09/01/2009 Mme Benrerbia Psychiatrie LES DIFFERENTS MODES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE OBJECTIFS Connaître les divers modes d hospitalisation. Connaître les procédures administratives pour valider les placements sous contraintes. Évaluer notre responsabilité en tant que soignant. INTRODUCTION En psychiatrie, divers modes d hospitalisation existent afin de répondre à la sécurité des patients et de façon plus large a celle d autrui. Ces modes d hospitalisation sont régis par la loi du 27 juin 1990. Ces modes d hospitalisation : Les hospitalisations libres Les hospitalisations sans consentement -Les hospitalisations à la demande d un tiers -Les hospitalisations d office La différence entre les lois 1838 et 1990 est le droit des aliénés. Modification pour la loi de 1990 est l obligation de donner un statut administratif a tout patient hospitalisé en psychiatrie d où les 3 modes d hospitalisation En 1838 l hospitalisation libre n existait pas. I)L hospitalisation libre (art L3211-2) A)L hospitalisation en psychiatrie L hospitalisation en psychiatrie répond a un caractère d urgence de prise en charge elle correspond a un besoin immédiat de soins. - Soins immédiats ciblés sur le trouble psychique que révèle le patient. - Cohérence dans le suivi clinique qui va se traduire par la réalisation d un projet thérapeutique (spécificité des équipes en psychiatrie).
L hospitalisation répond à un contenant nécessaire pour des patients qui se sentent envahi par leur trouble. L hôpital devient alors un lieu protecteur, qui par la suite deviendra un point d ancrage à chaque crise. Cette relation qui s édifie entre l équipe et le patient permet souvent d éviter le placement sous contrainte. Les cliniques privées et les établissements publics n ont pas les mêmes fonctions. B)Les hospitalisations en clinique privée psychiatrique Elle répond essentiellement aux hospitalisations libres. Cela traduit une organisation et une planification de l hospitalisation contrairement au public qui fonctionne plutôt en urgence. Troubles névrotiques, syndrome dépressif, des pathologies psychotiques stabilisées => en clinique privée Les cliniques privées mettent en œuvre des réseaux comme les hospitalisations publics. C)L hospitalisation en établissement public psychiatrique 80% des hospitalisations concernent des patients psychotiques. Cette hospitalisation dépend d une part de la politique de sectorisation (la population est divisée en secteur, l hospitalisation est fonction du lieu d habitation) et d autre part l hospitalisation sous contrainte selon la loi de juin 1990. La sectorisation permet un meilleur suivi des patients lors d hospitalisation fréquente le patient est toujours suivi par la même équipe. Chaque hôpital public psychiatrique à obligation de recevoir la population qui dépend de sa sectorisation pendant l hospitalisation mais aussi âpres en offrant tout le dispositif de soins qu il recouvre (hospitalisation de jour ) et d assurer le suivi jusqu a ce que la personne déménage.
L hôpital public a l obligation de recevoir en fonction d un découpage dans la ville, tous les patients SDF (80% sont des psychotiques non pris en charge), prise en charge également les patients hors secteur (contrairement aux établissements privés) et les patients sous contraintes. II)L hospitalisation sous contrainte/sans consentement A)Hospitalisation a la demande d un tiers (HDT) (art L3212-1 du CSP) Il faut que les troubles du patient rendent impossibles le consentement du patient. L état du patient impose des soins immédiats. Le patient doit être assorti d une surveillance constante en milieu hospitalier. 1)Les obligations administratives : avant l hospitalisation il faut : Une demande manuscrite : un membre de la famille, l entourage, un voisin, assistance sociale, tuteur, le curateur. Deux certificats médicaux pour valider l hospitalisation concordant datant de moins de 15 jours, attestant du trouble psychique du patient. Les deux certificats ne peuvent pas provenir de médecins provenant de l établissement et pas par le même médecin (en général le premier provient médecin généraliste puis le deuxième le médecin urgentiste) Un psychiatre de l établissement d accueil doit rédiger le certificat de 24h (art L.3212-4 du CSP) à réaliser au plus tard dans les 24h sinon cela annule le HDT. (ensuite certificat de 15 jours, puis un tous les mois => ils doivent rendre compte du trouble psychique du patient et de l évolution de son trouble). Le directeur de l établissement doit : vérifier, la conformité des documents, transmettre les documents a la DDASS dans les 24h (déléguer au cadre de santé ou des infirmiers). Conformité des pièces, concordance des dates, exactitude des noms et prénoms, date de naissance, avec la lettre manuscrite il faut la pièce d identité de la personne faisant la demande pouvant annuler le HDT, il faut également les informations concernant le tuteur, le curateur.
