiratoire, hoquet, instabilité tensionnelle) 2) Crise comitiale récente (hémi latérale si enfant <5 ans, partielle ou généralisée si patient > 5 ans) 3) Glasgow 11 T4- Quand débuter les antibiotiques avant la ponction lombaire (mais après 1 hémoculture)? Rappel : l antibiothérapie doit être débutée dans les 3 heures suivant l admission d un patient (idéalement dans l heure qui suit) 1) Purpura fulminans 2) Prise en charge hospitalière non accessible en moins de 90 minutes 3) Contre indication à la ponction lombaire (relative ou absolue) : - Réalisation d un scanner avant la Ponction lombaire (cf. Q4) - Trouble connu de l hémostase, saignement actif ou traitement anticoagulant efficace - Instabilité hémodynamique T5- Quel antibiotique utiliser en cas d allergie au béta-lactamines (œdème de quincke ou réaction anaphylactique seulement)? Germe suspecté antibiothérapie Pneumocoque Vancomycine 40-60mg/kg en continu après dose de charge plus Rifampicine Méningocoque Ciprofloxacine, Lévofloxacine +/- Rifampicine Listeriose Cotrimoxazole E. coli et H. influenzae Lévofloxacine NB : pour la prophylaxie en cas de méningite à méningocoque se rapporter au chapitre spécifique. Site www.chu-besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htm aide au diagnostic différentiel méningite virale/bactérienne sur la PL et la biologie par le calcul d un score de probabilité (Probabilité modélisée de méningite bactérienne 27