Service des Sports 16 Bd de l Ayrolle 12100 Millau Tél. 05 65 61 64 69 Le centre de loisirs municipal «Les Mercredis Eveil Sportif» reprendra ses activités le mercredi 14 septembre 2016 pour tous les enfants des écoles primaires publiques et privées de Millau (du CP au CM2 et classes CLISS). Rendez-vous à l école Beauregard de 14h00 à 16h00. Un cocktail d activités sportives est proposé aux enfants, encadrés par les éducateurs sportifs municipaux. La pratique sportive est conduite dans le cadre du projet de lutte contre la sédentarité mis en œuvre par la municipalité, avec le soutien du Programme National Nutrition Santé et du réseau REPOP. TARIFS ANNUELS Modulés suivant quotient familial et sur présentation de l attestation Pass Loisirs 2016 de la Caisse d Allocation Familiale (CM du 29 octobre 2015) QF < 800 QF > 800 Tarif 55 /an par enfant 69 /an par enfant Tarif préférentiel (résidants Millau) 46 /an par enfant 58 /an par enfant Règlement de l inscription en espèces ou par chèque (établi à l ordre du Trésor Public) Renseignements et inscriptions au Service des Sports 16 boulevard de l Ayrolle - 12100 Millau 05 65 61 64 69 (Places limitées inscriptions par ordre d arrivée des dossiers complets)
GUIDE POUR VOTRE INSCRIPTION Renseignements et Inscriptions à partir du 1 er septembre 2016 Au Service des Sports 16 boulevard de l Ayrolle 12100 MILLAU du lundi au jeudi de 8h à 12h et de 14h à 18h le vendredi de 8h à 12h Afin que l inscription de votre enfant soit validée, il faut que tous les documents listés ci-dessous soient fournis au Service des Sports : - Fiche d inscription complétée - Fiche «Autorisations parentales» complétée et signée - Justificatif de domicile (quittance loyer, EDF ) - Attestation d assurance Responsabilité Civile pour l année 2016/2017 - Règlement de l inscription en espèces ou par chèque (établi à l ordre du Trésor Public)
Service des Sports 16 Bd de l Ayrolle 12100 Millau Tél. 05 65 61 64 69 FICHE D INSCRIPTION L ENFANT Nom :.. Prénom :..... Né(e) le.. à....... ECOLE :... Classe :. Assurance Responsabilité Civile (fournir attestation) : Compagnie :.. N....... en outre une assurance dommage individuelle accident est fortement conseillée pour tous les dommages corporels personnels RESPONSABLE LEGAL Nom et Prénom :... Adresse :..... Mail(s) :. Tél. (portable de préférence)......... TARIFS ANNUELS (CM du 29 octobre 2015) Modulés suivant quotient familial et sur présentation de l attestation Pass Loisirs 2016 de la Caisse d Allocation Familiale QF < 800 QF > 800 Tarif 55 /an par enfant 69 /an par enfant Tarif préférentiel (résidants Millau) 46 /an par enfant 58 /an par enfant Règlement de l inscription en espèces ou par chèque (établi à l ordre du Trésor Public) (Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service des sports - 16 boulevard de l Ayrolle 12100 Millau)
AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) (Nom, Prénom)... Père, Mère, Responsable légal (rayer les mentions inutiles) Tél.(portable de préférence) :.... Mail : Déclare que l enfant (Nom, Prénom). Se rendra et repartira du site d accueil (Ecole Beauregard) : (cocher les cases correspondantes) - Seul : Non - Accompagné : Non Si accompagné, précisez le nom et prénom de la personne qui prendra en charge l enfant :... Autorise l équipe d encadrement et/ou à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités organisées par le centre d accueil de loisirs sportifs et à les diffuser ou exposer (journal municipal, journaux locaux, centre d accueil) Autorise l encadrement des «Mercredis Eveil Sportif» à prendre les dispositions en cas d accident ou de maladie de mon enfant, les lieux d hospitalisation d urgence étant décidés par les structures d urgence (SAMU, pompiers) Nom, adresse et téléphone du médecin traitant :..... Coordonnées de la personne à prévenir en cas d absence des parents :.... Atteste que mon enfant ne présente aucune contre indication médicale aux activités physiques et sportives
Indiquer s il existe un problème particulier lié à la santé de l enfant (asthme, allergie ) : Atteste que mon enfant sait nager et s immerger et l autorise à pratiquer le canoë (enfants de CE1 CE2 CM1 CM2) Autorise mon enfant à participer à toutes les activités pouvant être proposées par le centre d accueil (y compris les activités sportives à environnement spécifique : escalade, kayak, VTT ) Autorise la (les) personne(s) suivante(s) à venir récupérer l enfant en l absence des parents : - Nom, Prénom. Qualité... Tél. :... - Nom, Prénom. Qualité... Tél. :... - Nom, Prénom. Qualité... Tél. :... Si l un des deux parents n était pas autorisé par décision de justice à venir chercher l enfant, une copie de cette décision devra être fournie. Déclare avoir lu et pris connaissance du règlement intérieur des «Mercredis Eveil Sportif» remis avec le dossier d inscription. Le LU et APPROUVE (Signature des Parents)