DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE personne Morale de droit belge1 Réservé à Keytrade Bank EJ: Comment ouvrir un compte chez Keytrade Bank 1. Lisez attentivement les Conditions Générales de Keytrade Bank. 2. Complétez et signez le présent formulaire Demande d'ouverture de la Relation Bancaire. Veuillez répondre à toutes les questions. Nous ne pouvons pas traiter votre demande si vous n avez pas répondu à toutes les questions. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. 3. Renvoyez-le nous ou déposez-le dans notre agence, accompagné d une copie de(s) : derniers statuts coordonnés ou les statuts à jour déposés au Greffe du Tribunal de commerce ou publiés aux Annexes du Moniteur belge ; et la dernière publication aux Annexes du Moniteur belge de la nomination des administrateurs ou tout autre document permettant d établir leur qualité d administrateurs (tel que toute publication aux Annexes du Moniteur belge faisant mention de ces personnes en tant qu administrateurs, ou les comptes annuels déposés à la Banque nationale de Belgique) ; et la dernière publication des pouvoirs de représentation du ou des mandataire(s) de la personne morale (acte de nomination d administrateur-délégué, gérant, décision du conseil d administration, ) aux Annexes du Moniteur belge ou tout autre document, telle qu une procuration de l organe compétent de la personne morale en faveur du ou des mandataire(s) ; et pièces d'identité du ou des mandataire(s) ET des ayants droit économiques (voir point 3 du formulaire) de la personne morale : - La copie (recto-verso, en noir et blanc, format A4) doit être lisible et la photo doit être claire et reconnaissable. - La date de validité de la pièce d'identité n'est pas arrivée à expiration. - Les adresses et signatures figurant sur l'ouverture de compte correspondent aux adresses et signatures figurant sur les pièces d'identité. - S il s agit d une carte électronique ou si le domicile n'est pas mentionné sur la carte d'identité ou passeport, veuillez joindre une copie d'un autre document officiel sur lequel votre domicile est bien mentionné (Preuve de domicile, avertissement-extrait de rôle, vignette originale de mutuelle, facture de gaz/eau/électricité/téléphone,...). Les associations de fait, clubs d'investissement, indivisions (comprenant les sociétés civiles sans personnalité juridique) et copropriétés sont invités à télécharger un formulaire d'entrée en relation spécifique, disponible dans le Document Centre sur www.keytradebank.be. Dans les jours suivant la réception du formulaire complété et de toutes les annexes requises, chaque mandataire recevra en guise d'acceptation de la demande d'ouverture de la relation bancaire - personne morale : un nom d'utilisateur (ou logon) est envoyé à l adresse de domicile telle que renseignée dans le présent document. par mesure de sécurité, le mot de passe d'accès et le code de confirmation seront envoyés dans un second courrier à la même adresse. 1. FORME JURIDIQUE ET DÉNOMINATION (à remplir en majuscules) Langue choisie: FR NL EN Dénomination sociale Forme juridique Nationalité N secteur d activité* Description de l activité Code NACE Numéro d Entreprise / TVA Siège social Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... Fax... Site web:.. Siège d exploitation (destinataire du courrier de Keytrade Bank) Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... 2. CARTES BANCAIRES (uniquement valable pour les résidents belges) Le carte Bancontact / Mister Cash - Maestro est gratuite Je désire une carte bancaire MANDATAIRE 1 MANDATAIRE 2 Pour la demande d'une carte American Express, remplissez le formulaire de souscription que vous téléchargez sur le site www.keytradebank.be, en cliquant sur Banque et ensuite sur Cartes. (1) Est une personne morale : la société ayme, la société privée à responsabilité limitée, la société privée à responsabilité limitée unipersonnelle, la société en nom collectif, la société en commandite simple, la société coopérative à responsabilité limitée, la société coopérative à responsabilité illimitée, la société en commandite par actions, la société à finalité sociale, la société européenne, la société agricole, la société civile à forme commerciale, le groupement d intérêt économique, groupements européen d intérêt économique et l association sans but lucratif. 0003/F28/08/2014 Le code pin et la carte seront toujours envoyés à l'adresse du domicile légal du (ou des) mandataire(s). Si vous choisissez une carte bancaire, en signant le présent document, vous déclarez avoir lu et accepté les conditions spécifiques des carte de débit disponibles dans le Document Centre du site www.keytradebank.be.
