Notice d information salarié Surcomplémentaire Excellence Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité. Notice d information Salarié 2014 Contact : AG2R LA MONDIALE Centre de gestion collective TSA 63137-59896 LILLE CEDEX 09 69 32 2000 (appel non surtaxé)
Sommaire Vos garanties conventionnelle et surcomplémentaire 1- Objet 5 2- Personnel visé 5 3- Comment bénéficier de ce régime? 5 4- Modification de situation 6 5- Vos garanties conventionnelle et surcomplémentaire 7 a Mieux comprendre vos garanties 7 b Quel est le niveau de vos garanties? 8 6- Fonctionnement de votre garantie 11 a Début de votre garantie 11 b Cotisations 11 c Suspensions des garanties 11 d En cas de rupture ou fin de contrat de travail : la portabilité des droits 12 e Cessation des garanties 12 f Particularités conventionnelles 13 Fonctionnement de vos garanties 1- Exemples de remboursement* 16 2- Prestations 17 3- Le tiers payant 18 a Principe 18 b Chez le pharmacien 18 c Chez les autres professionnels de santé 19 d À l hôpital ou à la clinique 19 e Chez l opticien 19 f Chez le chirurgien dentiste 19 g Le site Terciane et les services associés 20 h Quelques informations utiles 21 Généralités 1- Limites des garanties et exclusions 24 2- Recours contre les tiers responsables 25 3- Prescription des actions 25 4- Informatique et libertés 25 5- Service qualité 25 6- Autorité de contrôle 26
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Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale n 3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers dont relève votre entreprise ont désigné AG2R Prévoyance comme assureur et gestionnaire de votre régime frais de santé. 1 objet Vous bénéficiez d une complémentaire santé issue de l avenant 84 signé par les partenaires sociaux pour la mise en place du régime conventionnel et de garanties surcomplémentaires mises en place à titre obligatoire dans votre entreprise afin d améliorer vos garanties. Ce régime frais de santé complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. 2 personnel visé Vous-même, en tant que salarié (tout contrat de travail confondu) d une entreprise entrant dans le champ d application de la Convention collective nationale n 3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers et ayant 6 mois d ancienneté dans la branche. AG2R Prévoyance se réserve le droit, à tout moment, de demander à l assuré de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire définie ci-dessus. 3 comment bénéficier de ce régime? > Vous devez remplir le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé et le remettre à votre employeur dûment complété et accompagné des pièces justificatives (photocopie de l attestation de la carte Vitale, RIB...)! Attention Attention si votre dossier est incomplet, il sera retourné à votre employeur qui vous demandera les éléments nécessaires. Notice d information salarié 5
Le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé santé Option Excellence bulletin d affiliation Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers [nº 3244] Régimes conventionnel et surcomplémentaire obligatoire Salariés RetouR du document : ag2r la mondiale - affiliations santé tsa 10032-59711 lille cedex 9 Pour tout renseignement : 0 969 32 2000 ou www.envisages.info Adhésion obligatoire Tous les salariés ayant 6 mois d ancienneté dans la branche sont affiliés obligatoirement à ce régime. Le prélèvement de cotisation se fera mensuellement et directement sur votre bulletin de salaire. Partie à compléter par l entreprise N de SIRET : N de contrat AG2R Prévoyance : Raison sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Date d adhésion du salarié : J atteste que le salarié à l ancienneté requise pour bénéficier du régime. N de catégorie d affiliation A01 - OP3 : salariés régime général S01 - OS3 : salariés suspendus régime général A18 - OP3 : salariés régime Alsace-Moselle S18 - OS3 : salariés suspendus régime Alsace-Moselle O35 - OP3 : salariés en accident du travail ou maladie professionnelle (régime général et Alsace-Moselle) L entreprise ou le responsable signataire du contrat s engage à demander la restitution de la carte Terciane en cours de validité, remise à l assuré dans le cadre du contrat avec AG2R Prévoyance, dans un délai de 15 jours suivant son départ de l entreprise (radiation des effectifs) ou départ du groupe assurable. En cas de non restitution, et afin de dégager sa responsabilité, l entreprise sera tenue d en informer AG2R Prévoyance dans un délai de 15 jours suivant le départ du salarié. fait à : Date : Cachet et signature (obligatoires) de l entreprise Information AG2R Prévoyance vous délivrera votre carte d assuré tiers payant Terciane. Partie à compléter par le salarié NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail : J ACCEPTE D être INfORMé PAR MAIL DE L OffRE DE PRODuITS ET DE SERVICES DES MEMbRES ET PARTENAIRES Du GROuPE AG2R LA MONDIALE. POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éviter DE NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES DE LA SéCuRITé SOCIALE, NOuS LES TRAITERONS PAR TéLéTRANSMISSION. COChEz LA CASE, SI VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz ALORS NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES ORIGINAux