Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne

N 320, mars 2015 (remplace n 211, août 2008) Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne La présente directive clinique a été rédigée par le comité sur les maladies infectieuses, analysée par le comité CANPAGO et le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le conseil d administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver (C.-B.) Mark H. Yudin, MD, Toronto (Ont.) COMITÉ SUR LES MALADIES INFECTIEUSES Mark H. Yudin, MD (président), Toronto (Ont.) Victoria Allen, MD, Halifax (N.-É.) Céline Bouchard, MD, Québec (Québec) Marc Boucher, MD, Montréal (Québec) Isabelle Boucoiran, MD, Vancouver (C.-B.) Sheila Caddy, MD, Calgary (Alb.) Eliana Castillo, MD, Calgary (Alb.) V. Logan Kennedy, inf. aut., Toronto (Ont.) Deborah M. Money, MD, Vancouver (C.-B.) Kellie Murphy, MD, Toronto (Ont.) Gina Ogilvie, MD, Vancouver (C.-B.) Caroline Paquet, s.-f. aut., Trois-Rivières (Québec) Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver (C.-B.) Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation. Résumé Objectif : Analyser les données probantes et formuler des recommandations quant au dépistage et à la prise en charge de la candidose vulvovaginale, de la trichomonase et de la vaginose bactérienne. Issues : Parmi les issues évaluées, on trouve l efficacité de l antibiothérapie, les taux de guérison en ce qui concerne les infections simples et compliquées, et les implications de ces pathologies pendant la grossesse. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l intermédiaire de recherches menées dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL et The Cochrane Library en juin 2013 au moyen d un vocabulaire contrôlé (p. ex. «vaginitis», «trichomoniasis», «vaginal candidiasis») et de mots clés (p. ex. «bacterial vaginosis», «yeast», «candidiasis», «trichomonas vaginalis», «trichomoniasis», «vaginitis», «treatment») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n a été appliquée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu en mai 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d organismes s intéressant à l évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d organismes connexes, dans des collections de directives cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). Déclarations sommaires Mots clés : bacterial vaginosis, yeast, candidiasis, trichomonas vaginalis, trichomoniasis, vaginitis, treatment J Obstet Gynaecol Can 2015;37(3 esuppl A):S1 S11 1. La candidose vulvovaginale affecte 75 % des femmes à au moins une reprise. Les azoles antifongiques topiques et oraux comptent une efficacité équivalente. (I) 2. Pour être qualifiée de récurrente, la candidose vulvovaginale doit donner lieu à quatre épisodes ou plus par année. (II-2) Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l information qui y figure comme l imposition d un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l occurrence, il faut qu il y ait documentation à l appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. MARCH JOGC MARS 2015 S1

Tableau 1 Critères d évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* Catégories de recommandations I: Résultats obtenus dans le cadre d au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts. A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. *La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 76. Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 76. 3. Trichomonas vaginalis est un organisme à l origine d une infection transmissible sexuellement non virale courante. Le dépistage des antigènes (écouvillonnages vaginaux analysés au moyen d un immunoessai ou d un test d amplification des acides nucléiques) constitue la meilleure façon d en détecter la présence. (II-2) 4. La prise en charge de la trichomonase au moyen de métronidazole oral, que ce soit à raison de 2 g en une dose unique ou de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, permet l obtention de taux de guérison équivalents pouvant atteindre 88 %. Le traitement du partenaire, même sans dépistage préalable, améliore les taux de guérison. (I-A) 5. Les données probantes dont nous disposons à l heure actuelle quant à l efficacité des traitements de médecine parallèle contre la vaginose bactérienne (probiotiques, vitamine C) sont limitées. (I) Recommandations 1. À la suite du traitement initial, la réussite de la prise en charge de la candidose vulvovaginale récurrente est favorisée par la mise en œuvre d un traitement d entretien hebdomadaire au fluconazole oral pendant une période pouvant atteindre six mois. (II-2A) 2. La résolution de la candidose vulvovaginale symptomatique prise en charge au moyen d azoles topiques pourrait nécessiter un traitement d une durée prolongée. (1-A) 3. À la suite de la prise en charge de la trichomonase au moyen de métronidazole oral, la tenue d