DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE POUR UN MINEUR D ÂGE

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1 DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE POUR UN MINEUR D ÂGE Réservé à Keytrade Bank EJ: Le(s) représentant(s) légal(aux) souhaite(nt) ouvrir auprès de Keytrade Bank SA, Bld. du Souverain 100 à 1170 Bruxelles: COMPTE POUR UN ENFANT MINEUR D ÂGE Nous n'ouvrons pas de comptes pour les «US persons». 1. DONNÉES PERSONNELLES DE L ENFANT MINEUR D ÂGE (toutes les données sont obligatoires) Langue Français Néerlandais Anglais Nom Prénom(s) Sexe Rue... Domicile légal1 N... Boîte... Code postal... Ville:... Pays... Adresse courrier (si différente du domicile légal) Rue... N... Boîte... Code postal... Ville:... Pays... Pays de résidence fiscale (si différent du domicile légal) N GSM N téléphone Adresse Date de naissance Ville et Pays de naissance Nationalité Autre(s) Nationalité(s) N de carte d identité Valable jusque N d identification au registre national ou N d identification fiscale2 ) Si le mineur n est pas résident belge, le représentant devra également remplir le document «Attestation Précompte Mobilier» que vous trouverez sur le site Pour les résidents belges, il s agit du numéro de registre national. Pour les -résidents belges, veuillez consulter le site de la Commission Européenne: (1 Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T F info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE RPR - RPM Brussels - FSMA /F03/09/2014 (2)

2 2. DONNÉES PERSONNELLES DU (DES) REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX) DU MINEUR3 Le (s) titulaire (s) donne(nt) procuration au(x) mandataire(s) suivant(s) : Êtes-vous également client chez Keytrade Bank? REPRÉSENTANT LÉGAL 1 M. Mme Mlle REPRÉSENTANT LÉGAL 2 Non Non Relation avec le mineur Parent Tuteur légal Parent Tuteur légal Sexe M. Mme Mlle Nom Prénom(s) Etat civil Domicile légal Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Employé Employé Ouvrier Ouvrier Cadre Cadre Fonctionnaire Fonctionnaire Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... N GSM N téléphone Adresse Date de naissance Ville et Pays de naissance Nationalité N de carte d identité Valable jusque N d identification au registre national Profession / activité Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... Etudiant (3) Seul(s) le(s) père et/ou mère ou tuteur légal du mineur sont acceptés comme représentant(s) légal(aux). (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant Etudiant

