Tétanos Tétanos maternel et néonatal TMN CIM-10 A34 et CIM-9 771.3 ; CIM-10 A33 Tétanos Tétanos maternel CCDM19: M.P. Joyce CCDM18: J. Vandelaer 1. Identification Une maladie aigüe induite par une exotoxine du bacille du tétanos en croissance anaérobie sur le site d infection. LA maladie se caractérise par des contractions musculaires douloureuses, premièrement du muscle masséter et des muscles du cou, deuxièmement de ceux du tronc. Un premier signe commun suggérant le tétanos chez des enfants plus âgés et des adultes est la rigidité de l abdomen, bien qu elle soit parfois limitée à la région de la blessure. Des spasmes généralisés se produisent, fréquemment déclenchés par des stimuli sensoriels ; une caractéristique typique du tétanos est la position en opisthotonos et l expression faciale dite du «rire sardonique». L historique d une blessure ou d une voie d entrée évidente peut manquer. Le taux de létalité varie entre 10% à plus de 80% suivant l âge et la qualité des soins disponibles ; il est plus élevé chez les nourrissons et les personnes âgées et est inversement proportionnel à la durée de la période d'incubation et à la disponibilité en personnel expérimenté et en ressources de soins intensifs. Les essais de confirmation au laboratoire sont de peu d utilité. Le microorganisme est rarement isolé à partir du site d'infection et il n y a habituellement pas de réponse anticorps détectable. 19 ème Edition - 2008 2. Agent infectieux Clostridium tetani, le bacille du tétanos. 3. Prévalence Mondiale. La maladie est plus répandue dans les régions agricoles et dans les zones où les contacts avec les excréments d'animaux sont plus fréquents et la vaccination insuffisante. L injection de drogue par des toxicomanes, particulièrement en intramusculaire et en sous-cutané peut provoquer des cas isolés ou des épidémies occasionnelles circonscrites. En 2006, les décès dus au tétanos sont estimés à 290 000, la plupart en Asie, Afrique et Amérique du sud. Plus de 250 000 de ces décès sont dus au tétanos néonatal, traité dans une section à part ci-après. Les régions rurales et tropicales présentent des risques accrus et le tétanos néonatal (voir ci-dessous) y est courrant. Des données indiquant que le risque de tétanos diminuerait à haute altitude ne sont pas conclusives. La maladie est sporadique et relativement rare dans la plupart des pays industrialisés. 4. Réservoir Les intestins des chevaux et autres animaux, y compris l humain, chez lesquels le microorganisme est un hôte naturel inoffensif. Le sol ou des matières ou objets contaminés avec des matières fécales 1/7
humaines ou animales. Les spores de tétanos, universellement répandues dans l environnement peuvent contaminer tous types de blessures. 5. Mode de transmission Des spores de tétanos sont habituellement introduites dans le corps par une plaie perforante contaminée avec de la terre, de la poussière de la rue ou des matières fécales humaines ou animales, par des lacérations, des brûlures et des plaies banales ou non remarquées, ou lors de l injection de drogues contaminées (toxicomanie avec drogues illégales). Les tétanos peut, plus rarement, faire suite à un acte chirurgical, comme une circoncision ou un avortement pratiqué dans de mauvaises conditions d hygiène. La présence de tissus dévitalisé et/ou de corps étrangers favorise la croissance du pathogène anaérobique. Des cas de tétanos peuvent faire suite à des blessures considérées comme trop mineures pour justifier une visite médicale. 6. Période d incubation Habituellement 3 à 21 jours, bien qu elle puisse varier entre 1 jour et plusieurs mois, suivant le type, l étendue et la localisation de la blessure ; en moyenne 10 jours. La plupart des cas se déclarent dans les 14 jours après la blessure. En général, des périodes d'incubation plus courtes sont liées à des blessures plus fortement contaminées, à une maladie plus sévère et à un pronostic plus grave. 7. Période de contagion Aucune transmission directe de personne à personne. 