DE VOTRE RéGIME DE base DE LA SéCuRITé SOCIALE POuR ObTENIR VOS REMbOuRSEMENTS. J ATTESTE L ExACTITuDE DES RENSEIGNEMENTS PORTéS CI-DESSuS, JE RECONNAIS AVOIR REçu ET PRIS CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INfORMATION Du RéGIME. JE M ENGAGE à RESTITuER SANS DéLAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS à quitter MON EMPLOyEuR ET à REMbOuRSER AG2R PRéVOyANCE DE TOuTE SOMME INDûMENT AVANCéE POuR MON COMPTE. fait à : Date : Signature obligatoire de l assuré Ag2r Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard brune 75014 PARIS - Membre du GIE AG2R. (PDf) GP/A 815-03/Janv.14 - PAO PôLE CONTRATS ChARTRES 4 modification de situation En cas de modification comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire FICHE DE CORRESPONDANCE SANTÉ ASSURÉ est disponible auprès du centre de gestion ou sur le site www.envisages.info Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra vous être émise pour que vous puissiez continuer à nouveau de bénéficier des mêmes services. 6 Notice d information salarié
Vos garanties 5 VOS garanties conventionnelle et surcomplémentaire a Mieux comprendre vos garanties Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste dans le cadre du parcours de soin pour définir quelques termes techniques. Selon la législation et les tarifs en vigueur au 01/01/2014. Frais réels (FR) = 35 Base de remboursement (BR) = 23 Remboursement Sécurité sociale (RSS) = (23 X 70 %) 1 = 15,10 Participation forfaitaire = 1 Ticket modérateur (TM) = 23 15,10 1 = 6,90 Dépassement d honoraires (DH) = 12 Prestation AG2R Prévoyance = 18,90 > FR (Frais réels) : Dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. > TC (Tarif de convention) : C est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés. > BR (Base de remboursement) : La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. > RSS (Remboursement de la Sécurité sociale ) : Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1 e. > Taux de remboursement : C est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. > TM (Ticket modérateur) : Différence laissée à la charge de l assuré, entre le Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le Remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé. > DH (Dépassement d honoraires) : Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Notice d information salarié 7
Vos garanties 5 VOS garanties conventionnelle et surcomplémentaire b Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. POSTES régime conventionnel obligatoire y compris les prestations versées par la sécurité sociale en vigueur au 01.01.2014 hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d anesthésie) Frais de séjour Chambre particulière (1) * en secteur conventionné Forfait hospitalier engagé* Frais d accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d un justificatif)* Transport (accepté par la SS) 225 % de la BR 225 % de la BR 70 par jour 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 35 par jour 100 % de la BR Consultations et visites Consultation et visite de généraliste (2) Consultation et visite de spécialiste (2) Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) Kinésithérapeutes Autres auxiliaires médicaux 175 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR 120 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie Vignette blanche et vaccins remboursés Vignette bleue Vignette orange 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR Analyses et examens de laboratoire Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Actes de radiologie Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) 150 % de la BR 150 % de la BR MATERNITé (3) Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 BR = base de remboursement de la Sécurité sociale - RSS = remboursement Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité. (2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié). (3) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d un enfant du participant (viable ou mort-né ou en cas d adoption). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. 8 Notice d information salarié
SURCOMPLÉmentaire EXCELLENCE PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À LA SÉCURITÉ SOCIALE et au régime de base en vigueur au 01.01.2014 + 300 % de la BR + 300 % de la BR + 30 par jour Néant + 25 par jour Néant + 270 % de la BR + 250 % de la BR + 250 % de la BR Néant Néant Néant Néant Néant Néant + 250 % de la BR + 250 % de la BR Forfait de + 300 Notice d information salarié 9