3 Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Personne politiquement engagée4 Informations privilégiées Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Si, quels titres?:... Si, quels titres?:... Si vous désirez obtenir une carte de débit (Bancontact / Mister Cash Proton Maestro gratuite) pour votre enfant mineur d âge de plus de 12 ans, veuillez compléter le document «Carte de débit pour mineur d âge» disponible dans le Document Centre du site 3. DÉCLARATION Je déclare et reconnaîs que: -Ni le représentant légal ni le mineur d âge n est une «US Person», soit un résident fiscal des Etats-Unis (fiscalement, un citoyen US est considéré comme un résident fiscal des Etats-Unis, même si il est résident fiscal d un autre pays). Le terme US person doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et je déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer si je suis qualifié ou comme US person. En cas de doute je dois prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si le représentant légal ou le mineur d âge devait que qualifier en tant que US person durant l offre de service, vous devrez immédiatement en informer Keytrade Bank. Si vous ne l informez pas dans les temps, vous serez responsable de tout dommage qui en découlerait. Consécutivement à la réglementation et législation fiscale américaine, Keytrade Bank ne fournit pas de service aux US persons et sera dès lors et de ce fait habilitée à mettre fin à sa relation client. Informations communiquées à Keytrade Bank : - les informations fournies à l occasion de l ouverture de la relation bancaire sur ce document et sur les annexes sont exactes, à jour et complètes - les avoirs qui seront placés sur le compte n ont ou n auront pas une origine illicite, et qu ils ne sont ou ne seront pas utilisés aux fins de blanchiment de capitaux ou de financement du terrorisme ; - je suis le bénéficiaire effectif des avoirs qui seront déposé sur les comptes et je m engage à informer immédiatement Keytrade Bank si tel devait ne pas, ou ne plus être le cas, et à lui communiquer toutes les informations utiles en vue de l identification du ou des bénéficiaires (s) effectifs (s) ; Contrat à distance : - J ai été informé qu en cas de conclusion du contrat d ouverture de compte à distance, je dispose d un délai de 14 jours calendrier suivant l ouverture de compte pour recer au contrat. En utilisant les produits ou services de Keytrade Bank pendant ce délai, je marque mon accord sur l exécution du contrat avant l écoulement du délai de reciation ; Modes de communication : - J ai choisi de recevoir par courrier électronique, par le biais du site transactionnel, par le biais du site internet ou, au choix de Keytrade Bank, par tout autre moyen de communication à distance approprié, toute information que Keytrade Bank est légalement tenu de me communiquer5 ou estime opportun de me communiquer dans le cadre de notre relation ; Ordres sur instruments financiers : - J assume la responsabilité et tous les risques liés aux ordres sur les instruments financiers qui seront transmis en mon nom et pour mon compte à Keytrade Bank, étant entendu que Keytrade Bank ne pourra être tenue pour responsable de l opportunité de mes décisions d investissement et des conséquences financières des ordres ; Protection des données personnelles : - Les information à caractère personnel collectées par Keytrade Bank à l occasion de l ouverture du compte ou au cours de la relation bancaire seront traitées par Keytrade Bank, responsable du traitement de ces données, conformément à la réglementation relative à la protection de la vie privée. Elles seront principalement traitées à des fins de gestion de la relation bancaire, de contrôle, de confection d analyses de marché, de statistiques, de tests et d études internes. Elles peuvent également être traitées à des fins de prospection commerciale et de direct marketing relatif à des produits promus par la Banque, par des sociétés appartenant au groupe dont fait partie la Banque ou, le cas échéant, par des tiers mais, dans ce dernier cas, sans communication de ces données à ces tiers (sauf opposition de sa part à l occasion de l ouverture de la relation bancaire). De plus amples informations quant à la collecte, l'enregistrement, le traitement et, le cas échéant, la communication de ces données à des tiers, et quant au droit de consultation, de rectification et d'opposition sont reprises dans la section «Vie privée» des Conditions Générales de Keytrade Bank. - Mes entretiens téléphoniques avec Keytrade Bank peuvent être enregistrés par Keytrade Bank, conformément à la section «Preuve» des Conditions Générales, à des fins probatoires (notamment - mais sans limitation - à mon égard ou à l égard des autorités de contrôle et/ou judiciaires), et que ces enregistrements sont conservés pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités qu ils poursuivent. -L article du Code des impôts sur les revenus 1992, et l arrêté royal du 17 juillet 2013, imposent à Keytrade Bank de communiquer une fois par an des données concernant ses clients et leurs contrats au Point de Contact Central tenu par la Banque Nationale de Belgique (BNB), Boulevard de Berlaimont 14 à 1000 Bruxelles (ci-après le «PCC»). Des informations détaillées sur les données qui sont transmises au PCC, sur l utilisation qui peut en être faite et sur les droits du soussigné à ce sujet sont disponibles sur notre site Documents contractuels : - J ai pris connaissance des documents suivants disponibles à tout moment sur ou sur le site transactionnel, les avoir compris et les accepter sans réserve : *les Conditions Générales, les documents Tarifs, Intérêts, Taux de change des Opérations de Paiement et Offre de Produits et Services de Paiement, *les conditions d utilisation du site *le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne Azur et le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne High Fidelity ainsi que les règlements complets de Keytrade Bank concernant ces comptes. Ces documents vous sont transmis par à l occasion de l ouverture de compte et sont également disponibles, sur demande et gratuitement, auprès de Keytrade Bank Modifications : - Je m engage à signaler immédiatement toute modification d une des informations fournies, notamment lors d un changement du statut de () résident pour des raisons fiscales. (4) Une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique au niveau régional, national ou international en tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de parti politique représenté au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir exécutif, y compris l armée, et pouvoir judiciaire), dirigeant d entreprise publique d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l Union européenne, l Organisation du Traité Atlantique Nord ou l Organisation des Nations Unies. (5) Je reconnais avoir été informé que dans certains cas, la réglementation applicable me reconnaît la possibilité de recevoir certaines informations sur papier ou sur un autre support. Eu égard à son caractère de banque par internet, la politique de Keytrade Bank est de privilégier les modes de communication autres que le papier et de n entrer en relation contractuelle qu avec les clients qui acceptent ces modes de communication. En sollicitant l ouverture d un compte auprès de Keytrade Bank, j accepte cette politique.