3. MANDATAIRES (à remplir en majuscules) MANDATAIRE 1 M. Mme MANDATAIRE 2 Mlle M. Mme Mlle Fonction au sein de la personne morale Nom Prénom Sexe Etat civil Domicile légal Homme Femme Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Homme Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Femme Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Employé Ouvrier Employé Ouvrier Cadre Cadre Pays de résidence fiscale1 (si différent du domicile légal) N GSM N téléphone Adresse e-mail Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Ville et Pays de naissance Nationalité Autre(s) Nationalité(s) N de carte d identité Valable jusque (JJ/MM/AAAA) N d identification au registre national ou N d identification fiscale2 Profession / activité (1) (2) Fonctionnaire Fonctionnaire Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... Etudiant pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... Etudiant Si vous n êtes pas résident belge, vous devez alors également remplir le document «Attestation Précompte Mobilier» que vous trouverez sur le site www.keytradebank.be Pour les résidents belges, il s agit du numéro de registre national. Pour les -résidents belges, veuillez consulter le site de la Commission Européenne: https://ec.europa.eu/taxation_customs/tin/tinbycountry.html?locale=fr (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant
Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Personne politiquement engagée4 Informations privilégiées Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Si, quels titres?:... Où avez-vous entendu parler de Keytrade Bank? presse-publicité radio télévision Si, quels titres?:... internet salons bouche-à-oreille mailing Vous acceptez que vos données personnelles soient utilisées par Keytrade Bank à des fins commerciales et autorisez Keytrade Bank à vous adresser, par courrier électronique, des communications commerciales pour les produits et services promus par Keytrade Bank. En cas d acceptation ci-dessus, vous conservez à tout moment le droit de vous opposer à l utilisation de vos données personnelles à des fins de marketing direct et/ou à l utilisation de votre adresse électronique pour l envoi de communications publicitaires, par email adressé à legal@keytradebank.be, ou par le biais d une lettre envoyée au Legal Department à l adresse de Keytrade Bank. 4. DÉCLARATION & SIGNATURES Exemption du précompte mobilier belge et de la taxe de bourse Le(s) soussigné(s) déclare(nt) pour la personne morale : que le siège social de la personne morale est établi en Belgique (et ne pourra donc pas bénéficier de l exemption). que le siège social de la personne morale n est pas établi en Belgique. Déclaration relative au précompte mobilier américain La signature du formulaire W-8BEN ci-après, prescrit par l IRS, permet à Keytrade Bank de confirmer aux autorités américaines que le titulaire et l (es) ayant(s) droit(s) du compte ne sont pas une entité américaine, ni des résidents américains, ni des personnes assujetties à l impôt aux Etats-Unis de sorte à obtenir év entuellement (convention préventive de la double imposition propre à chaque pays) un traitement favorable au niveau de la retenue sur revenus de source américaine. Le(s) soussigné(s) déclare(nt) pour la personne morale être informés que l absence du formulaire ad hoc signé en bonne et due forme par les ayants droits économiques du compte, ne permet pas la récupération éventuelle du précompte mobilier américain prélevé à la source sur les dividendes de titres et revenus d intérêts américains. D autre part, le(s) soussigné(s) certifie(nt) : - que les avoirs qui seront placés sur le compte proviennent d une activité légale, et les comptes susvisés ne seront pas utilisés aux fins de blanchiment de capitaux, - que les renseignements figurant sur ce document, ainsi que ses annexes, sont complets, exacts et sincères, - avoir reçu et lu les Conditions Générales et l'aperçu des caractéristiques et risques essentiels des instruments financiers et avoir respecté et accepté toutes leurs clauses, - assumer la responsabilité et tous les risques liés aux ordres qui seront transmis à Keytrade Bank, étant entendu que Keytrade Bank ne pourra être tenue pour responsable de l opportunité de ses décisions d investissement et des conséquences financières des ordres, - agir pour compte propre de la personne morale, et dans le cas contraire, il(s) déclarera (ont) à Keytrade Bank l'identité des tiers pour lesquels il (s)agit (ssent), - s engager à signaler immédiatement toute modification d une des informations fournies, - que ce formulaire peut être fourni à toute autorité