Conférence FONCSI du 6 mars 2014 Bonnes questions à se poser sur son dispositif de retour et de partage d expérience Quels enjeux pour un TABLEAU DE BORD de suivi d incidents? Bastien Brocard EDF R&D SOMMAIRE 3. LIMITES DES ANALYSES STATISTIQUES 4. UN LEVIER D ANIMATION DU REX 5. CONCLUSION Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 2 1
INTRODUCTION DISPOSITIF DE REX ET TABLEAUX DE BORD DES OUTILS COMMUNS UN EXEMPLE RÉVÉLATEUR 3. LIMITES DE L ANALYSE STATISTIQUE 4. UN LEVIER D ANIMATION DU REX 5. CONCLUSION Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 3 DISPOSITIF DE REX ET TABLEAUX DE BORD Le REX repose sur trois piliers Collecte des données Détection et sélection Reporting Mémorisation Analyse Individuelle des événements Statistique de l historique des événements mémorisés Exploitation Exploitation des enseignements Tableaux de bord Analyse REX Chaque pilier requiert Des ressources Des méthodes et des outils Une animation Collecte Exploitation Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 4 2
DES OUTILS COMMUNS Nb événements (évolution annuelle) Nb événements par site industriel 700 250 600 500 400 300 200 100 200 150 100 50 site 1 site 2 site 3 site 4 0 2009 2010 2011 2012 2013 0 2009 2010 2011 2012 2013 Nb événements par gravité Nb événements / cause 700 40 600 500 20 400 niv. 1 2011 300 niv. 2 0 2012 200 niv. 3 2013 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 5 UN EXEMPLE RÉVÉLATEUR L exemple d un tableau de bord : révélateur des enjeux du REX Archétype du dispositif de REX : connu de tous, sensible car suivi par la Direction Face émergée de l iceberg repose sur tout un dispositif de collecte, d analyse et de catégorisation. occulte souvent ce dispositif Coûteux & rigide dispositif amont lourd, avec des processus formels, des méthodes et des outils qui génèrent beaucoup d inertie Pour quel usage? avec quelle finalité? Comment en faire un outil efficace de management du REX? Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 6 3
USAGES ET ENJEUX FINALITÉS & ENJEUX UNE APPROCHE COÛT - BÉNÉFICE POUR QUEL USAGE? 3. LIMITES DE L ANALYSE STATISTIQUE 4. UN LEVIER D ANIMATION DU REX Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 7 FINALITÉS & ENJEUX Obligation réglementaire? Communiquer des résultats? Afficher la performance globale de sécurité Comprendre, diagnostiquer? Rechercher les causes récurrentes Suivre et pondérer des problématiques identifiées Identifier de nouvelles problématiques Décider & agir? Orienter vers des actions correctives Animer une démarche? Levier de management pour légitimer le dispositif d analyse des événements, porter une méthode, impliquer des acteurs, sensibiliser à certaines problématiques Enjeu = rapport COÛT / UTILITÉ IDENTIFIER LES ENJEUX Utilisateurs? contributeurs, bénéficiaires Données traitées? constats, descriptions factuelles, analyses Pré requis? dispositifs amont, ressources, méthodes, animation, conditions de réussite Articulation avec les autres dispositifs de REX et de management? (opportunités & risques) mutualisation, concurrence Coût du dispositif? Utilité / efficacité? apport direct et indirect pour le REX Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 8 4
UNE APPROCHE COÛT - BÉNÉFICE Obligation réglementaire? Communiquer des résultats? Afficher la performance globale de sécurité Comprendre, diagnostiquer? Rechercher les causes récurrentes Suivre et pondérer des problématiques identifiées Identifier de nouvelles problématiques Décider & agir? Orienter vers des actions correctives Animer une démarche? Levier de management pour légitimer le dispositif d analyse des événements, porter une méthode, impliquer des acteurs, sensibiliser à certaines problématiques IDENTIFIER LES ENJEUX Utilisateurs? contributeurs, bénéficiaires Données traitées? constats, descriptions factuelles, analyses Pré requis? dispositifs amont, ressources, méthodes, animation, conditions de réussite Articulation avec les autres dispositifs de REX et de management? (opportunités & risques) mutualisation, concurrence Coût du dispositif? Utilité / efficacité? apport direct et indirect pour le REX Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 9 POUR QUEL USAGE? Obligation réglementaire? Communiquer des résultats? Afficher la performance globale de sécurité Comprendre, diagnostiquer? Rechercher les causes récurrentes Suivre et pondérer des problématiques identifiées Identifier de nouvelles problématiques Démarche d ANALYSE STATISTIQUE Décider & agir? Orienter vers des actions correctives Animer une démarche de REX? Levier de management pour légitimer le dispositif d analyse des événements, porter une méthode, impliquer des acteurs, sensibiliser à certaines problématiques Démarche de MANAGEMENT Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 10 5
