Traitement hormonal de la ménopause Pourquoi? Qui? Quand? Comment? Jacqueline Conard - Hématologie Biologique Hôtel-Dieu - Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Joseph Paris
Traitement hormonal de la ménopause Pourquoi? Troubles fonctionnels de la ménopause? Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale. Plus efficace que le placebo Prévention de l ostéoporose? Eviter les fractures chez des femmes ayant une intolérance aux autre traitements Prévention du risque artériel?
Prévention du risque artériel Avant 2002 : cohortes. Effet cardio-protecteur 1998 : étude randomisée HERS Prévention secondaire RR 0.99 (0.81-1.22) : Pas d effet protecteur 2002-2004:étude randomisée WHI prévention primaire ECE+PG 1.29 (1.02-1.63) : risque augmenté ECE seuls 0.91 (0.75-1.12)
Women s Health Initiative (WHI) Study JAMA, July 17, 2002 Objectifs : Bénéfices/risques du THS le plus utilisé aux USA : ECE 0.625 mg + MPA 2.5 mg versus placebo Etude de prévention primaire randomisée et contrôlée prévue pour 8.5 ans femmes de 50 à 79 ans Arrêt de l étude :16 608 femmes ménopausées âge moyen : 63 ans BMI moyen : 28.5; BMI >30 : 34%
THM et ménopause récente Schierbeck, LL, BMJ 2012 Etude ouverte, randomisée et contrôlée Danemark 1990-93 1006 femmes âge moyen 50 ans (45 à 58 ans) Ménopausées depuis 7 mois 502 ont reçu un THM par Estradiol voie orale : estradiol triphasique + norethistérone (Trisequens) ou 2mg estradiol si hystérectomie (Estrofem) 504 ont reçu un placebo Suivies 10 ans
THM et ménopause récente Schierbeck, LL, BMJ 2012 Critère principal : décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou IDM Groupe traité Groupe témoin HR (IC 95%) 16 33 0.48 (0.26-0.87) p=0.015 Décès 15 26 0.57 (0.30-1.08) p=0.084 TVP AIC 2 11 1 14 2.01 (0.18-22.1) 0.77 (0.35-1.70 )
Evénements cardiovasculaires Timing hypothesis Main C, Cochrane Database Syst Rev 2013 Le THM pourrait être utile pour la prévention de la maladie coronarienne dans les 10 ans après la ménopause (pas après) A rapprocher des études de Clarkson: prevention de l atherosclerose seulement chez les animaux traités peu de temps après la castration. THM : ECE ou Estradiol. Conclusion : Manque d informations Différents types de THM Differentes doses et voies d administration
Traitement hormonal de la ménopause chez qui? Le THM est indiqué chez la femme ménopausée présentant des troubles fonctionnels liés à la ménopause et altérant sa qualité de vie.
Traitement hormonal de la ménopause Comment? Estrogène + progestatif Estrogène seulement en cas d hystérectomie
Estrogène + progestatif Contraception Ethinyl-estradiol Estradiol 2e G: Lévonorgestrel 3e G : Désogestrel, Gestodène Norgestimate Estradiol THM Estrogènes conjugués équins Progestérone naturelle Autres progestatifs : MPA, NETA ac. chlormadinone Voie d administration Voie orale Patch, Anneau vaginal Voie orale Patch, Gel
Le risque de MTEV varie avec la voie d administration de l estradiol : Etude ESTHER Scarabin et al, 2007 Cas/Témoins Odds ratio (95% IC)* Non-utilisatrices 136/373 Utilisatrices d E2 tranderm. 61/178 1,1 Utilisatrices d E2 oral 56/47 4,6 * Ajusté pour BMI, ATCD familial de TV ou varices 0 1 2 3 4 5 6 7
Pas de risque de MTEV avec estradiol par voie transdermique Olié et al 2010
Pas de risque de MTEV avec E2 transdermique+ progestérone naturelle Cas / témoins Odds ratio (95% IC)* Non utilisatrices 136/373 E seul 10/34 E + Progesterone 10/63 0.4 0.9 E + Progesterone derivés 6/25 E + Pregnanes 10/25 E + Norpregnanes 26/31 * Ajusté sur BMI, ATCD familial de MTEV et varices 0.7 1.1 3.2 0 1 2 3 4 5
Pas d augmentation du risque veineux si : Estradiol en gel ou patch + progestérone naturelle Et chez les femmes ayant un ATCD de TVP/EP? Et chez les femmes ayant une thrombophilie biologique?
Pas de risque de récidive de MTEV si estrogène transdermique Etude MEVE Olié et al, 2011 Hazard ratios (95% CI) Non-utilisatrices 1 [Reference] Estrogènes transdermiques Estrogènes oraux 1.0 (0.4-2.4) 6.4 (1.5-27.3)
Pas d augmentation du risque avec mutations FVL/ FII si estradiol transdermique Straczek C, Circulation 2005 Mutations THM OR (IC 95%) + pas de THM 4.1 (2.3-7.4) + + E2 oral 25 (5.9-95) + + E2 transderm 4.4 (2.0-9.9)
HAS 2006 Recommandations EMAS 2011 ANSM 2013 Consensus international 2013 HAS Juillet 2014
Traitement hormonal de la ménopause Les bénéfices du THM dépassent les risques s'il est prescrit avant 60 ans ou pendant les dix ans qui suivent la ménopause. Il doit être prescrit : à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible, dans le respect des précautions d emploi et des contreindications. Toutes les femmes traitées doivent bénéficier d'une ré-évaluation régulière de leur traitement, au moins une fois par an (ANSM 2013).
Traitement hormonal de la ménopause THM avec estrogène par voie orale contre-indiqué si accident thromboembolique veineux en évolution ou ATCD thromboemboliques veineux récidivants. Evaluation attentive du rapport bénéfice-risque chez les femmes présentant des ATCD d accident thromboembolique veineux ou un état thrombotique connu. Estradiol en gel ou patch + PG naturelle - possible si FVL ou FII 20210A hétérozygote sans ATCD personnel - possible si ATCD personnel (étude MEVE 2011)