un test de guérison n est pas recommandée. (I-D) 4. Le recours à des doses accrues pourrait être requis dans les cas de trichomonase qui présentent une résistance au traitement. (I-A) 5. En présence d une infection à Trichomonas vaginalis symptomatique pendant la grossesse, la prévention de l accouchement préterme justifie la mise en œuvre d un traitement au métronidazole oral. (I-A) 6. La vaginose bactérienne devrait être diagnostiquée au moyen de critères cliniques (Amsel) ou de laboratoire (coloration de Gram et système objectif de notation). (II-2A) 7. La vaginose bactérienne symptomatique devrait être prise en charge au moyen de métronidazole oral, à raison de 500 mg deux fois par jour pendant sept jours. Parmi les solutions de rechange, on trouve le gel vaginal de métronidazole et la clindamycine (comprimés oraux ou crème vaginale). (I-A) 8. Chez les femmes qui présentent de multiples récurrences documentées, la prolongation du traitement contre la vaginose bactérienne est recommandée. (I-A) ABRÉVIATIONS ASPC Agence de la santé publique du Canada CVV candidose vulvovaginale ITS infection transmissible sexuellement TAAN test d amplification des acides nucléiques VIH virus de l immunodéficience humaine Le résumé du présent document a été publié antérieurement dans : J Obstet Gynaecol Can 2015;37(3):275 276 S2 MARCH JOGC MARS 2015

Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne CANDIDOSE VULVOVAGINALE La CVV est une pathologie très courante qui affecte jusqu à 75 % des femmes à au moins une reprise au cours de leur vie 1. Parmi les facteurs de risque de CVV, on trouve l activité sexuelle, l utilisation récente d antibiotiques, la grossesse et l immunosuppression attribuable à des situations telles que la mauvaise maîtrise de l infection au VIH ou du diabète 2,3. Organismes en cause Plus souvent qu autrement, la CVV est causée par Candida albicans 4 ; cependant, d autres espèces, telles que Candida glabrata, Candida parapsilosis et Candida tropicalis, sont en émergence 5. Bien que l on estime que le rectum constitue le principal réservoir de Candida, la colonisation du vagin est également courante. Le passage de la colonisation à l apparition d une infection symptomatique est associé à de multiples facteurs qui mettent en jeu une combinaison des paramètres suivants : la sensibilité de l hôte, les réactions inflammatoires de l hôte et les facteurs de virulence de la ou des espèces Candida en cause. On estime que les symptômes sont causés par une surabondance de levure et sa pénétration dans les cellules épithéliales vulvovaginales 6. Maladie Parmi les symptômes de la CVV non compliquée, on trouve un écoulement épais dont l apparence évoque celle du fromage cottage et qui est associé à un prurit vaginal et vulvaire, à de la douleur, à des sensations de brûlure, à de l érythème et/ou à de l œdème. Une dyspareunie et une dysurie externes peuvent également se manifester. La CVV compliquée pourrait être définie comme une CVV récurrente (quatre épisodes ou plus au cours d une période de 12 mois), associée à des symptômes graves, attribuable à une espèce autre que Candida albicans ou se manifestant chez un hôte immunodéprimé 7. Cette pathologie est plus courante chez les personnes qui sont aux prises avec une immunosuppression, le diabète ou les deux 8. La tenue de mesures additionnelles de dépistage du VIH 9 et du diabète pourrait être justifiée dans de telles situations. Diagnostic Le diagnostic de la CVV nécessite la tenue d un examen pelvien. La présence concomitante d un écoulement épais de couleur blanche et d un prurit vulvaire ne dispose pas, à elle seule, de la sensibilité et de la spécificité nécessaires à l établissement d un diagnostic. La présence d érythème et d œdème en ce qui concerne les tissus vulvaires et vaginaux, conjointement avec celle d un écoulement vaginal épais, blanc et grumeleux, permet de soutenir le diagnostic. Les sécrétions vaginales de la CVV présentent un ph < 4,5; de plus, la présence de filaments pseudo-mycéliens et d un bourgeonnement de levure peut être constatée dans une préparation à l état frais. Le test à la potasse est négatif et la coloration de Gram pourrait révéler la présence de cellules polymorphonucléaires, de filaments pseudo-mycéliens et d un bourgeonnement de levure. Lorsque des résultats indiquent la présence d une CVV compliquée, le prélèvement de sécrétions vaginales à des fins de mise en culture et de spéciation de la levure en cause pourrait contribuer à l orientation du traitement, en raison de la probabilité accrue de la présence de souches autres que Candida albicans dans de tels cas 10. Traitement La mise en œuvre d un traitement contre la CVV n est nécessaire qu en présence de symptômes. L identification de levure au moyen d une préparation à l état frais, d une coloration de Gram / d une mise en culture ou d un test de Pap