compétente dans le cadre d obligations légales de Keytrade Bank. Lu et approuvé, date et signature MANDATAIRE 1 (conforme à la pièce d identité) Lu et approuvé, date et signature MANDATAIRE 2 (conforme à la pièce d identité) Si vous avez un CODE PROMO, encodez-le ici: (4) Une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique au niveau régional, national ou international en tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de parti politique représenté au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir exécutif, y compris l armée, et pouvoir judiciaire), dirigeant d entreprise publique d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l Union européenne, l Organisation du Traité Atlantique Nord ou l Organisation des Nations Unies. Keytrade Bank nv-sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain 1170 Brussels, Belgium T + 32 2 679 90 00 F + 32 2 679 90 01 info@keytradebank.be www.keytradebank.be BTW-TVA BE 0464.034.340 RPR-RPM Brussels FSMA 14 357
Liste secteurs d activité & professions libérales Codes secteurs d activité: 1 Agriculture, sylviculture et pêche 2 Industries extractives 3 Industrie manufacturière 4 Production et distribution d'éléctricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné 5 Production et distrbution d'eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 6 Construction 7 Commerce de gros et de detail; réparation de vehicules automobiles et de motocycles 8 Transports et entreposage 9 Hébergement et restauration 10 Information et communication 11 Activités financières et d'assurance 12 Activités immobilières 13 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 14 Activités de services administratifs et de soutien 15 Administration publique et defense; securie sociale obligatoire 16 Enseignement 17 Santé humaine et action sociale 18 Arts, spectacles et activités récréatives 19 Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre 20 21 Activités des organismes extra-territoriaux Codes professions libérales: 47730 Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé 66191 Activités des agents et courtiers en services bancaires 66210 Évaluation des risques et dommages 66220 Activités des agents et courtiers d'assurances 68311 Intermédiation en achat, vente et location de biens immobiliers pour compte de tiers 68312 Estimation et évaluation de biens immobiliers pour compte de tiers 69101 Activités des avocats 69102 Activités des notaires 69103 Activités des huissiers de justice 69201 Activités des experts-comptables et des conseils fiscaux 69202 Activités des comptables et des comptables-fiscalistes 69203 Activités des réviseurs d'entreprises 71111 Activités d'architecture de construction 71112 Activités d'architecture d'intérieur 71113 Activités d'architecture d'urbanisme, de paysage et de jardin 71122 Activités des géomètres 74300 Traduction et interprétation 75000 Activités vétérinaires 86210 Activités des médecins généralistes 86220 Activités des médecins spécialistes 86230 Pratique dentaire 86904 Activités relatives à la santé mentale, sauf hôpitaux et maisons de soins psychiatriques 86905 Activités de revalidation ambulatoire 86906 Activités des praticiens de l'art infirmier 86907 Activités des sages-femmes 86909 Autres activités pour la santé humaine n.c.a. Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01 info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357
Qualité1 Numéro d entreprise A B DECLARATION BENEFICIAIRE(S) EFFECTIF(S) Adresse du siège social Signature C D Qualité de bénéficaire effectif 3 Bourse de la cotation Profession Si applicable, bourse de la cotation Diverses réglementations dont la loi anti-blanchiment impose aux banques l obligation d identifier le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) des comptes ouverts au nom de personnes morales. Le document en annexe donne plus d information à ce sujet Le(s) soussigné(s) Nom et prénom A B C D agissant en qualité de représentant(s) de Dénomination du client Adresse du siège social Déclare(nt) qu'à la date du../../20. le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) est (sont) les personnes physiques suivantes: Date de Lieu de Adresse du domicile naissance naissance (rue, numéro, commune, éventuellement pays) Nom et prénom2... ou que le bénéficiaire effectif est la société cotée suivante: Nom de la société Indiquez la fonction exacte des personnes qui ont pouvoir de représenter la personne morale (administrateur, président, gérant, ). Veuillez joindre une copie recto-verso de la carte d'identité ou d'une autre preuve d'identité (passeport), si la personne concernée n'est