LIMITES DE L ANALYSE STATISTIQUE 3. LIMITES DE L ANALYSE STATISTIQUE CAPACITÉS DE DIAGNOSTIC LIMITÉES FONCTION D ALERTE ET DE CIBLAGE CHOIX DE REGROUPEMENT PERTINENTS 4. UN LEVIER D ANIMATION DU REX 5. CONCLUSION Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 11 CAPACITÉS DE DIAGNOSTIC LIMITÉES Qualité des données d entrée Sélection des événements (représentativité) Description ou d analyse des événements Catégorisation Imprécision de toute typologie Très synthétique, peu de mots pour décrire une réalité complexe risques d ambiguïtés, de raccourcis impropres, de fausses agrégations ou de dispersion Tableau de bord outil de diagnostic efficace générateur automatique de solutions Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 12 6
structurant 27/03/2014 FONCTION D ALERTE ET DE CIBLAGE Un outil de catégorisation et de quantification Définit des catégories d événements (typologie des modes communs potentiels que l on souhaite suivre) Compte les événements rattachés à chaque catégorie Pour identifier des catégories saillantes Et d initier des analyses qualitatives complémentaires Tableau de bord = outil d alerte cible des problématiques à approfondir À intégrer dans un processus global de diagnostic quantitatif & qualitatif Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 13 CHOIX DE REGROUPEMENTS PERTINENTS Principaux axes de regroupements (REX des systèmes sociaux techniques) Les types de défaillance Causes : communication, supervision, compétences, contrôle Subjectif, ambigüe Difficile à interpréter hors du contexte PEU ADAPTÉ AU TRAITEMENT QUANTITATIF Les conditions de travail Environnement, contexte, pressions, horaires, interruptions, relèves Les systèmes techniques L organisation des activités opérationnelles processus, services, métiers, fonctions, activités & phase d activité, documentation opérationnelle Les démarches ou dispositifs de management de la sécurité Factuel, peu d ambigüités Composante importante de la sécurité, souvent structurant pour le travail et les activité vecteur important de modes communs nécessaire pour une intégration du REX technique / SOH Factuel, peu d ambigüités vecteur important de modes communs Important pour le traitement managérial & la communication Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 14 7
UN LEVIER D ANIMATION DU REX 3. LIMITES DE L ANALYSE STATISTIQUE 4. UN LEVIER D ANIMATION DU REX ARTICULATION AVEC LES AUTRES DISPOSITIFS DE REX LIEN AVEC LE MANAGEMENT ET LES ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES 5. CONCLUSION Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 15 ARTICULATION AVEC LES AUTRES DISPOSITIFS DE REX Tableau de bord : Un outil limité, mais une place centrale dans le dispositif de REX Lien entre collecte, analyse des événements, diagnostics, exploitation Levier de mise en cohérence, de mutualisation et d intégration de ces dispositifs Ouvert à la fois sur les experts du REX, la direction et les services opérationnels Favorise les rencontres et les échanges entre expertises différentes Porte une vision globale, donne du sens et de la légitimité au REX Levier d animation et de valorisation d une démarche de REX Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 16 8
LIEN AVEC LE MANAGEMENT ET LES ACTIVITÉS Ancrer le dispositif dans l activité opérationnelle Choix d indicateurs articulés avec le management des activités Association au dispositif de diagnostic des acteurs clés Responsables d activité, manageurs & appuis, chefs d équipe, préparateurs, responsables de systèmes Légitimité de la démarche Donne de la visibilité et du sens au dispositif Diffusion Des enseignements du REX Formel Diagnostics, actions correctives Pilier «traitement» du dispositif de REX Des méthodes et des pratiques du REX Informel Prise de recul, attitude interrogative, espaces de partage/rencontre Culture du REX et de la sécurité Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 17 CONCLUSION 3. PERTINENCE DES INDICATEURS 4. INTÉGRATION DANS UN DISPOSITIF GLOBAL 5. CONCLUSION COMPROMIS ET OPPORTUNITÉS Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 18 9
Valable pour tout dispositif de REX 27/03/2014 COMPROMIS ET OPPORTUNITÉS Un dispositif sous tensions Coût / Bénéfice Amont / Aval Opérationnels / Directions Formel / Informel Expertise / Management Une question de compromis et d opportunités Impliquer le management et les opérationnels S appuyer sur les dispositifs & dynamiques existants (organisations, projets, acteurs clés) Favoriser la diffusion des enseignements et de la culture du REX Un dispositif dynamique Mise en œuvre progressive, ajustements Questionnement permanent nécessaire Pour garder le sens du dispositif et éviter la dérive bureaucratique Quels enjeux pour un Tableau de Bord de suivi d'incidents 26/03/2014 19 MERCI 10