8. Prédisposition et résistance La prédisposition est générale. L immunité active est provoquée par l anatoxine tétanique pour au moins 10 ans après une vaccination complète ; une immunité passive transitoire fait suite à une injection d immunoglobuline tétanique ou d antitoxine tétanique (d origine équine). Les nourrissons nés de mères vaccinées acquièrent une immunité passive qui les protège du tétanos néonatal. La guérison du tétanos ne veut pas forcément dire que la personne est immunisée ; des attaques secondaires peuvent se produire et il faut vacciner après la convalescence. 9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives 1) Éduquer le public sur la nécessiter de se faire vacciner avec l'anatoxine tétanique, sur les dangers des plaies perforantes et des blessures fermées qui sont particulièrement prônes à des complications dues au tétanos et sur la nécessiter d envisager une prophylaxie active et/ou passive après une blessure. 2) Vaccination générale par l anatoxine tétanique adsorbée, protégeant durablement pendant au moins 10 ans ; une fois la série de base complétée, une dose de rappel unique réactive des taux d immunité élevés. Chez les enfants avant 7 ans, l anatoxine tétanique est généralement administrée en combinaison triple avec l anatoxine diphtérique et le vaccin anticoquelucheux (DTC ou DTaC), ou simplement avec l anatoxine diphtérique (DT) s'il existe des contrindications au vaccin contre la coqueluche. D autres vaccins combinés sont aussi disponibles dans certains pays, avec Haemophilus influenzae type b (DTC-Hib), Hépatite B (DTC-HB) et/ou le vaccin polio inactivé. Le vaccin tétanos et diphtérie (Td) est utilisé pour les enfants de plus de 7 ans. Pour les adolescents et adultes jusqu à 64 ans, un vaccin combiné tétanos, diphtérie et coqueluche acellulaire (TdaC) peut être utilisé, s il est disponible, en dose unique et comme rappel dans le cadre d une 2/7
prophylaxie suite à une blessure. Dans les pays où les programmes de vaccination ne touchent qu une partie des enfants, toutes les femmes enceintes devraient recevoir 2 doses d anatoxine tétanique lors de leur première grossesse, avec un intervalle minimum d un mois entre les deux doses et au plus tard 2 semaines avant l accouchement pour prévenir le tétanos maternel et néonatal. Des doses de rappel peuvent être nécessaires pour continuer d offrir la protection (voir cidessous). Des vaccins à l anatoxine non adsorbés ("sans adjuvants") sont moins immunogènes pour la vaccination primaire comme pour les doses de rappel que des vaccins à l anatoxine adsorbée sur de l alun. Des réactions locales mineures au lieu d injection de l anatoxine tétanique sont relativement fréquentes ; des réactions systémiques ou locales graves sont rares mais existent, en particulier s il y a eu injection préalable d un nombre excessif de doses. a) Le calendrier pour la vaccination des enfants contre le tétanos est le même que pour la diphtérie. Le calendrier recommandé dans les pays en voie de développement est d au moins 3 injections en intramusculaire à 6, 10 et 14 semaines ; et un rappel DTC entre 18 mois et 4 ans. Le calendrier suivant est recommandé dans les pays industrialisés (certain pays préconisent des dosages ou des âges différents) : i) Calendrier vaccinal recommandé pour les enfants de 0 à 18 ans : Les trois premières doses sont données à des intervalles de 4 à 8 semaines quand le nourrisson a entre 6 à 8 semaines ; une quatrième dose est donnée 6 à 12 mois après la troisième dose. Ce calendrier ne nécessite pas de recommencer la vaccination en cas de retard dans l administration de certaines doses. Une cinquième dose est donnée entre 4 et 6 ans avant l entrée à l école ; cette dose n est pas nécessaire si la quatrième dose a été administrée après le 4ième anniversaire de l enfant. S il y a contrindication pour l administration du vaccin contre la coqueluche, substituer les anatoxines diphtérique et tétanique pour enfants (DT) au DTC. Un rappel avec formulation pour adultes, le TdaC (ou Td si le TdaC n est pas disponible), est recommandé entre 11 et 18 ans. ii) Personnes non