BPCO et Sevrage difficile de la Ventilation Mécanique

Actualités en Réanimation Lyon 14-15 Novembre 2013 Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive BPCO et Sevrage difficile de la Ventilation Mécanique Ch. GIRAULT Service de Réanimation Médicale Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen GRHV, UPRES EA 3830-IRIB Faculté de Médecine et de Pharmacie Université de Rouen

Déclaration de Liens d Intérêts Philips-Respironics : Programme de formation VNI (honoraires) Expertise (honoraires) Travaux scientifiques (soutien logistique) Participation à congrès Fisher & Paykel : Travaux scientifiques (soutien logistique) Participation à congrès Air Liquide Médical Systems : Participation à congrès Christophe.Girault@chu-rouen.fr

BPCO-Physiopathologie Obstruction bronchique Bronchoconstriction Inflammation Hypersécrétion Hyperinflation pulmonaire dynamique (volume pulm. télé-exp.> CRF ) Collapsus exp. dyn. (PEPi) Limitation des débits exp./ résist. exp. Débit / charge insp. Compliance pulm.( forces rétraction élast.) distension Pes Distension Thoraco-pulmonaire Vte > Vr Palv > Patm Patm PEPi Pes,eff VT temps Hétérogénéïté des Rapports V/Q Ø V/Q (obstruction) Ö V/Q (hyperinflation) Ö Travail Muscles resp. Ö Pressions Intra-thoraciques Hypoxémie Fatigue Muscles Resp. (hypov. alvéolaire) IRA (hypercapnique) Conséquences Cardio-circulatoires

BPCO et VM: Implications physiopathologiques BPCO Vt Facteurs favorisants (VM). Ö VE (= Vt x Fr). Ø TE (Ö FR). Ö Constante de temps exp. (Res.x C.). Ö Résistances exp.du circuit Distension thoraco-pulmonaire Ø Hétérogénéïté de répartition du Vt Ø Hyperinflation pulmonaire dynamique (volume pulm. Télé-exp. > CRF) Auto-PEP (PEPi) Conséquences cardio-respiratoires (VM) Volo-barotraumatisme Altération des échanges gazeux Ö PAP et post-charge VD Ö Post-charge VG Ö Interdépendance VD-VG Ø Retour veineux et Qc HypoTA Ø Débit sanguin extra-thoracique

Sevrage (def.) et prise en charge IRA (VM) Processus de sevrage/extubation de la VM «Processus complet de libération du patient du ventilateur et de la sonde d intubation» Boles JM et al. 6 th International Consensus Conference ERJ 2007;29:1033-56. = «déventilation» + extubation Suspicion Evaluation Admission Prise en charge IRA Sevrabilité? (pré-requis) Sevrage/ extubation Sortie Une préoccupation quotidienne dès la prise en charge initiale de l IRA! Epreuve de sevrage (VS) Succès/échec du sevrage ü Déventilation Extubation ü Sevrage Sevrabilité ü Sevrage facile / difficile / prolongé impossible ü Succès / échec du sevrage (extub./ reventilation/ réintubation)

Issue du sevrage/extubation (Définitions) Issue du sevrage (Définitions) Ø Succès du sevrage Non réintubation et absence de recours à une (weaning success) assistance ventilatoire dans les 48 h post-extub. Ø Echec du sevrage (weaning failure) Echec d'une ou plusieurs épreuves de VS, réintubation, recours à une assistance ventilatoire ou survenue du décès dans les 48 h post-extub. Ø Sevrage en cours (weaning in progress) Extubation mais poursuite de l'assistance ventilatoire par VNI Issue du sevrage (Classification) Ø Sevrage simple ou facile Succès du sevrage/extubation sans difficulté dès (simple weaning) la première tentative d'épreuve de VS Ø Sevrage difficile (difficult weaning) Echec du sevrage initial nécessitant jusqu'à 3 épreuves de VS ou se prolongeant jusqu'à 7 jours après la 1 ère épreuve pour permettre l'extubation Boles JM et al. 6 th International Consensus Conference ERJ 2007;29:1033-56. Ø Sevrage prolongé (prolonged weaning) Echec d'au moins 3 épreuves de VS ou nécessitant plus de 7 jours de sevrage après la 1 ère épreuve