La demande après la DDASS passe par le préfet, ensuite par la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP), cette commission a un rôle de contrôle pour les placements sous contrôle, (une fois tous les trimestres il y a contrôle dans les établissements). Si péril imminent (art L.3212.3 du CSP) caractère d urgence dans ce cas il y a une admission au vu d un seul certificat médical et non 2, sinon le reste de la procédure est identique. 2)Les conduites à tenir infirmière et la responsabilité infirmière Contrôle des documents, faire parvenir le tout au bureau des entrées qui fait parvenir a la DDASS Si la personne faisant la demande d hospitalisation est dans l incapacité d écrire la demande il faut faire appel au directeur qui rédigera la demande. En l absence de médecin de l unité (thésé), en l absence de cadre dans l unité (soir et week-end) en cas de fugue en HDT, envoyer un signalement au «service de recherche de personne hospitalisé en fugue» de la préfecture pour décrire le patient, la préfecture ensuite fax le tout à la police. A chaque fugue, il faut prévenir le directeur de l établissement. Après un certain temps, prévenir la famille car souvent le patient retourne chez lui ou dans la famille (pour qu elle prévienne la famille). Au retour du patient dans l unité, faxer au service de la préfecture pour signaler que le patient est de retour. B)Hospitalisation d office (art L3213.1) Lorsque les troubles mentaux compromettent l ordre public ou la sureté de l entourage ou de la personne elle-même. C est le préfet qui peut ordonner une hospitalisation d office 1)Les obligations administratives
Au vu d un certificat médical Par un arrêté précis et motivé (par le maire) Et en cas de danger imminent, par des mesures provisoires. Le directeur d établissement a les mêmes obligations que pour les HDT. (toujours vérifier le nom et prénom) Les certificats médicaux dans les 24h, quinzaine et mensuel doivent être produit. Les arrêtes peuvent maintenir l HO pour des durées de 1, 3, 6 mois, en l absence de décisions préfectorales l arrêt de l HO est obligatoire. (Des experts pourront être envoyés par la DDASS pour valider le maintien ou non en HO). 2)Les conduites à tenir par l infirmière et la responsabilité L IDE a l arrivé du patient doit évaluer l état du patient avec le médecin, si le médecin absent, il faut l appeler immédiatement pour accueillir le patient et anticiper son arrivée dans l unité et mettre en place les mesures de sécurité. Le cadre de garde doit s occuper de trouver une chambre d isolement sur l hôpital. Bien vérifier que le certificat médical et l arrêter est correct (nom, prénom), la DDASS doit être prévenue immédiatement même si nuit ou week-end. DES DISPOSITIONS COMMUNES (HDT ou HO) A fin de favoriser la stabilisation de l état psychique et la réinsertion sociale, les personnes placées en HDT ou en HO peuvent bénéficier d aménagement de leurs conditions de traitement sous forme de sortie d essai (retour chez eux avec un bon suivi, hospitalisation de jour ou a la semaine), l objectif est de casser l hospitalisation à temps pleins pour permettre la réinsertion. La sortie d essai comporte une surveillance médicale. La demande de sortie d essai est pour 3 mois et est renouvelable. Le renouvellement ou sa cessation sont décidés par dans le cas de l HDT par le psychiatre de l établissement d accueil, le bulletin de sortie est visé par le directeur
de l établissement qui lui-même le transmet au préfet. La personne ayant fait la demande de placement est prévenue de la sortie. Dans le cas d un HO, renouvellement ou cessation de la sortie d essai est faite par le préfet sous la demande écrite et motivé du psychiatre de l établissement. Les larges possibilités de pourvoir devant le tribunal de grande instance en vue de sortir le malade, toute personne en vue d agir dans l'intérêt du patient peut se pourvoir par simple requête devant TGI du lieu de l établissement qui après vérifie nécessaire ordonne s il y a lieu la sortie immédiate ou le procureur de la république peut se pourvoir aux mêmes fins. Levées de HDT et HO : Les situations pouvant entraîner une levée de HDT : D office en l absence de certificat (art L 3212-7 du CSP) Sur certificat d un médecin psychiatre attestant que les conditions de l HDT ne sont plus réunies Depuis la loi du 4 mars 2002 : loi relative des droits des patients la levée peut être requise par un curateur nommé en application de l art L 3211-9 Le conjoint, le concubin peut demander la levée du HDT En l absence de conjoint ce sont les ascendants, en l absence d ascendants ce sont les descendants (par ordre de priorité) Le tiers qui a fait la demande manuscrite sauf si un membre de la famille s y oppose. Le CDHP peut demander la levée La levée sera prise par le président de TGI par demande du patient, famille, proches. Levées de l HO : C est une décision préfectorale, demandée soit par : Production d un certificat de levée de HO rédigé par un psychiatre et transmis au préfet dans les 24h qui doit statuer sans délai. Soit par expertise de deux psychiatres n appartenant pas à l établissement et choisi par le préfet établissant que le patient n est plus dangereux ni pour lui ni pour
autrui.