vaccinées âgées de plus de 7 ans : Comme les effets indésirables peuvent augmenter avec l âge, une formulation avec une concentration réduite d anatoxine diphtérique (Td adulte) est habituellement donnée pour les rappels passé le 7ième anniversaire. Pour des personnes n ayant pas été vaccinées au préalable, il est conseillé d'administrer une première série de 3 doses d anatoxines diphtérique et tétaniques adsorbées (Td). Deux doses sont données de 4 à 8 semaines d intervalle, et la 3ième dose est donnée de 6 mois à 1 an après la deuxième dose. Si la personne à 10 ans ou plus, une dose de TdaC peut être substituée à une des doses de Td dans la série. Des données partielles provenant de Suède suggèrent qu un régime de 3 doses de Td risque de ne pas produire un taux d anticorps antidiphtériques suffisant pour protéger la plupart des adultes et que des doses supplémentaires peuvent être nécessaires. iii) Une protection active doit être ensuite maintenue par administration d une dose de Td tous les 10 ans. Une dose unique de TdaC peut être substituée à la dose suivante de Td chez les adultes entre 19 et 64 ans pour ajouter la protection contre la coqueluche. b) L'anatoxine tétanique est recommandée pour la population en général, sans distinction d âge, mais elle revêt une importance toute particulière pour les professionnels en contact avec le sol, les égouts et les animaux domestiques, les militaires, les policiers et les personnes ayant un risque accru de plaies perforantes, les adultes atteints de diabète, les personnes âgées présentant le risque le plus élevé d infection au tétanos et de morbidité associée au tétanos, les femmes en âge de 3/7
procréer et les nouveaux nés. L immunité transmise par une mère vaccinée est importante pour prévenir le tétanos maternel et néonatal. c) La protection active doit être maintenue par l injection d une dose de rappel de Td tous les 10 ans. Une dose de TdaC peut être substituée à celle de Td. d) Pour les enfants et adultes gravement immunodéprimés ou infectés par le VIH, utiliser l anatoxine tétanique aux mêmes doses et suivant le même calendrier que pour des personnes immunocompétentes ; la réaction immunitaire risque cependant d être suboptimale. 3) Traitement prophylactique en cas de blessure : Immunoglobuline antitétanique (voir tableau ci-dessous), nettoyer la blessure et si indiqué débrider la plaie, suivre par antibiothérapie. a) Pour les personnes ayant été vaccinées, en cas de blessures mineures non contaminées, injecter une dose de rappel seulement si plus de 10 ans se sont écoulés depuis la dernière dose de rappel/vaccin. En cas de plaies majeures et/ou contaminer, injecter une dose de rappel d anatoxine tétanique (préférablement sous forme de Td ou TdaC) rapidement, le jour de la blessure, si le patient n'a pas reçu de dose de rappel pendant les 5 dernières années. b) Les personnes n ayant pas reçu la série primaire complète d anatoxine tétanique doivent en recevoir une aussi rapidement que possible après la blessure et peuvent nécessiter une immunisation passive avec de l immunoglobuline antitétanique humaine si la blessure est grave et/ou si elle est contaminée avec du sol contenant des excréments d animaux. Le DTC/DTaC, DT ou Td, suivant l'âge du patient et son historique de vaccination, doivent être utilisé juste après la blessure, et complétés pour finir la série de vaccination primaire. L immunisation passive avec au moins 250 UI d'immunoglobuline antitétanique humaine (ou 1 500 à 5 000 UI d antitoxine d origine animale si l immunoglobuline n est pas disponible), est indiquée pour tout patient, sans distinction d âge, ayant des blessures autres que propres et bénignes et ceux ayant reçu un nombre de doses d'anatoxines précédentes nul, inconnu, ou inférieur à trois. Si l anatoxine tétanique et l immunoglobuline antitétanique ou une antitoxine sont injectées en même temps, deux seringues séparées et deux sites d injection différents doivent être utilisés. Si l antitoxine utilisée est d origine animale, il faut absolument éviter le choc