Problématique générale du sevrage Ø Retardé inutilement durée et morbi-mortalité de la VM Ø 50-65% des auto-extubations non réintubées!! Betbese AJ et al. CCM 1998; Chevron V et al. CCM 1998;26:1049-53; Epstein SK et al. AJRCCM 2000;161:1912-16. Ø Retard d extubation pneumopathies, durées de séjour, mortalité, coûts Coplin WM et al. AJRCCM 2000;161:1530-36. Ø Réalisé trop tôt morbi-mortalité de la VM Ø Echec extubation (ré-intubation) morbidité VM (pneumopathies+) Torres A. et al. AJRCCM 1995;152 :137-141; Epstein SK. et al. AJRCCM 1998; 158:489-93. Ø Echec extubation (ré-intubation-délai) mortalité Esteban A et al. AJRCCM 97; Epstein SK et al. Chest 97; Epstein SK. et al. AJRCCM 1998; Vallverdu I et al. AJRCCM 98; Esteban A et al. AJRCCM 99. Ø Succès sevrage/extubation parfois difficilement prévisible Ø travail respiratoire en post-extubation ( résistances VAS) Straus C. et al. AJRCCM 1998;157:23-30; Mehta S. et al. CCM 2000:28:1341-46. Véritable «Challenge»!

Difficultés de sevrage - Epidémiologie Étude de cohorte prospective 148 BPCO intubés Echec d extubation = 35% Les patients les plus sévères (gravité BPCO, défaillances) sont les plus à risque d échec. Robriquet L et al. JCC 2006;21:185-92.

Difficultés de sevrage - Epidémiologie Répartition et devenir (mortalité réa.) selon classification Sevrage facile 70% 5 % Stratégie ventilatoire de sevrage progressif Sevrage difficile 7 j 15% variable selon terrain BPCO 20 à 40% Durée sevrage 60% VM Sevrage prolongé > 7 j 15% dont 4-5% «insevrables» (ventilateur-dépendants) avec les techniques conventionnelles 25 % Nava S. ERJ 1994 Brochard L. AJRCCM 1994 Esteban A. Chest 1994 Esteban A. NEJM 1995 Vallverdu I. AJRCCM 1998 Boles JM. ERJ 2007 Sellares J. ICM 2011

BPCO Difficultés de sevrage - Déterminants physiopathologiques Mécanismes de succès/échec du sevrage/extubation (VMÒ VS) Ø Déterminants respiratoires Ø Déterminants cardio-vasculaires Ø Facteurs psychologiques (patients / médecins) Ø Facteurs métaboliques Mécanismes d échec du sevrage Ø Altération de la commande centrale (sédation) Ø Altération de l'échangeur pulmonaire Ø Inadéquation capacité des muscles respiratoires / charge ventilatoire imposée +++ :. Augmentation de la ventilation (fièvre, ). Augmentation de la charge élastique ou résistive. Hyperinflation pulmonaire dynamique / PEP intrinsèque Ø Dysfonction diaphragmatique (neuro-myopathies) Ø Inadéquation de la réponse cardiovasculaire par dysfonction VG.Variations brutales des conditions de pré-post charge du VG (OAP). Ischémie myocardique Ø Facteurs psychologiques (délire, anxiété, dépression) Ø Facteurs métaboliques / nutritionnels / endocriniens / Anémie Mécanismes d échec de l extubation Ø Dysfonction VG Ø Obstruction / augmentation des résistances des VAS (œdème, inflammation ) Ø Encombrement bronchique / troubles de déglutition Ø Paralysie / dysfonction diaphragmatique (neuro-myopathies) Ø Hypoxémie / atélectasie Ø Troubles de conscience / encéphalopathie Ø Facteurs psychologiques (délire, anxiété, dépression) Ø Facteurs métaboliques / nutritionnels / Anémie XXI è Conf. de Cons. Réanim.2001;10:699-705. / Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56.

Difficultés de sevrage - Déterminants physiopathologiques Inadéquation capacités / charge ventilatoire VS Breathing pattern (rapid shallow breathing) Success Failure BPCO Inadéquation de la réponse cardiovasculaire (dysfonction VG) 15 patients BPCO en échec de sevrage Tobin MJ et al. ARRD 1986;134:1111-18. IVG (14 COPD) (17 COPD) Work of breathing (Pes) Lemaire F et al. Anesthesiol. 1988;69:171-79. Jubran A et al. AJRCCM 1997;155:906-15.

