DOULEUR EN CANCEROLOGIE 1. DEFINITION Sensation et émotion désagréables, associées à des lésions des tissus, présentes ou potentielles OU présentées en de tels termes. La douleur est donc un phénomène complexe et multifactoriel qui ne se limite pas à ce que l on peut expliquer avec nos seules connaissances physiopathologiques. La douleur ne peut se mesurer scientifiquement. Du point de vue physiopathologique on distingue deux sensibilités : Voie lemniscale : sensibilité fine, Voie extra lemniscale : sensibilité thermo algique. Trois niveaux de contrôle : voie cortico spinale, faisceaux réticulo-spinal, faisceaux spino-thalamique. 2. QUATRE COMPOSANTS TYPES DE LA DOULEUR 2.1. Sensorielle Responsable de la qualité, de la durée, de l intensité et de la localisation de la douleur Exemple : lésions tissulaires : tumeurs, métastases, plaies, escarres Douleurs localisées, constantes, continues. 2.2. Emotionnelle Responsable de la tonalité désagréable de la douleur avec anxiété réactionnelle et dépression éventuelle 2.3. Cognitive Responsable dans divers processus mentaux impliqués dans la perception de la douleur (attention : signification accordée-distraction ). Notion de mémoire de la douleur. 2.4. Comportementale Responsable des manifestations verbales et motrices que l on peut observer Les caractéristiques de la douleur totale sont : - l anxiété : crainte de l hôpital, crainte de souffrir, de mourir - la douleur somatique : cancer, pathologie pré-existante - la colère : tracas administratifs, retard du diagnostic, relation tendue avec l équipe médical, échec thérapeutique - la dépression : perte de position sociale, familiale, fatigue, insomnie, sensation d abandon, schéma corporel modifié Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 1
3. LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS 3.1. Par excès de Nociception Par hyperstimulation des récepteurs sensitifs. Exemple : lésions tissulaires : tumeurs, métastases, plaies, escarres Douleurs localisées, constantes, continues. 3.2. Viscérales Atteinte des viscères thoraciques ou abdominaux Exemple : tumeur, angor, UGD, métastases Plus profondes, projetées (douleur de l épaule, atteinte diaphragmatique) 3.3. Neurogènes ou de afférentation Lésion des voies nerveuses de transmission ou de modulation de la dlr (dysfonctionnement des contrôles inhibiteurs et hyperexcitabilité au niveau des relais synaptiques) Sensations désagréables, paroxystiques, décharges électriques avec troubles de la sensibilité (obligatoire). Allodynies : douleur lors d une stimulation habituellement indolore Hyperalgie : douleur exagérée lors d une stimulation algique Sommation : augmentation de la douleur par la répétition des stimulations Post effet : persistance de la douleur après arrêt de la stimulation Trigger zone : zone gâchette déclenchant la douleur (névralgie du trijumeau) Exemple : membre fantôme, neuropathies : post zostérienne, diabète ou artérite mais aussi iatrogène (chirurgie, radiothérapie, médicaments : chimio, HIV, etc.) En fait, les mécanismes douloureux sont souvent intriques. D où la nécessité d une évaluation rigoureuse des caractéristiques de la douleur et de l association et de l adaptation des différentes thérapeutiques médicamenteuses, physiques ou d autres afin de soulager au mieux le patient. 4. DOULEUR ET CANCER 4.1. Etiologies Tumeur (70 %) Extension locale : inflammation, infection, nécrose, lymphangite, compression des nerfs Métastases : os, céphalées, HIC 4.2. Traitement Chirurgie : névromes (curage, thoracotomie) Chimiothérapie : polynévrite, zona, candidoses Cortisone : ostéonécrose aseptique tête fémorale, douleurs pseudo-rhumatismales Radiothérapie : fibroses nerveuses, scléroses vasculaires, mucite, dysphagie Autres : soins locaux, constipation Le rôle infirmier est important dans l évaluation de la douleur. 5. EVALUATION DE DOULEUR Tout traitement anti douleur doit obligatoirement être précédé Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 2