Vos garanties POSTES régime conventionnel obligatoire y compris les prestations versées par la sécurité sociale en vigueur au 01.01.2014 dentaire en secteur conventionné Soins dentaires (hors inlay et onlay) Inlay simple et onlay Inlay core et inlay à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS* Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS* Implants* 100 % de la BR 450 % de la BR 450 % de la BR 450 % de la BR 450 % de la BR reconstituée 250 % de la BR 250 % de la BR reconstituée 1 200 par implant, dans la limite de 3 implants par année civile Parodontologie Crédit annuel de 200 Optique (par bénéficiaire) Monture Verres unifocaux simples (4) Verres unifocaux complexes (5) Verres multifocaux ou progressifs simples (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + Crédit annuel de 140 limité à une intervention par année civile RSS + 95 par verre limité à 2 verres par an RSS + 165 par verre limité à 2 verres par an RSS + 190 par verre limité à 2 verres par an RSS + 265 par verre limité à 2 verres par an Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 Chirurgie réfractive Crédit annuel de 1 100 par œil Prothèses non dentaires acceptées par la SS (par bénéficiaire) Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 1 200 par bénéficiaire RSS + Crédit annuel de 500 par bénéficiaire cure thermale (remboursée par la SS) Honoraires et frais de traitement Frais de voyage et d hébergement 100 % de la BR Forfait de 250 une fois /an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel global de 200 par année civile Actes de prévention (décret 2005 1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Garantie assistance (N de convention 931 326) N 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse Actes de prévention : Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12). Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351). Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002). L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. 10 Notice d information salarié
SURCOMPLÉmentaire excellence PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À LA SÉCURITÉ SOCIALE et au régime de base en vigueur au 01.01.2014 Néant + 175 % de la BR + 175 % de la BR + 175 % de la BR + 245 % de la BR + 280 % de la BR + 350 % de la BR Crédit annuel supplémentaire de + 750 par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de 200 par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 120 + 90 par verre limité à 2 verres par an + 90 par verre limité à 2 verres par an + 105 par verre limité à 2 verres par an + 105 par verre limité à 2 verres par an Crédit annuel supplémentaire de + 100 Crédit annuel supplémentaire de + 100 Crédit annuel supplémentaire de + 450 par œil Crédit annuel supplémentaire de + 700 Crédit annuel supplémentaire de + 400 Néant Forfait supplémentaire de + 200 une fois par an et par bénéficiaire 6 Fonctionnement de votre garantie a Début de votre garantie > À la date d effet de l adhésion de l entreprise, si vous justifiez de 6 mois d ancienneté dans la branche. > 6 mois après la date d embauche dans la branche. b Cotisations La cotisation du régime complémentaire de frais de soins de santé conventionnel et Excellence est exprimée en euros. Pour l année 2013, la cotisation est de 80 e par mois pour le régime général et de 65 e pour le régime Alsace-Moselle. La contribution de l employeur sera au minimum de 50% de la cotisation du régime conventionnel à savoir 40 e pour le régime général et 25 e pour le régime Alsace-Moselle. Au 1 er janvier de chaque année, la cotisation sera réexaminée par les parties signataires, en fonction des résultats du régime et de l évolution des dépenses de santé, des législations et réglementations fiscales et sociales, et de l Assurance Maladie. La cotisation globale pourra évoluer conformément au contrat souscrit par votre entreprise et sera indexée au minimum sur le dernier indice connu de l évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l évolution de cet indice. Paiement des cotisations Pour le régime conventionnel obligatoire et Excellence, le prélèvement de la cotisation se fera directement sur votre bulletin de salaire mensuellement. c Suspensions des garanties + 120 par année civile Néant Incluse (4) Verres unifocaux simples : LPP 2261874-2242457 - 2200393-2270413 - 2203240-2287916 - 2259966-2226412. (5) Verres unifocaux complexes : LPP 2243540-2297441 - 2243304-2291088 - 2273854-2248320 - 2283953-2219381 - 2238941-2268385 - 2245036-2206800 - 2282793-2263459 - 2280660-2265330 - 2235776-2295896 - 2284527-2254868 - 2212976-2252668 - 2288519-2299523. (6) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 2259245-2264045 - 2240671-2282221 - 2290396-2291183 - 2227038-2299180. (7) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238972-2202452 - 2234239-2259660 - 2245384-2295198 - 2202239-2252042. (8) Pour l ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d une association agréée. (9) Les prestations de la garantie assistance sont gérées par la société d assistance Mondial Assistance (Siège social : 2 rue Fragonard - 75807 PARIS CEDEX 17). Le régime et les cotisations seront maintenus dans les mêmes conditions de cotisations et de garanties que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié : > en cas de congé maladie, accident du travail, accident de trajet, maladies professionnelles, maternité, adoption et congé paternité, > en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, la couverture pourra être maintenue sur votre demande, sous réserve du paiement de la totalité de la cotisation par prélèvement sur votre compte bancaire. Notice d information salarié 11