Devant des difficultés (potentielles) de sevrage Stratégie globale de sevrage (protocoles) Optimiser les conditions du sevrage Rechercher le mécanisme / la cause de l échec «check-list» Ø Pathologie respiratoire méconnue (BPCO ) Ø Pathologie cardio-vasculaire méconnue (IC, coronaropathie, ) Ø Pathologie neuro-musculaire périphérique (NMAR, ) Ø Pathologie neurologique centrale (SLA, ) Ø.. Ø Troubles endocriniens (hypothyroïdie, I. cortico-surrénale)

Stratégie globale du sevrage de la VM Au quotidien! ( protocoles) Sédation/ Désédation? Sevrabilité (pré-requis)? Sevrage difficile 7j ou prolongé > 7 j Echec du Sevrage > 30j Echec Sevrage progressif Cause(s) d échec? Epreuve de sevrage (VS) 48h. Succès Critères d extubation? Extubation XXI è Conf. de Cons. Réanim.2001;10:699-705. Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56. Sevrage facile (dès 1 ère épreuve de VS) > 48h. Succès du Sevrage

Gestion de la sédation / désédation «ABCtrial» SAT + SBT Usual care + SBT Le sevrage de la VM ne peut se concevoir efficacement qu associer à la prise en compte de la sédation/désédation Sevrage de la VM et sédation/désédation =! Un couple indissociable! SAT + SBT Usual care + SBT p = 0.01; NPT = 7/1 SAT : spontaneous awakening trial (protocole arrêt quotidien sédation) SBT : spontaneous breathing trial (protocole sevrage VM) Girard TD et al. Lancet 2008; 371:126-134.

Sevrabilité ou quand débuter le sevrage? Souvent non / mal identifié Evaluation quotidienne ( protocole de sevrage) Survived and weaned COPD patients 35% de patients considérés «insevrables» sevrés en 24 h Clinical practice n =62 Protocol n = 55 p < 0.0001 Vittacca M et al. AJRCCM 2001;164:225-30.

Sevrabilité ou quand débuter le sevrage? Evaluation quotidienne protocole de sevrage Etude prospective randomisée Daily screening test (DST) + 2h spontaneous breathing p < 0.001 DST :. PaO2/FiO2 > 200mmHg. PEEPe 5 cmh 2 O. f / Vt < 105 c/min/l. Pas de sédation. Pas de vasopresseurs. Toux efficace End points COPD 15% COPD 15% Complications (réintub., VM > 21j) p = 0,001 Coût des soins réa. p = 0,03 Ely EW et al. NEJM 1996;335:1864-69.

Critères de sevrabilité = «Pré-requis» Quand débuter le sevrage? A évaluer au quotidien Ø Critères respiratoires. FiO 2 < 0,5 ou PaO 2 /FiO 2 150mmHg. PEPe 5 cmh 2 O. (f /Vt 105 cycles/min/l)* # Ø Critères généraux. Absence de sédation ou bon état de vigilance sous sédation. Stabilité de l état cardio-vasculaire et absence ou faible doses de vasopresseurs. Toux efficace et absence d encombrement bronchique * non obligatoire, d autant moins que la probabilité clinique de succès du sevrage est élevée; critère peut-être davantage utile pour prédire le résultat de l extubation (Frutos-Vivar F et al. Chest 2006;130:1664-71) # f/vt 85 cycles/min/l chez BPCO (Alvisi R et al. ERJ 2000;15:656-62.) XXI è Conf. de Cons. Réanim.2001;10:699-705 Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56.

Critères de sevrage de la VM? Critères prédictifs de l issue du sevrage (autonomie ventilatoire en VS suffisante pour permettre la déventilation?) Ø Limites Retard de sevrage/extubation (recueil, validité, performances (S,Sp,VPP,VPN, OR), reproductibilité Ø Explication des mécanismes d échec (f/v T, PImax, CV, P0.1, ) > Prédiction du succès/échec du sevrage Ø Pas de critère infaillible ni universel!! Pas systématique!! «All predictors have low power; therefore, physicians should bypass their measurement» «Why do most of these criteria perform so poorly? The likely explanation is that clinician have already considered the results when they choose patients for trials of weaning» Meade M et al. Chest 2001;120:400S-24S. Girault C et al. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 49:118-24.