5.2. Anamnèse d une évaluation des symptômes douloureux. Ecoute et interrogatoire du patient et de son entourage pour préciser : Date et mode d apparition Décours temporel : Depuis son apparition Au cours du nycthémère (ex : toilette, soins ) Les traitements médicamenteux passés et actuels : quoi, quand, comment, effets Les traitements antalgiques non médicamenteux passés et actuels, y compris les médecines parallèles. 5.3. Caractériser la douleur Début Intensité Siège Type Irradiation Phénomène accompagnateurs A partir d observations cliniques, plusieurs questionnaires comprenant une liste d adjectifs ont été élaborés et validés pour évaluer les dimensions sensorielles et affectives des douleurs. Méthode d évaluation de la douleur : L échelle numérique (graduation de 0 à 100) Echelle visuelle analogique (UPSA) Les inté rêts de l échelle visuelle analogique sont : Faire intervenir tous les paramètres (physiques, psychologiques) impliquées dans le phénomène douloureux. Peut se répéter dans le temps (réévaluation) Elimine la subjectivité de l examinateur Evalue également l efficacité des traitements prescrits. 5.4. Cas de patients ne pouvant pas communiquer verbalement A ce jour, aucune échelle n a été validée par ce type de patient. Le comportement : Expression du visage Cris, pleurs Posture Protections des zones douloureuses Immobilité Sommeil Agitation Certains paramètres physiologiques : Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire Sudation palmaire. La plupart des documents utilisés actuellement sont inspirés des outils d évaluation élaborés par l équipe pédiatrique de l institut Gustave Roussy. En gériatrie, on utilise des grilles inspirées du Doloplus 6. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR En fonction du type de douleur présumée En fonction d objectifs progressifs : Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 3
Obtenir un sommeil correct Absence de douleur au repos Absence de douleur à la mobilisation (le plus facile) Pers os chaque fois que cela est possible Par paliers successifs d antalgiques de l OMS Les trois paliers antalgiques de l OMS Palier l : paracétamol, aspirine, AINS Palier 2 : association avec dextropropoxyphène et codéine Palier 3 : morphiniques y compris «morphiniques faibles : Tramadol, Buprénorphine A horaire fixe, jour et nuit : Suivant la durée d action du produit Il n y a pas de place pour la prise ALD dans les douleurs continues. Les antalgiques doivent être administrés à heures fixes, de façon à prévenir la douleur avant qu elle ne réapparaisse, seul moyen d obtenir une antalgie efficace sur les 24 heures. Adaptation du traitement selon un protocole strict avec réévaluation régulière et systématique de son effet (rôle infirmier). La dose antalgique efficace est celle qui soulage le patient : 7 jours sur 7 et 24H/24 Eviter les placebos (sauf prescription médicale expresse et motivée) Il n est pas possible à ce jour de corréler la réponse placebo à certains traits de la personnalité. Cela risque de nuire à la relation de confiance entre soignant et soigné L attitude adéquate et empathique du soignant constitue déjà en soi un effet placebo. Une fois l antalgie obtenue, ne pas chercher à diminuer les doses sauf si d autres thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie ) modifient la cause de la douleur. Palier 1 : Antalgique non opiacés : action essentiellement périphérique (AINS, paracétamol ) Durée d action 4 heures. Réévaluation au bout de 24 à 48 heures Palier 2 : Associations antalgiques périphériques et centraux Durée d action 4 heures Réévaluation au bout de 24 à 48 heures Palier 3 : Morphine et morphinomimétiques (tous) Antalgique central fort (dérivé du pavot) Par voie orale tant que possible : Chlorhydrate de morphine : durée d action 4 heures, pic à 1 heure. Il existe différentes formules et concentrations (ex : 0.1% : 1ml = 10 mg). Début à 10 mg ou 5 mg si personne fragilisée (âgée, insuffisant rénal ) Augmentation de 5 à 10 mg toutes les prises ou toutes les deux prises en fonction du patient jusqu à l antalgie. Si le patient reçoit de la codéine ou du dextropropoxyphène, débuter au moins à une dose équianalgésique (effet analgésique équivalente). Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 4