Vos garanties d En cas de rupture ou fin de contrat de travail : la portabilité des droits La garantie peut être maintenue aux anciens salariés, ainsi qu à leurs bénéficiaires, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail, et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde, qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. Il conviendra de fournir le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation-chômage. Le maintien des garanties collectives frais de santé, ou dispositif de portabilité des droits, est amélioré à effet du 1 er juin 2014, en application de l article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale (loi dite sur la Sécurisation de l emploi du 14 juin 2013). Ces modifications portent sur le financement de la portabilité et sur la durée du maintien des garanties. Cotisations Le maintien des garanties est financé par les cotisations de l entreprise et des salariés en activité ; il est donc gratuit pour les anciens salariés. Durée du maintien des garanties Pour les salariés dont le contrat de travail est rompu avant le 31 mai 2014, le maintien s applique pendant une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans la branche, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois. Pour les salariés dont le contrat de travail est rompu à compter du 1 er juin 2014, la durée maximale applicable à la période de portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l entreprise, ou des derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur, dans la limite de 12 mois. Le maintien des garanties cesse : i > lorsque le salarié reprend un autre emploi, ou > dès qu il ne peut plus justifier de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, ou > à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse, ou > en cas de décès du salarié. La suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie qui n est pas prolongée d autant. En cas de modification ou de révision de la garantie des salariés en activité, la garantie des anciens salariés bénéficiant du maintien de garantie est modifiée ou révisée dans les mêmes conditions. Nota Bene En cas de changement d organisme assureur, les anciens salariés relevant des présentes dispositions seront affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur. e Cessation des garanties Pour tout salarié, la garantie cesse d être accordée à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à l entreprise adhérente. A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail. Dans le respect de l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 et de son décret d application n 90-769 du 30 août 1990, l organisme assureur désigné maintient la couverture frais de santé conventionnelle, sans condition de période probatoire ni d examens ou questionnaires médicaux: > au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu ils en fassent la demande : dans un délai de 6 mois à compter de la date de rupture du contrat de travail, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité inférieure à 6 mois, à l issue de la période de portabilité, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité supérieure à 6 mois, dans un délai de 6 mois suivant la rupture du contrat de travail pour les salariés ne bénéficiant pas de la portabilité (ou à l issue du maintien prévu pour le personnel relevant de la législation de la Sécurité sociale «accidents du travail/maladies professionnelles»). 12 Notice d information salarié
Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l organisme assureur désigné ; > au profit des personnes garanties du chef de l assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Pour les ayants droit d un salarié décédé ayant bénéficié de la gratuité prévue dans le chapitre Particularités conventionnelles (ci-contre f ), le bénéfice du maintien de couverture défini ci-dessus en application de l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 prendra effet à l issue de leur période de gratuité, sous réserve qu ils en fassent expressément la demande. Les tarifs applicables aux personnes visées par l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 ne peuvent être supérieurs de plus de 50% aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. f Particularités conventionnelles Garantie au profit des ayants droit d un assuré décédé En cas de décès d un salarié en activité dans une entreprise visée à l article 1 er de l avenant 84, le régime de frais de soins de santé prendra en charge pendant 12 mois au bénéfice de ses ayants droit les cotisations correspondantes aux garanties dont il bénéficiait. Sont concernés par cette gratuité les ayants droit suivants : > son conjoint, > son concubin (au sens de l article 515-8 du Code civil), lié ou non avec lui par un Pacte civil de solidarité (Pacs). Cette couverture est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin était lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs, délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n était pas lié par un Pacs et n était pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). Notice d information salarié 13