pas belge. Veuillez ajouter une preuve d'adresse si elle n'est pas renseignée sur le document d'identité. Indiquez la qualité du bénéficiaire effectif (actionnaire, administrateur, ). Le client confirme que toutes les informations communiquées sont exactes et correctes et s'engage irrévocablement à informer la banque, par écrit et immédiatement, de tout changement à la liste de(s) bénéficiaire(s) effectif(s) et à lui faire parvenir copie des pièces d'identité des nouveaux bénéficiaires effectifs. La banque se réserve le droit de cesser la relation avec le client, sans mise en demeure préalable ni indemnisation, s'il apparait qu'elle n'a pas été avertie d'un changement dans la liste des bénéficiaires effectifs. Dans ce cas le client sera averti par courrier ordinaire. 2 1 3 0067/F17/09/2014
ANNEXE Information concernant la "Déclaration de(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s)" 1. Pourquoi les banques doivent-elles demander une "Déclaration de(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s)? Diverses réglementations dont la loi anti-blanchiment d'argent obligent les organismes financiers à identifier le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) de leurs clients personnes morales et autres structures juridiques sans personnalité juridique sur base d une copie de leur carte d identité. Le client-société (ou entité) a l'obligation légale de communiquer la liste de ses bénéficiaires effectifs à sa banque, aussi bien au moment d'entrer en relation avec elle que plus tard à sa demande. Le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) de ces personnes morales est(sont) la(les) personne(s) physique(s) qui sont le "propriétaire effectif du client ou qui en exercent le contrôle". 2. "Bénéficiaires effectifs": parfois "propriétaire(s), parfois "décideur(s)". Le terme de "bénéficiaire(s) effectif(s)" est régulièrement interprété comme "propriétaire(s)" ou "détenteur(s)". Cette interprétation est valable dans la plupart des cas, mais il y a aussi une série de cas dans lesquels il n'y a pas de propriétaires au sens propre du terme alors qu'une déclaration de(s) bénéficiaire(s) effectif(s) doit quand même être remplie. Dans ces cas, il s'agit du(des) "décideur(s) économique(s)" ou autrement dit de l'(des) administrateur(s). Vous trouverez ci-dessous par type d'entité les précisions sur les personnes à considérer comme bénéficiaires effectifs à déclarer. Attention: le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) est(sont) toujours de(s) personne(s) physique(s). Si les propriétaires/décideurs d'une société sont eux-mêmes une ou plusieurs sociétés, il faudra examiner plus loin jusqu'à identifier qui sont les bénéficiaires effectifs-personnes physiques. Ce sont ces personnes physiques qu'il faudra indiquer sur la liste de la société ou entité client, sans tenir compte des "étapes intermédiaires". A. Sociétés (sauf les ASBL) A.1 La société n'est pas cotée en bourse et il y a un nombre limité d'actionnaires importants ou de propriétaires qui contrôlent la société. La détention de 10% des actions ou droits de vote (ou plus) est considérée comme un signe de contrôle. De même l'exercice d'au moins 10% des droits de vote à l'assemblée générale ou via une autre forme de participation aux résultats est considéré comme un signe de contrôle. La détention peut être directe ou indirecte (par exemple par le biais de sociétés intermédiaires) ou une combinaison des deux. Dans ce cas, la déclaration des bénéficiaires effectifs doit mentionner ces actionnaires ou propriétaires de même que les administrateurs de la société. A.2 La société n'est pas cotée en bourse et il y a un grand nombre de petits actionnaires ou propriétaires, par exemple dans certaines sociétés coopératives. (Toutes les situations de sociétés ne rentrant pas dans la définition A.1 sont visées par la définition A.2) Dans ce cas il est pratiquement impossible de mentionner les actionnaires et le contrôle de l'entreprise est exercé pas par les actionnaires/propriétaires mais bien par les administrateurs. Ce sont donc ceux-ci qui doivent être mentionnés sur la déclaration. A.3 La société est elle-même cotée en bourse, ou est une institution financière. Dans ce cas, la loi prévoit une exception : il ne faut pas remplir les bénéficiaires effectifs mais bien indiquer la bourse sur laquelle elle est cotée. A.4 La société n'est pas elle-même cotée en bourse mais est détenue par une société qui est cotée en bourse. Il faut remplir la déclaration avec la mention de la société-propriétaire et de la bourse sur laquelle elle est cotée. B. ASBL Personne n'est "détenteur" d'une ASBL. Dans ce cas la déclaration doit reprendre les personnes qui exercent de fait le contrôle et prennent les décisions de gestion, c'est-à-dire les administrateurs de l'asbl. C. Instances et services publics et associations de fait Il n'est pas nécessaire de remplir une déclaration. 3. Par qui la déclaration doit-elle être remplie et signée? La déclaration doit être remplie et signée par les personnes qui ont le pouvoir de représenter la société ou l'entité. Il s'agit des mêmes personnes qui ont signé l'ouverture de la relation avec la banque. Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01 info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357