Le critère de sevrage = Epreuve de VS! Meilleur test diagnostique = Epreuve de sevrage en VS Dyspnée / Inconfort respiratoire «Spontaneous breathing trial (SBT)» Troubles de conscience Angoisse/ Agitation Sueurs et battements des ailes du nez Cyanose Mise en jeu des muscles SCM Tachypnée > 35/mn ou 50% Hypo (<90) /HTA (>180mmHg) ou Δ PAS 20% Creusement sus-sternal et sus-claviculaire Respiration abdominale paradoxale Creusement inter-costal Tachycardie ou Δ 20% Troubles du rythme Désaturation SpO 2 < 90% ± GDS Surveillance / Tolérance? XXI è Conf. de Cons. Réanim.2001;10:699-705. Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56.

Techniques de sevrage de la VM Etudes prospectives randomisées Epreuve de VS (SBT) Ø VS/T > VACI Schachter JAMA 1981; Prakash Chest 1982; Tomlinson Chest 1989 Ø VS/T (2h) = AI 7 (2h) Esteban A et al. AJRCCM 1997; 156:459-65. Ø VS/T (30 ) = VS/T (2h.) Esteban A et al. AJRCCM 1999; 159:512-18. Ø AI 7 (30 ) = AI 7 (2h.) Perren A et al. ICM 2002;28:1058-63. Sevrage progressif Ø AI > VS/T (2h) > VACI Brochard L et al. AJRCCM 1994;150:896-903. Ø VS/T (2h.) > AI > VACI Esteban A et al. NEJM 1995; 332:345-50. Ø AI = VS/T (2h) (BPCO) Vittacca M et al. AJRCCM 2001;164:225-30 AI (7 cmh2o + PEP0) = VS/T SBT: 30 mn jusqu à 2h chez BPCO AI ++ si difficultés XXI è Conf. de Cons. Réanim.2001;10:699-705 Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56.

BPCO : Optimisation du sevrage VM Conditions cliniques du patient Optimisation ventilatoire Techniques alternatives de sevrage/extubation Conditions générales du sevrage

BPCO : Optimisation du patient Broncho-dilatation Mancebo J et al. ARRD 1991;144:95-100.

BPCO : Optimisation du patient Equilibre hydro-sodé et hémodynamique Ø 87 patients sous VM Epreuve de sevrage Ø Mesure balance hydrique : 24h avant épreuve de sevrage + jours cumulés depuis l admission avant épreuve de sevrage Upadya A et al. ICM 2005;31:1643-47.

BPCO : Optimisation du patient Détection / Prise en charge surcharge volémique / dysfonction VG Ø Place de l échographie cardiaque et/ou KT droit Ø Place du taux d Hb, Ht, de protides (+) et/ou NT-pro-BNP (fin épreuve de VS) Anguel N et al. ICM 2008;34-1231-38 Mekontso-Dessap A et al. ICM 2006;32:1529-36 Grasso S et al. CCM 2007;35; 96-105 Abroug F et al. Curr Opin Crit Care. 2008 :14;340-47. Mekontso-Dessap A et al. AJRCCM 2012;186:1256-63 Ø Amélioration des conditions de charge du VG : Diurétiques ( volémie) Vasodilatateurs (nitrés) ( RVS) préférables aux inotropes (stimulation adrénergique en VS )

BPCO : Optimisation du patient Equilibre hydro-sodé et hémodynamique 15 patients BPCO en échec de sevrage 12 BPCO sévères (11 OLD) 3 échecs VS/T + HTA J1: VS/T+ étude physiologique 12 échecs IVG J2: idem + dérivés nitrés titrés sur la PA syst. 11 succès 8 succès de sevrage (53%) après 1 semaine de diurétiques (- 5 kg) Lemaire F et al. Anesthesiol. 1988;69:171-79. Routsi Cet al. Crit Care 2010;14:R204.

BPCO : Optimisation ventilatoire VM : Implications diaphragmatiques Atrophie diaphragmatique Dysfonction diaphragmatique (avec avec durée de VM) (Stimulation phrénique magnétique) Short-term MV Long-term MV Jaber S et al. AJRCCM 2011;183:364-71.

BPCO : Optimisation ventilatoire Avant même le sevrage privilégier la VS dès que possible dans la prise en charge APRV ( BIPAP) vs PCV Hémodynamique Oxygénation Sédation 30 25 20 p = 0.01 p = 0.03 15 10 PCV (n= 15) APRV (n= 15) 5 0 Durée ventilation Durée Séjour Putensen C et al. AJRCCM 2001;164:43-49.

BPCO : Optimisation ventilatoire SBT success : 11/14 pts 8/14 pts 0/14 pts Respiratory parameters SBT : privilégier l AI ± adjonction d une PEPe Hemodynamic parameters Cabello B et al. ICM 2010;36:1171-79.