anaphylactique en injectant tout d abord en intradermal 0,02 ml d une dilution 1:100 dans du liquide physiologique, en ayant à porté de main une seringue d adrénaline prête en cas de besoin. S'il existe des antécédents d'exposition à un sérum animal, pré-tester en faisant deux injections : une avec une dilution à 1:1000 dans du liquide physiologique et une de contrôle avec le liquide physiologique. Si après 15 à 20 minutes une réaction papuloérythémateuse se produit d au moins 3 mm de large de plus que le contrôle négatif, il faut désensibiliser le patient. Les antibiotiques pourraient en théorie prévenir la multiplication de C. tetani dans la blessure et réduire ainsi la production de la toxine, mais ceci n élimine pas le besoin de désinfecter rapidement la blessure et de procéder à l immunisation appropriée. 4/7
Blessures propres, bénignes Autres blessures Historique d immunisation tétanique (nombre doses) Td 2 IGT Td 2 IGT Inconnu ou <3 oui non oui oui 3 ou plus non non 3 non 4 non Td : vaccin anti-tétanos diphtérie IGT : immunoglobulines antitétaniques Guide résumé de prophylaxie pour la prise en charge de blessures communes 1 1 Des détails important se trouvent dans le texte. 2 Pour les enfants avant 7 ans, le DTaC ou DTC (DT si le vaccin contre la coqueluche est contrindiqué) sont préférables à l'anatoxine tétanique seule. Pour les enfants de 7 ans ou plus, Td est préféré à l anatoxine tétanique seule. Pour les adolescents et les adultes jusqu à 64 ans, il est préférable d utiliser l anatoxine sous forme TDaC si disponible, au cas où le patient n'a pas été vacciné précédemment au TdaC. 3 Oui, si >10 ans depuis la dose la plus récente. 4 Oui, si >5 ans depuis la dose la plus récente. Des rappels plus fréquents ne sont pas nécessaires et accentuent les effets secondaires. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification de cas obligatoire dans la plupart des pays, Classe 2 (voir Déclaration). 2) Isolement : Non applicable. 3) Désinfection concomitante : Non applicable. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Vaccination des contacts : Non applicable. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Enquêter pour déterminer les circonstances de la blessure. 7) Traitement spécifique : Immunoglobuline antitétanique en doses de 3 000 à 6 000 UI. Si de l immunoglobuline n est pas disponible, administrer de l antitoxine tétanique (d origine équine) en une large dose unique par intraveineuse après avoir procédé aux tests appropriés d hypersensibilité. Du métronidazole, l antibiotique donnant les meilleurs résultats en termes de temps de convalescence et de taux de létalité, doit être prescrit pour 7 à 14 jours en larges doses ; il permet aussi de réduire la quantité de muscles relaxants et des sédatifs nécessaires. La plaie doit être débridée aussi largement que possible. Débrider largement le cordon ombilical des nouveaux nés n est pas recommandé Maintenir l ouverture respiratoire et utiliser la sédation si besoin est ; des relaxants musculaires, une trachéotomie ou intubation nasotrachéale et une ventilation artificielle peuvent être nécessaire pour sauver le patient. La vaccination doit être commencée en même temps que le traitement. C. Mesures épidémiologiques Dans le cas rare d une épidémie, rechercher s il y a eu contamination de drogues ou d autres produits injectés en commun par un groupe. 5/7
D. Conséquences pour la gestion de catastrophes L instabilité sociale (soulèvements, conflits militaires) et les catastrophes naturelles (inondations, ouragans, séismes) peuvent provoquer de nombreuses blessures graves à des populations non vaccinées et créent un besoin accru d'immunoglobuline antitétanique ou d'antitoxine tétanique et d'anatoxine pour traiter les blessés. E. Mesures internationales Une vaccination à jour contre le tétanos est recommandée à tous les voyageurs internationaux. Tétanos néonatal CIM-9 771.3 ; CIM-10 A33 Le tétanos néonatal est un problème de santé publique grave dans de nombreux pays en voie de développement où les services de maternité sont limités