Form W-8BEN (Rev. February 2006) Department of the Treasury Internal Revenue Service Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding OMB No. 1545-1621 Section references are to the Internal Revenue Code. See separate instructions. Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS. Do not use this form for: A U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual A person claiming that income is effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (see instructions for exceptions) A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession that received effectively connected income or that is claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (see instructions) Note: These entities should use Form W-8BEN if they are claiming treaty benefits or are providing the form only to claim they are a foreign person exempt from backup withholding. A person acting as an intermediary Note: See instructions for additional exceptions. Identification of Beneficial Owner (See instructions.) Part I 1 Name of individual or organization that is the beneficial owner 3 Type of beneficial owner: G ra ntor trus t Central bank of issue 2 W-8ECI W-8ECI or W-8IMY W-8ECI or W-8EXP W-8IMY Country of incorporation or organization Individua l C orpora tion Disregarded entity P a rtne rs hip Complex trust E s ta te Government International organization Tax-exempt organization Private foundation S imple trus t Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. 4 C ity or town, s ta te or provinc e. Inc lude pos ta l c ode whe re a ppropria te. 5 C ountry (do not a bbre via te ) Mailing address (if different from above) C ity or town, s ta te or provinc e. Inc lude pos ta l c ode whe re a ppropria te. 6 U. S. ta x pa ye r ide ntific a tion numbe r, if re quire d (s e e ins truc tions ) 8 Reference number(s) (see instructions) SSN or ITIN C ountry (do not a bbre via te ) 7 F ore ign ta x ide ntifying numbe r, if a ny (optiona l) EIN Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable) Part II I certify that (check all that apply): 9 10 Instead, use Form: W-9 a The beneficial owner is a resident of b If required, the U.S. taxpayer identification number is stated on line 6 (see instructions). c The beneficial owner is not an individual, derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions). d The beneficial owner is not an individual, is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation, and meets qualified resident status (see instructions). e The beneficial owner is related to the person obligated to pay the income within the meaning of section 267(b) or 707(b), and will file Form 8833 if the amount subject to withholding received during a calendar year exceeds, in the aggregate, $500,000. within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country. Special rates and conditions (if applicable see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article of the treaty identified on line 9a above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: Notional Principal Contracts Part III 11. I have provided or will provide a statement that identifies those notional principal contracts from which the income is not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States. I agree to update this statement as required. Part IV Certification Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: 1 I am the beneficial owner (or am authorized to sign for the beneficial owner) of all the income to which this form relates, 2 The beneficial owner is not a U.S. person, 3 The income to which this form relates is (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partner s share of a partnership s effectively connected income, and 4 For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. Sign Here Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Date (MM-DD-YYYY) Cat. No. 25047Z Printed on Recycled Paper Capacity in which acting Form W-8BEN (Rev. 2-2006)