BPCO : Optimisation ventilatoire SBT : privilégier l AI p = ns 2h-SBT Difficult to wean n = 31 COPD patients n = 32 2h-PSV p < 0,001 Matic I. et al. Croat Med J 2007; 48:51-58.

Pression (Paw) BPCO : Optimisation ventilatoire (réglages AI) 2. Pressurisation 3. Niveau d aide inspiratoire Rapide (0,20-0,25 sec) Bonmarchand G et al. ICM 1996; 22:1147-54. Chiumello D et al. ERJ 2001;18:107-14. Objectifs: Ø Travail respiratoire Ø Asynchronies patient-ventilateur 7 < AI < 15 cmh 2 O Leung P et al. AJRCCM 1997;155:1940-48. Thille A et al. ICM 2008;34:1477-86. 4. Trigger expiratoire (cyclage I/E) Cyclage sur débit : 40-60% Cyclage sur temps: 1,0 < Ti max < 1,2 s Parthasarathy S et al. AJRCCM 1998;158:1471-78. Nava S et al. ICM 1995;21:871-79. Calderini E et al. ICM 1999; 25:662-67. 5. PEPe PEPe PEPi 1. Trigger inspiratoire En débit (0,5-1l/mn) > presssion (-1 à -2 cmh2o) le plus sensible possible sans auto-déclenchement! Sensibilité valves variable selon ventilateur! Ranieri M et al. ICM 1995;21:896-903. Nava S et al. Thorax 1997; 52:249-54. Aslanian Pet al. AJRCCM 1998;157:135-43 Richard JC et al. ICM 2002;28:1049-57. Temps Appendini L et al. AJRCCM 1994;149:1069-76. Rossi A et al. AJRCCM 1994;149:1077-84. Nava S et al. ICM 1995;21:871-79. MacIntyre NR et al. Chest 1997;111:188-93. Blanch L et al. Respir Care 2005;50:110-23.

BPCO : Optimisation ventilatoire Influence du dispositif d humidification (AI±PEP) privilégier HC 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BPCO n = 11 * AI = 7 cmh2o * ** HC-7 ECH-7 Wi (J/L) Wi (J/min) PTP (cmh2o.s) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 * AI = 15 cmh2o * Wi (J/L) Wi (J/min) PTP (cmh2o.s) * HC-15 ECH-15 * : p 0.05 ** : p < 0.01 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ns HC-AI 7 / ECH-AI 15 ns ns Wi (J/L) Wi (J/min) PTP (cmh2o.s) HC-7 ECH-15 Girault C et al. CCM 2003; 31:1306-1311.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Sevrage / Extubation précoce (sélection = échec 1 ère SBT) n = 25 n = 25 Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128:721-28. Girault C et al. AJRCCM 1999;160:86-92.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Sevrage / Extubation : Difficultés persistantes (sélection = échec 3 SBT) COPD = 44% NIV weaning group n = 21 PaCO 2 during SB > 45 mmhg OR = 5.8 (95% CI : 1.8-18.7) p = 0.003 Conventional weaning group n = 22 NIV weaning group Conventional weaning group Ferrer M et al. AJRCCM 2003; 168:70-76.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Intérêt certain: il faut faire (G1+) q Décompensation aiguë de BPCO (VNI) q OAP cardiogénique (CPAP=VNI) Boles JM et al. 6 th International Consensus Conference ERJ 2007;29:1033-56. Robert R, et al. Consensus SFAR, SPLF, SRLF 2006:13-20.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Devenir Sevrage / Extubation Méta-analyse Nombre d études (n patients) Estimation du risque (IC 95%) p (estimation) p (héterogénéîté) Mortalité 12 (530) 0,55 * (0,38-0,79) 0,001 0,49 Pneumopathies nosocomiales 11 (509) 0,29 * (0,19-0,45) < 0,001 0,51 Echec du sevrage 4 (141) 0,72 * (0,37-1,42) 0,34 0,35 Durées de séjour Réanimation. 10 (485) - 6,27 (-8,77 à -3,78) < 0,001 < 0,001 Hôpital 8 (401) - 7,19 (-10,80 à -3,58) < 0,001 < 0,001 Durée de VM Intubation Sevrage 9 (361) 6 (224) - 7,81 (-11,31 à -4,31) - 0,94 (-3,24 à 1,36) < 0,001 0,42 < 0,001 < 0,001 Totale 7 (385) - 5,64 (-9,5 à 1,77) 0,004 < 0,001 Évènements indésirables Réintubation 6 (328) 0,73 * (0,40-1,34) 0,31 0,19 Trachéotomie 3 (141) 0,16 * (0,04-0,75) 0,02 0,30 Troubles du rythme 2 (63) 1,05 * (0,17-6,67) 0,96 0,65 * = risque relatif; = différence moyenne Burns KE et al. BMJ 2009;338:b1574. Burns KE et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8 : CD004127.