Vos garanties > ses enfants à charge, répondant à la définition suivante : 1 enfant de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la Sécurité sociale et par extension : 2 les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels celui-ci servait une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global. 3 quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) rattachés au foyer fiscal du salarié (avant son décès) au sens de l article 6-3 du code général des impôts et : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable. Garantie au profit des salariés relevant de la législation Accident du travail / Maladie professionnelle Les salariés relevant de la législation accident du travail / maladie professionnelle du régime de base de la Sécurité sociale bénéficieront de la gratuité de la cotisation du présent régime frais de soins de santé pendant 12 mois après 6 mois d arrêt de travail. Cette gratuité interviendra le 1 er jour du mois qui suit les 6 mois d arrêt de travail. Toute reprise de travail ou toute cessation du contrat de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du 1 er jour du mois qui suit la reprise d activité ou la rupture du contrat de travail. Cependant, tout salarié, qui reprend le travail moins de 6 mois après la date d arrêt initiale, conserve le bénéfice des jours d arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 6 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la Sécurité sociale de rechute de l arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation accidents du travail / maladie professionnelle. En cas de rechute au sens de la législation de la Sécurité sociale accident du travail / maladie professionnelle, tout salarié qui reprend le travail ou tout ancien salarié bénéficiaire d une rente d incapacité ou d invalidité ou, s il est privé d emploi, d un revenu de remplacement, conserve son droit à gratuité dans la limite des droits gratuits restant à courir. 14 Notice d information salarié
Fonctionnement de vos garanties Notice d information salarié 15
Fonctionnement de vos garanties 1 Exemples de remboursement* Montant des remboursements effectués par la Sécurité sociale, les régimes conventionnel (Base) et surcomplémentaire (Base + Excellence) d après la législation et les tarifs en vigueur au 1 er janvier 2014. Frais réels Base de Remboursement Remboursement Sécurité sociale RÉGIMES Remboursement complémentaire RESTE À CHARGE Consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soin 40,00 23,00 16,10 1** BASE 23,90 1,00 BASE + excellence 23,90 1,00 Consultation chez un spécialiste dans le cadre du parcours de soin 55,00 23,00 16,10 1** BASE 29,90 4,10 BASE + excellence 38,90 1,00 Dentaire - Couronne SPR50 750,00 107,50 75,25 BASE 408,50 266,25 BASE + excellence 586,32 78,13 Dentaire - Implants 1 400,00 0,00 0,00 BASE 1 200,00 200,00 BASE + excellence 1 400,00 0,00 Optique - Monture 200,00 2,84 1,85 optique - Verres multifocaux ou progressifs simples (LPP 22 9 11 83) 500,00 (250,00 x 2) Prothèses auditives 14,64 (7,32 x 2) 9,52 (4,76 x 2) 1 600,00 199,71 119,83 BASE 140,00 58,15 BASE + excellence 198,15 0,00 BASE 380,00 110,48 BASE + excellence 490,48 0,00 BASE 1 200,00 280,17 BASE + excellence 1 480,17 0,00 Médecine douce (4 actes maxi par an) 45,00 0,00 0,00 BASE 30 / acte 15,00 BASE + excellence 45 / acte 0,00 * Montants exprimés en euros. ** Participation forfaitaire laissée à la charge de l assuré (art. L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale). 16 Notice d information salarié
2 prestations Comment s effectuent vos remboursements? > la télétransmission NOEMIE AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission NOEMIE ) avec les Caisses primaires d assurance maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. Envoi de la feuille de soin ou information via la carte Vitale Remboursement sur le compte bancaire (CPAM) Versement des prestations Transmission du dossier La télétransmission NOEMIE permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément. A la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire.! Attention La télétransmission NOEMIE ne fonctionne que vers une seule complémentaire. Si vous souhaitez qu AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente mutuelle la déconnexion. Reportez-vous à votre bulletin d affiliation. Notice d information salarié 17
Fonctionnement de vos garanties Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : > soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr espace assurés rubrique votre compte en ligne. > soit à votre domicile, mensuellement, Demande de justificatifs Si vous bénéficiez de la télétransmission, les informations qui nous sont nécessaires pour calculer votre remboursement nous sont transmises par votre Caisse Primaire Assurance Maladie (CPAM). Cependant, à tout moment, AG2R Prévoyance peut vous réclamer notamment, la production des justificatifs suivants, pensez donc à les conserver : > les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale > les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant le devis > la facture détaillée établie par le médecin en cas de consultation en secteur non conventionné > toutes pièces justificatives, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l éventuel tiers responsable (copie du procès verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la classification commune des actes médicaux et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de votre prestation, est tenu à votre disposition sur simple demande (par téléphone au centre de gestion indiqué sur votre carte Terciane). 3 Le tiers payant a Principe Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l assuré d avancer ces sommes. Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers payant. > que faire pour en bénéficier? La carte Terciane vous est remise après l enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l attestation de droits Sécurité sociale ou la carte vitale et la prescription médicale s il y a lieu. b Chez le pharmacien Le tiers payant est possible avec les pharmacies de l ensemble des départements français. 18 Notice d information salarié