Forme retard : sulfate de morphine : moscantin, skenan. Le skenan ne doit pas être mélangé avec de l eau Si passage chlorhydrate à sulfate : dose totale sur 24 heures / 2 +/- 20 % Si brancardage ou soins douloureux : 10 à 30 % de la dose totale sur 24 heures à administrer en plus une demie heure avant. 7. PUISSANCE D ACTION ET EQUINALGESIE Passage palier 1 à 3 30 mg de Codéine = 3 mg de Morphine 30 mg de dextropropoxyphène = 4.5 mg de Morphine Pour simplifier : 100 mg Codéine = 100 mg Dextropropoxyphène = 50 mg Tramadol = 10 mg Morphine Opioïdes forts 10 mg Morphine équivaut 7.5 mg Hydromorphone 0.3 Mg Buprénorphine 10 mg de Nalbuphine 8. REGLES DE PRESCRIPTION A L HOPITAL 8.2. Ordonnance Carnet spécifique de «toxiques» 8.3. Dotation Carnet de dotation pour les commandes 8.4. Relevés nominatifs 9. REGLES DE PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES EN AMBULATOIRE 9.1. Ordonnance sécurisée (ALD ou non) Identification prescripteur, numéro d identification du lot d ordonnances, carré pré-imprimé pour nombre de médicaments prescrits. 9.2. Identité du patient Nom, prénom, sexe, age, +/- taille et poids 9.3. En toutes lettres Le pharmacien le prononce à haute voix 9.4. Durée maximale de prescription 9.5. Si dose > 180 mg par jour «je dis bien» 10. EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINE Sédation Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 5
Fréquente, transitoire Nausées et vomissements 1/3 des patients, 1 ère semaine du traitement Constipation Toujours +++ Prévention : régime alimentaire, boissons, laxatifs, émollients. Prurit Rare, antihistaminiques Myoclonies Rare (mécanisme inconnu) Adaptation des doses + ou valium Dépression respiratoire Ne constitue jamais un problème avec doses utilisées en soins palliatifs La couleur est en elle-même dépresseur respiratoire La morphine est également utilisée pour soulager la dyspnée au stade terminal. Dépendance Ne constitue pas un problème aux doses prescrites. Pas de craintes de toxicomanie Nb : différence entre soins palliatifs et problèmes aigus (ex : post opératoire). Sevrage Si possible (rarement) grâce à d autres traitements antalgiques Diminution lente jusqu à 10 mg et arrêt. 11. CAS PARTICULIER DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR Analgésie autocontrôlée : pompes à morphine. Appareil programmable permettant la diffusion de Chlrydrate de Morphine en continu avec bolus contrôlés par le patient. Utilisation fixe ou portable. (Post opératoire, soins palliatifs, effets secondaires majeurs) Douleurs neurogènes ou de afférentation : répondent mal aux opiacés. Traitement préférentiel par antidépresseurs Tricycliques ou anticonvulsivants. Traitement stéroïdiens : efficaces si compression nerveuses mais effets secondaires (ostéoporose, gastralgie, rétention sodée, diabète ). Risque d insuffisance surrénale à l arrêt. Traitements non médicamenteux : Electrostimulation (TENS) Douleur neurogènes Lésions périphériques Utilisation du Gate Control. Physiothérapie : Massages et mobilisations Electrothérapie Orthèses, corsets, minerves Radiothérapie : Métastases osseuses. Blocs anesthésiques : Infiltrations Blocs cœliaques (ex : douleurs abdominales) Neurochirurgie : Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 6
Neuroablations : neurostimulations (cordonales postérieures), Neuropharmacologie : réservoirs périduraux, intrathécaux Orthopédie : Ostéosynthèse de soutien (métastase ostéolytiques) 12. CONCLUSION «La douleur n est pas une fatalité mais elle est éminemment subjective». Sa prise en charge nécessite une collaboration étroite entre : soignants, médecins, mais aussi et surtout patient et entourage. «La douleur est ce que le patient dit qu elle est». Les soignants doivent apprendre à évaluer la douleur aussi précisément que possible. Il faut connaître les différents mécanismes de la douleur et à utiliser les différents antalgiques selon les règles maintenant bien connues et maîtrisées. Tous doivent pouvoir remettre en question la démarche thérapeutique si le patient n est pas ou pas assez soulagée. «La douleur ne protège pas l homme, elle le diminue!» Module global hémato-cancéro : La douleur en cancérologie 20/11/2003 Page 7