Paramètres médiane [Q1 Q3] BPCO - Techniques alternatives : VNI Sevrage/Extubation précoce : «VeNISE Trial» (n = 208 / 69%BPCO ) Résultats du sevrage, n (%) Groupe Sevrage Invasif n = 69 Groupe Oxygène n = 70 Groupe VNI n = 69 Echec (réintubation 7 j.) 20 (30%) * 26 (37%) 22 (32%) # 0,654 Echec (réintub. ou décès 7 j.) 22 (32%) 26 (37%) 23 (33%) 0,758 Echec (reintub.,ira postextub. ou décès) 36 (54%) * 50 (71%) 22 (32%) * <0.0001 VNI post-extubation (sauvetage) 31 (45%) 40 (57%) - 0,176 Succès (non réintubation ni décès) 14 (45%) 23 (57.5%) - 0,386 Durée d intubation. (j) 1,5 [0,5-3,5] - - - Durée de VM impartie au sevrage (j) 1,5 [0,5-3,5] - 2,5 [0,5-3,5] 0,032 Complications (intub. ou sevrage), n (%) 35 (51%) 43 (61%) 36 (52%) 0,247 Durée de séjour réa. (j) 7,5 [4,5-14,5] 7,5 [4,5-17,5] 7,5 [4,5-15,5] 0,690 Durée d hospitalisation (j) 18,5 [9,5-28] 19,5 [12,5-28] 17,5 [10,5-28] 0,616 Survie en réa., n (%) 64 (93%) 61 (87%) 56 (81%) 0,100 Survie à l hôpital, n (%) 60 (87%) 61 (87%) 53 (77%) 0,154 * n = 67 et # n = 68 dû respectivement à 2 et 1 décès avant réintubation dans les 7 j en excluant les durées de réintubation et de VNI post-extubation. Girault C et al. AJRCCM 2011;184:672-79. p

BPCO - Techniques alternatives : VNI Prévention IRA post-extubation (VNI préventive) Critères d évaluation Groupe VNI Groupe O 2 p n = 79 n = 83 IRA post-extubation, n (%) 13 (16%) 27 (33%) 0,029 Délai extubation-ira post-extubation (h) 41 ± 19 25 ± 21 0,022 Réintubation, n (%) 9 (11%) 18 (22%) 0,12 Durée de séjour en réanimation (j) 11 ± 8 13 ± 11 0,14 Durée de séjour intra-hospitalière (j) 30 ± 23 29 ± 18 0,65 Mortalité en réanimation, n (%) 2 (3%) 12 (14%) 0,015 Mortalité hospitalière, n (%) 8 (8) 15 (15) 0,41 Sélection : succès SBT mais facteurs de risques d échec d extubation Survie à J90 Ferrer M et al. AJRCCM 2006;173:164-70.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Ferrer M et al. Lancet 2009;374:1082-88. Prévention IRA Sélection post-extubation : facteurs de risques d échec (VNI préventive) d extubation Chronic respiratory disorders SBT success with hypercapnia (PaCO 2 > 45 mmhg) Kaplan-Meier 90-day mortality curve COPD = 70% NIV group Control group (15%) (48%) COPD = 70% p < 0.0001 (71%) (29%) (25%) (75%)

BPCO - Techniques alternatives : VNI Prévention IRA post-extubation (VNI préventive) Facteurs de risques d échec d extubation Ø Age > 65 ans Ø Score APACHE II > 12 (jour d extubation) Ø Insuffisance cardiaque (IC) Ø Plus d une co-morbidité (autre que IC, dont BPCO) Ø Plus d un échec consécutif à une épreuve de sevrage Ø PaCO 2 post-extubation > 45 mmhg (épreuve de sevrage) Ø Toux inefficace Ø Stridor post-extubation (sans nécessité de réintubation immédiate) Ø Obésité (IMC 35 kg/m 2 ) Nava S et al. CCM 2005;33:2465-70. Ferrer M et al. AJRCCM 2006;173:164-70. El Solh A et al. ERJ 2006;28:588-95. Ferrer M et al. Lancet 2009;374:1082-88.