Fonctionnement de vos garanties c Chez les autres professionnels de santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proches de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance a des accords. d À l hôpital ou à la clinique En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance vous délivrera un accord de prise en charge Terciane garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. L établissement hospitalier ou vous-même devrez nous fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d entrée prévue pour les interventions programmées : > N Sécurité sociale de l assuré. > Date exacte d entrée. > Adresse ou fax de l établissement. La demande de prise en charge d hospitalisation peut aussi être effectuée en : > se connectant sur le site www.envisages.info ou sur www.terciane.fr > en faxant la demande au n figurant sur votre carte Terciane. Nota Bene Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. e Chez l opticien > Estimation des remboursements et tiers payant Des accords de tiers payant ont été signés avec près de 3 500 opticiens, pour connaître le plus proche de chez vous, consultez : www.terciane.fr Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion. Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel. AG2R Prévoyance règle l opticien de la part complémentaire. L assuré avance la part Sécurité sociale et règle la part restant éventuellement à sa charge. f Chez le chirurgien dentiste > estimation des remboursements Les dépenses pouvant être importantes et afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste. Vous devez l adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement. Notice d information salarié 19
Fonctionnement de vos garanties Service tiers payant Certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l orthodontie : ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance. > y a-t-il un plafond aux remboursements? En cas d intervention en secteur non conventionné la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. La participation d AG2R Prévoyance ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais restant à votre charge après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d un autre organisme complémentaire. Nota Bene Les demandes de remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R pour avis. g Le site Terciane et les services associés Le site Terciane (www.terciane.com) vous permet de : > découvrir le fonctionnement et l utilisation de la carte Terciane, > accéder à votre compte personnel pour : suivre vos remboursements, effectuer une demande de prise en charge hospitalisation en ligne en temps réel, localiser les professionnels de santé offrant le service de tiers payant Terciane qui vous sont proches (géo localisation), > profiter du service transparence optique et dentaire, > consulter la liste des médicaments en ligne, > accéder directement à des services de santé en ligne. > Comment accéder aux services en ligne Il suffit de vous munir de votre code d accès. Pour l obtenir, vous avez plusieurs possibilités : > si vous êtes déjà inscrit à un autre service en ligne (relevé de carrière), vous bénéficiez des mêmes codes d accès, > sinon, vous remplissez le formulaire d inscription en ligne. Deux solutions vous sont alors proposées : > la réception de vos identifiants directement par mail, > par courrier dans un délai de 15 jours. 20 Notice d information salarié
> Le service de géo localisation Vous pouvez trouver sur le site les professionnels de santé pratiquant le tiers payant situés à proximité de votre domicile ou de toute autre adresse. 94 000 professionnels de santé y sont recensés (laboratoires d analyses, pharmaciens, hôpitaux, opticiens, dentiste, ). > Le service transparence optique et dentaire Devis dentaire Avant d engager des frais dentaires importants, vous pouvez adresser par courrier ou fax le devis de votre chirurgien dentiste (le formulaire peut être demandé au centre de gestion). Le service «Étude des devis» communiquera sous 3 jours maximum le montant des remboursements du régime de base, de notre part complémentaire, et de l éventuel reste à charge. Une nouveauté exclusive est mise à disposition sur le site Terciane : vous saisissez directement votre devis et vous obtenez une estimation de votre remboursement en temps réel. En complément, des informations tarifaires sur les principaux traitements dentaires sont également disponibles sur le site. Devis optique Le service «Étude des devis» permet de connaître à l avance le montant qui vous sera remboursé. Avant tout achat d équipement optique, vous pouvez adresser, par courrier ou par fax, le devis optique Terciane afin d obtenir une estimation de votre remboursement. Ce devis optique Terciane peut être demandé au centre de gestion ou être téléchargé sur