et la vaccination antitétanique insuffisante. Ces derniers 10 ans, l incidence de tétanos néonatal a fortement décliné dans de nombreux pays en voie de développement, grâce à une amélioration de la formation des sages femmes ou équivalent et à la vaccination à l'anatoxine tétanique des femmes en âge de procréer. Malgré cette baisse, l OMS estime à 257 000 le nombre de décès dus au tétanos néonatal en 2006, essentiellement dans les pays en voie de développement. La plupart des nouveaux nés atteints par le tétanos naissent de mères non-vaccinées accouchant hors de l'hôpital et assistées à la naissance par une personne non formée. La maladie se produit habituellement par introduction de spores de tétanos par le cordon ombilical, soit lors de la section du cordon par un instrument sale, soit après la délivrance lors de la contamination de l ombilic en le recouvrant de substances fortement contaminées par des spores de tétanos faisant souvent partie de rituels autour de la naissance. Chez les nouveaux nés, l incapacité à téter est le signe le plus souvent présent. Le tétanos néonatal se présente typiquement chez le nouveau né qui tète et pleure bien pendant les premiers jours pour ensuite développer progressivement une difficulté puis l incapacité à téter à cause du trismus (contraction des mâchoires), d une raideur généralisée avec des spasmes ou des convulsions et un opisthotonos (dos contracté en hyperextension). La période d'incubation moyenne est d environ 6 jours, dans une fourchette entre 3 et 28 jours. Globalement, le taux de létalité pour le tétanos néonatal est très élevé, à plus de 80% pour les cas avec une période d'incubation courte. Des séquelles neurologiques, y compris un handicap mental léger, se produisent chez 5 à 20% des enfants survivants. La prévention du tétanos néonatal peut être atteinte en combinant deux approches : 1) Améliorer les soins maternels, en insistant sur l amélioration de la couverture vaccinale par l anatoxine tétanique des femmes en âge de procréer (particulièrement les femmes enceintes) et sur des accouchements propres. 2) Augmenter la proportion d accouchements s effectuant en présence de sages femmes formées. Des mesures de contrôle importantes incluent l'attribution du droit d'exercice des sages femmes, l'offre de supervision professionnelle et l'éducation concernant les méthodes, équipements et techniques d asepsie lors de l'accouchement et l éducation des mères, de leur famille et des aides concernant les mesures d asepsie autour de l ombilic des nouveaux nés. Ceci est particulièrement important dans les nombreuses régions ou des baguettes de bambou sont utilisées pour couper le cordon ou là où des cendres, des cataplasmes contenant de la bouse de vache ou d autres substances contaminées sont traditionnellement appliquées sur l ombilic. Dans ces régions, toute 6/7
femme en âge de procréer se rendant dans un dispensaire devrait être dépistée et se voir offrir une vaccination antitétanique, quelle que soit la raison initiale de sa visite. Les femmes enceintes non vaccinées doivent recevoir au moins 2 doses d anatoxine, de préférence sous forme Td, selon le calendrier suivant : Première dose lors du premier contact ou aussitôt que possible pendant la grossesse ; la deuxième dose 4 semaines après la première, de préférence au moins 2 semaines avant l accouchement. Une troisième dose peut être donnée 6 à 12 mois après la deuxième, ou pendant la grossesse suivante. Deux doses supplémentaires doivent être données à intervalles d une année, ou pendant les grossesses suivantes. Une de ces 5 doses d anatoxine tétanique doit être si possible du TdaC, idéalement juste après la naissance ou entre deux grossesses. Un total de 5 doses d anatoxine tétanique protège des mères préalablement non vaccinées pendant toutes leurs années fertiles. Des femmes dont les nourrissons sont à risque de tétanos néonatal, mais qui ont pour elle même déjà reçu 3 ou 4 doses de DTC/DTaC dans leur enfance, n ont besoin que de 2 doses d anatoxine pendant leur 2 premières grossesses. 7/7