BPCO - Techniques alternatives : VNI Traitement IRA post-extubation Ø 2 études négatives (VNI curative) Ø VNI potentiellement délétère (Esteban et al. NEJM 2004;350:2452-60.) Patients médicaux non sélectionnés Standard Treatment n = 107 Post-extubation NIV n = 114 Re-intubation rate 51 (48%) 55 (48%) 0.89 Re-intubation delay (h)* 2.5 (0.45-16.5) 12 (2-28) 0.02 ICU length of stay (j)* 18 (11-26) 18 (11-30) 0.59 ICU mortality 15 (14%) 28 (25%) 0.048 * : median (range) p Keenan SP et al. JAMA 2002;287:3238-44. Esteban A et al. NEJM 2004;350:2452-60. Ø Bénéfice (morbi-mortalité) chez les patients chirurgicaux (chir. thoracique, abdominale, ) Ø Quid chez BPCO? Pas d étude RCT spécifique mais résultats «VeNISE trial», Ferrer M (Lancet 2009), «VHYPER trial»

BPCO - Autres techniques alternatives Modes de ventilation asservis et /ou Automatisation du sevrage VM? Crit Care 2004;5:249-54. et al.icm 2008;34:1757-65-54. ASV vs PSV (COPD) Succès sevrage : NS Durée sevrage (p = 0.041) Modes / Dispositifs commercialisés Mandatory minute ventilation (MMV) : Evita 4 (Draeger Medical Inc) Adaptative support ventilation (ASV) : Galileo G5 (Hamilton Medical AG) Proportional assist ventilation (PAV) : Puritan Benett 840 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) : Servo i (Siemens) SmartCare : Evita XL, Evita 500 (Draeger Medical Inc)! Données cliniques limitées (sevrage BPCO)! Usual weaning vs CDW (Smartcare ) p =0.015 mais patients non/ peu difficiles à sevrer Kirakli C et al. ERJ 2011;38:774-80. Lellouche F. et al.ajrccm 2006;174:894-900.

Protocole(s) de Sevrage : Un débat! Tobin MJ Am J Respir Crit Care Med 2004;169:661-2. Protocoles de sevrage «Sevrage clinique» Ely EW et al. Chest 2001;120:454-63. Schatburn et al. Respir Care 2007;52:609-19. Weaning protocols are most valuable in hospitals in which physicians otherwise do not adhere to standardised weaning guidelines». Boles JM et al. 6 th ICC ERJ 2007;29:1033-56.

Protocole(s) de Sevrage : Efficacité Etudes prospectives randomisées en faveur Etudes Population (n) Randomisation Principaux Résultats Ely NEJM 1996 Med + Card (300) PS vs SC VM, complications, coût réa. Kollef CCM 1997 Med + Chir (357) PS vs SC VM * Marelich Chest 2000 Med + Trauma (385) PS vs SC VM * Schultz Resp Care 2001 Pédiatrie (223) PS vs SC sevrage * Lellouche AJRCCM 2006 Med + Chir (144) PS vs SC (SmartCare ) Girard Lancet 2008 Med (336) PS vs SC (sevrage + sédation) PS = protocole de sevrage («non-physician-directed weaning»); SC = «sevrage clinique» («physician-directed weaning»); VM = ventilation mécanique; H = hospitalisation; * = bénéfice PS sur sous-groupes après stratification VM, séjour réa VM, séjour réa, durée H, mortalité

BPCO : Conditions générales du sevrage Equilibration / Prise en charge Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Troubles métaboliques / endocriniens / anémie Etat nutritionnel Etat infectieux (colonisation, infection respiratoire) Troubles psychologiques (anxiété/agitation) / douleurs Sommeil Kinésithérapie respiratoire (désencombrement, mobilisation diaphragmatique) Réhabilitation motrice précoce

BPCO : Conditions générales du sevrage (arrêt quotidien sédation + protocole réhabilitation) (arrêt quotidien sédation + mobilisation standard) Réhabilitation précoce Amélioration du pronostic fonctionnel Durée VM et délirium Groupe intervention (arrêt quotidien sédation + protocole réhabilitation) Ø Mobilisation plus précoce (1,5 vs 7,3 j après IOT, p<0,001) Ø nbre jours sans VM (21,1 vs 23,5 j, p=0,05) Ø Durée de delirium (2 vs 4 j, p=0,03) Schweickert WD et al.lancet 2009;373:1874-82.