le site www.terciane.com. Le service transparence optique : diverses interventions peuvent être pratiquées auprès des opticiens pour contrôler différents points (cœfficient pratiqué, vérification de l équipement facturé, ). Terciane hospi C est un outil d aide à la décision pour le choix d un service de chirurgie ou de médecine au sein d un établissement hospitalier privé ou public. Vous sélectionnez la pathologie recherchée, vous obtenez le classement des établissements hospitaliers pour cette pathologie et vous pouvez visualiser les établissements hospitaliers proches de votre domicile. h Quelques informations utiles > secteur conventionné / non conventionné Les frais pris en charge par l assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins a passé ou non une convention avec l assurance maladie obligatoire. Professionnels de santé Les professionnels de santé sont dits conventionnés lorsqu ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c est-à-dire que le professionnel de santé s engage à le respecter. Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d exercice (secteur 1 ou secteur 2). Les honoraires des professionnels de santé conventionnés de secteur 1 sont remboursés par l assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à facturer avec «tact et mesure» des dépassements d honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs de prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé non conventionnés fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu ils effectuent sont remboursés sur la base d un tarif dit «d autorité» très inférieur au tarif de convention. Notice d information salarié 21
Fonctionnement de vos garanties Établissements de santé Les frais pris en charge par l assurance maladie obligatoire dans le cadre d une hospitalisation varient selon que l établissement est conventionné ou non. Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais à la charge du patient sont plus importants. > médecin traitant et correspondant Le médecin traitant détermine le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous pouvez consulter un médecin correspondant (généralement spécialiste mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic. > Parcours de soins coordonnés Il s agit d un circuit que vous devez suivre afin de permettre un meilleur échange d information et une coordination plus efficace entre vous-même, votre médecin traitant et, le cas échéant, les autres praticiens. Les médecins en accès direct (ophtalmologistes et gynécologues pour certains actes, et les psychiatres pour les 16-25 ans) sont également encouragés à faire un retour d information au médecin traitant. Pour les consulter directement, il faut cependant avoir déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale au préalable. > médecins non conventionnés Ces praticiens n adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d autorité. > Participation forfaitaire / franchise Participation forfaitaire d un euro Cette participation forfaitaire d un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Elle est due par tous les assurés à l exception : > des enfants de moins de 18 ans, > des femmes enceintes à partir du 6 e mois de grossesse, > des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l Aide médicale de l État (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire d un euro n est pas remboursée par votre complémentaire santé «responsable». Franchise C est la somme déduite des remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant est de : > 0,50 euros par boîte de médicaments, > 0,50 euros par acte paramédical, > 2 euros par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l ensemble des actes et / ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux, pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : > jeunes de moins de 18 ans, > bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l Aide médicale de l État, > femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé «responsables». 22 Notice d information salarié
Généralités Notice d information salarié 23
Généralités 1 limites des garanties et exclusions Pendant la période de garantie, les exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à remboursement : > les frais de soins : engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale, déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues à l avenant 84, non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, au titre de la législation sur les pensions militaires, au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices, qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, > les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale, > la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code la Sécurité sociale, > les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de l organisme assureur seront effectués après avis des praticiens-conseils de l organisme assureur. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la Santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l organisme assureur. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l assuré de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. L organisme assureur peut également 24 Notice d information salarié