4 Où avez-vous entendu parler de Keytrade Bank? presse-publicité radio télévision internet salons bouche-à-oreille mailing Vous acceptez que vos données personnelles soient utilisées par Keytrade Bank à des fins commerciales et autorisez Keytrade Bank à vous adresser, par courrier électronique, des communications commerciales pour les produits et services promus par Keytrade Bank. En cas d acceptation ci-dessus, vous conservez à tout moment le droit de vous opposer à l utilisation de vos données personnelles à des fins de marketing direct et/ou à l utilisation de votre adresse électronique pour l envoi de communications publicitaires, par adressé à legal@keytradebank.com, ou par le biais d une lettre envoyée au Legal Department à l adresse de Keytrade Bank. 4. ANNEXES REQUISES Les annexes requises au présent document complété et signé sont les suivantes : - Pour les mineurs de moins de 12 ans, veuillez joindre l acte de naissance ou une composition de famille ou une copie du certificat d identité du mineur sur laquelle figure le nom des parents. - Pour les mineurs à partir de 12 ans, vous devez obligatoirement joindre une copie recto-verso de la carte d identité de votre enfant mineur d âge. - Une copie recto verso de la carte d identité du (des) représentant(s) légal(aux) La copie (recto-verso, en noir et blanc, format A4) doit être lisible et la photo doit être claire et reconnaissable. La date de validité de la pièce d'identité ne doit pas être arrivée à expiration. - Une preuve de domicile récente (maximum 3 mois) du (des) représentant(s) légal(aux) A titre d exemple sont acceptés comme preuve de domicile : une vignette originale de la mutuelle, la copie d un avertissement extrait de rôle ou la copie d une facture de gaz, eau, électricité ou téléphone datant de 3 mois maximum. - L attestation Précompte Mobilier -résidents (si applicable) Avez-vous répondu à toutes les questions et joint les annexes requises? Votre demande ne pourra être traitée rapidement que si votre dossier est complet. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. Attention: Le(s) représentant(s) légal (aux) doit(vent) gérer le patrimoine de leur(s) enfant(s) en bon père de famille. Pour certains actes, ils doivent toutefois demander l autorisation du juge de paix. Ainsi, la vente de titres appartenant à un mineur exige en principe l accord d un juge de paix mais cette autorisation n est pas nécessaire si ces titres sont remplacés par des titres similaires. Lieu et date:... SIGNATURE REPRESENTANT LEGAL 1 SIGNATURE REPRESENTANT LEGAL 2 SIGNATURE ENFANT MINEUR si applicable Si vous avez un CODE PROMO, encodez-le ici : Keytrade Bank nv-sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain 1170 Brussels, Belgium T F info@keytradebank.com BTW-TVA BE RPR-RPM Brussels FSMA

5 Liste secteurs d activités & professions libérales Codes secteurs d activités: 1 Agriculture, sylviculture et pêche 2 Industries extractives 3 Industrie manufacturière 4 Production et distribution d'éléctricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné 5 Production et distrbution d'eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 6 Construction 7 Commerce de gros et de detail; réparation de véhicules automobiles et de motocycles 8 Transports et entreposage 9 Hébergement et restauration 10 Information et communication 11 Activités financières et d'assurance 12 Activités immobilières 13 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 14 Activités de services administratifs et de soutien 15 Administration publique et défense; securité sociale obligatoire 16 Enseignement 17 Santé humaine et action sociale 18 Arts, spectacles et activités récréatives 19 Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre Activités des organismes extra-territoriaux Codes professions libérales: Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé Activités des agents et courtiers en services bancaires Évaluation des risques et dommages Activités des agents et courtiers d'assurances Intermédiation en achat, vente et location de biens immobiliers pour compte de tiers Estimation et évaluation de biens immobiliers pour compte de tiers Activités des avocats Activités des notaires Activités des huissiers de justice Activités des experts-comptables et des conseils fiscaux Activités des comptables et des comptables-fiscalistes Activités des réviseurs d'entreprises Activités d'architecture de construction Activités d'architecture d'intérieur Activités d'architecture d'urbanisme, de paysage et de jardin Activités des géomètres Traduction et interprétation Activités vétérinaires Activités des médecins généralistes Activités des médecins spécialistes Pratique dentaire Activités relatives à la santé mentale, sauf hôpitaux et maisons de soins psychiatriques Activités de revalidation ambulatoire Activités des praticiens de l'art infirmier Activités des sages-femmes Autres activités pour la santé humaine n.c.a. Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T F info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE RPR - RPM Brussels - FSMA