BPCO - Sevrage VM difficile Ø Préoccupation quotidienne / sevrabilité? Ø Importance de la 1 ère épreuve de VS (tolérance) à 2 h Ø Bilan de l échec Ø AI ± PEPe à privilégier et optimisation des réglages Ø Mise en place de protocole(s) : sevrage et sédation ++ Ø Place de la VNI +++ : sevrage/extubation / prévention IRA post extubation Ø Nouveaux modes de ventilation / Automatisation sevrage? Ø Trachéotomie / VM au long cours Une stratégie active adaptée à chaque unité et à chaque patient!

Lyon 14-15 Novembre 2013 Merci de votre attention! Christophe.Girault@chu-rouen.fr

Difficultés de sevrage - Epidémiologie BPCO Durée du sevrage VM = 59% / durée totale de VM 46% 59% 48% 19% 29% 44% 35% 23% 26% 41% 59 (21%) 20 (7.2%) 14 (5%) 10 (3.6%) 36 (13%) 45 (16%) 19 (7%) 39 (14%) 37 (13%) 279 (100%) Esteban A. et al. Chest 1994; 106 :1188-93.

Techniques de sevrage de la VM 30 COPD / 109 difficult to wean patients (28%) AI > VS/T (2h) > VACI 52 COPD / 130 difficult to wean patients (40%) VS/T (2h.) > AI > VACI Brochard L. et al. AJRCCM 1994;150:896-903. Esteban A. et al. NEJM 1995;332:345-50.

BPCO : Optimisation ventilatoire Etude prospective non randomisée SBT : privilégier l AI Echec VS/T 30 Bénéfice épreuve VS AI 30? 21/118 (18%) BPCO : 8/21 (38%) p = 0,39 BPCO : 11/87 (13%) p = 0,003 Ezingeard E. et al. ICM 2006;32:165-69.

BPCO - Techniques alternatives : VNI VeNISE Trial «Flowchart» Patients éligibles (IRA/IRC) n = 388 Non inclusion n=180. Succès épreuve VS n = 127. Instabilité resp.ou hemod. n = 19. Autres n = 24 Randomisation = échec VS n = 208 (BPCO = 69%). Refus de participer n= 6. Autre étude n = 4 Groupe sevrage invasif n = 69 Groupe VS + O2 nasal n = 70 Groupe VNI n = 69 Décès avant réintubation n = 2 Décès avant réintubation n = 0 Décès avant réintubation n = 1 Analysés (ITT) n = 67 * Analysés (ITT) n = 70 * Analysés (ITT) n = 68 * * Pour le critère principal de jugement Girault C et al. AJRCCM 2011;184:672-79.

BPCO - Autres techniques alternatives Modes de ventilation asservis et /ou Automatisation du sevrage VM? Crit Care 2004;5:249-54. et al.icm 2008;34:1757-65-54. ASV vs PSV (COPD) Succès sevrage : NS Durée sevrage (p = 0.041) Modes / Dispositifs commercialisés Mandatory minute ventilation (MMV) : Evita 4 (Draeger Medical Inc) Adaptative support ventilation (ASV) : Galileo G5 (Hamilton Medical AG) Proportional assist ventilation (PAV) : Puritan Benett 840 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) : Servo i (Siemens) SmartCare : Evita XL, Evita 500 (Draeger Medical Inc) Usual weaning vs CDW (Smartcare ) p =0.015 Kirakli C et al. ERJ 2011;38:774-80.! Données cliniques limitées (sevrage BPCO)! Lellouche F. et al.ajrccm 2006;174:894-900.

BPCO - Autres techniques alternatives Ø RCT monocentrique / 97 IRA-BPCO (exclusion = VNI préalable) Ø Randomisation = épreuve de sevrage : ASV vs AI+7 cmh2o Ø Extubation après 2h d ASV (VE cible (30 ml/kg PIT) ou 2h d AI+7 cmh 2 O Kirakli C et al. ERJ 2011;38:774-80.

BPCO Autres techniques alternatives Automatisation du sevrage de la VM : Efficacité Smartcare Usual weaning p = 0.015 Usual weaning CDW (Smartcare ) mais patients non/ peu difficiles à sevrer Lellouche F. et al. AJRCCM 2006;174:894-900.