ne justifie pas la mise en œuvre d un traitement en l absence de symptômes connexes. La levure pourrait faire partie du microbiome vaginal naturel chez plus de 20 % des femmes et la majorité d entre elles seront asymptomatiques 11. Les options quant au traitement et à la posologie en ce qui concerne la CVV non compliquée, récurrente et attribuable à une espèce autre que Candida albicans sont résumées au Tableau 2 12 17. Grossesse Pendant la grossesse, la CVV peut être prolongée et associée à des symptômes plus graves, et la résolution de ceux-ci nécessite habituellement un traitement de plus longue durée. Seule l utilisation d azoles topiques est recommandée pendant la grossesse. La mise en œuvre d un traitement à l imidazole en crèmes externes et en ovules intravaginaux pendant une période pouvant atteindre 14 jours pourrait s avérer requise. La mise en œuvre de traitements répétés pourrait également s avérer nécessaire. L utilisation de fluconazole oral devrait être évitée pendant la grossesse, car elle pourrait accroître le risque de tétralogie de Fallot 18. L innocuité du fluconazole oral au cours des deuxième et troisième trimestres n a pas fait l objet d études. L administration intravaginale d acide borique a été associée à un risque plus que doublé d anomalies congénitales lorsqu elle est mise en œuvre au cours des quatre premiers mois de la grossesse 19 ; elle devrait donc être évitée au cours de cette période. Déclarations sommaires 1. La candidose vulvovaginale affecte 75 % des femmes à au moins une reprise. Les azoles antifongiques topiques et oraux comptent une efficacité équivalente. (I) MARCH JOGC MARS 2015 S3

Tableau 2 Options de traitement contre la candidose vulvovaginale CVV non compliquée* Traitement Médicament Posologie CVV récurrente CVV attribuable à une espèce autre que Candida albicans Antifongiques à l imidazole (vente libre) Antifongiques au triazole Clotrimazole Crème / onguent Comprimé gynécologique / ovule / suppositoire Miconazole Crème / onguent Comprimé gynécologique / ovule / suppositoire Fluconazole (oral) (vente libre) Terconazole (crème) (sous ordonnance seulement) 1 % : une fois par jour 7 jours ou 2 % : une fois par jour 3 jours ou 10 % : dose unique 200 mg : une fois par jour 3 jours ou 500 mg : dose unique 2 % : une fois par jour 7 jours ou 4 % : une fois par jour 3 jours 100 mg : une fois par jour 7 jours, ou 400 mg : une fois par jour 3 jours ou 1200 mg : dose unique 150 mg : dose unique 0,4 % : une fois par jour 7 jours Initial Imidazole (crème) 10-14 jours, comme pour la CVV non compliquée ci-dessus 12 Fluconazole (oral) Acide borique (comprimé gynécologique) Clotrimazole (comprimé gynécologique) 150 mg : 3 doses, à 72 heures d intervalle 11 300-600 mg par jour 14 jours 13 500 mg : une fois par mois 6 mois 15 Entretien Fluconazole (oral) 150 mg : une fois par semaine 11 Acide borique (comprimé gynécologique) 300 mg par jour 5 jours au début de chaque cycle menstruel 13 Kétoconazole (oral) 100 mg une fois par jour 14 Acide borique (comprimé gynécologique) Flucytosine (crème) Amphotéricine B (suppositoire) Nystatine (suppositoire) 300-600 mg au coucher 14 jours 5 g une fois par jour 14 jours 50 mg une fois par jour 14 jours 100 000 unités une fois par jour pendant de 3 à 6 mois 1 *Ces types de schémas posologiques antifongiques présentent une efficacité équivalente, une résolution des symptômes étant obtenue dans jusqu à 90 % des cas 10. La prise en charge de la CVV récurrente nécessite un traitement initial, lequel est immédiatement suivi d un traitement d entretien. Le traitement d entretien devrait se poursuivre pendant 6 mois. En présence de récurrences à la suite de la mise en œuvre complète d un cycle «traitement initial-traitement d entretien», un nouveau cycle «traitement initial-traitement d entretien» devrait être mis en œuvre. Bien que les taux de récurrence pendant l administration d un traitement d entretien soient faibles, ils peuvent atteindre pas moins de 50 % chez les femmes qui ne reçoivent plus aucun traitement. La mise en œuvre d une surveillance visant à dépister les rares cas d hépatotoxicité est recommandée en présence d une utilisation à long terme et d interactions médicamenteuses. Les comprimés gynécologiques d acide borique, la crème de flucytosine et l amphotéricine B peuvent être utilisés en combinaison. S4 MARCH JOGC MARS 2015

Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne 2. Pour être qualifiée de récurrente, la candidose vulvovaginale doit donner lieu à quatre épisodes ou plus par année. (II-2) Recommandations 1. À la suite du traitement initial, la réussite de la prise en charge de la candidose vulvovaginale récurrente est favorisée par la mise en œuvre d un traitement d entretien hebdomadaire au fluconazole oral pendant une période pouvant atteindre six mois. (II-2A) 2. La résolution de la candidose vulvovaginale symptomatique prise en charge au moyen d azoles topiques pourrait nécessiter un traitement d une durée prolongée. (1-A) TRICHOMONAS VAGINALIS Organisme en cause T. vaginalis est un protozoaire flagellé parasite anaérobie qui adhère aux cellules épithéliales de l appareil urogénital. Dans la plupart des cas, l infection se limite à ce dernier. En présence d une infection, la pathologie ainsi constatée est connue sous le nom de trichomonase. Maladie Aux États-Unis, on signale que la prévalence de T. vaginalis se situe à 3,1 % chez les femmes en âge de procréer (14-49 ans) 20. À l échelle mondiale, on considère que cet organisme est à l origine de l ITS (trichomonase) non virale la plus courante (estimation du nombre de cas signalés annuellement : 170 millions) 21. Il ne s agit pas d une maladie à déclaration obligatoire au Canada; ainsi, nous ne disposons pas de données précises quant à sa prévalence au pays. Les symptômes associés à l infection peuvent varier : de 64 % à 90 % des personnes infectées pourraient ne présenter aucun symptôme 22,23 et l infection (particulièrement chez les personnes asymptomatiques) pourrait persister pendant des mois, voire des années. Les hommes ont tendance à connaître moins de symptômes que les femmes; il est donc possible qu ils agissent à titre de vecteurs asymptomatiques d infection 24. Les hommes symptomatiques pourraient connaître des symptômes d urétrite : une dysurie et un écoulement clair ou mucopurulent 25. Chez les femmes, l organisme en cause peut être repéré dans le vagin, le col utérin, la vessie ou les glandes de Bartholin, de Skene ou périurétrales 26. Les femmes symptomatiques connaissent habituellement un volume grandement accru d écoulement vaginal; ce dernier peut être malodorant, de couleur verte ou jaune et d apparence écumeuse 27. De plus, un prurit considérable (s accompagnant d une vulvite et d une vaginite), une dysurie et une dyspareunie peuvent en venir à se manifester. Chez certaines femmes, on pourrait constater la présence de points hémorragiques (pétéchies) sur la muqueuse génitale, soit un phénomène connu sous le nom de colpite ponctuée (strawberry cervix) 24. Diagnostic La visualisation au microscope du parasite mobile dans une préparation à l état frais compte une sensibilité pouvant atteindre 65 %; les échantillons devraient être visualisés dans les 10 minutes de leur prélèvement afin de rehausser la probabilité d observer une mobilité 28. Pour ce qui est du diagnostic, la mise en culture de T. vaginalis compte une forte spécificité (pratiquement 100 %), mais une sensibilité moindre (pouvant atteindre 75 %). Idéalement, le transport vers le laboratoire devrait s effectuer rapidement afin d assurer la viabilité de l organisme 29. Bien que l organisme puisse être détecté au moyen d un test de Papanicolaou, une telle détection n est pas considérée diagnostique en raison de la faible sensibilité de ce test en ce qui concerne T. vaginalis 30. Dépistage des antigènes La mise en œuvre d un immunoessai par bandelette réactive constitue une méthode de dépistage rapide des antigènes, les résultats pouvant être obtenus en 10 minutes. La sensibilité (82 %-95 %) et la spécificité (97 %-100 %) sont toutes deux élevées 29. Les TAAN constituent, à l heure actuelle, les tests les plus sensibles pouvant être mis en œuvre au moyen d écouvillonnages vaginaux. Des écouvillonnages urinaires et cervicaux peuvent également être utilisés. Les TAAN présentent une sensibilité et une spécificité se situant toutes deux entre 95 % et 100 % 31. Puisque T. vaginalis donne lieu à une ITS, le diagnostic de celle-ci constitue une occasion de procéder au dépistage d autres ITS. Traitement La prise en charge de l ITS attribuable à T. vaginalis s effectue au moyen de métronidazole oral, à raison de 2 g en une dose unique ou de 500 mg, deux fois par jour, pendant 7 jours. Les taux de guérison que permettent ces schémas posologiques atteignent pas moins de 88 % (ils sont encore plus élevés lorsqu un traitement est administré simultanément aux partenaires sexuels) 32. Environ 5 % des souches de T. vaginalis présenteront une résistance au métronidazole. L administration de fortes doses de métronidazole et/ou d un traitement prolongé au métronidazole a tendance à s avérer efficace dans de telles situations 33. En présence d une résistance au métronidazole, on peut également avoir recours à du tinidazole, à raison de 2 g en une dose unique par voie orale 34,35. Cet agent n est disponible que par l intermédiaire MARCH JOGC MARS 2015 S5

du programme «Accès spécial aux médicaments et aux produits de santé» de Santé Canada 36. Traitement du partenaire Bien que les lignes directrices 2010 de l ASPC sur les ITS ne recommandent pas le dépistage des partenaires, elles recommandent toutefois l administration d un traitement à tous les partenaires 7. De nombreux hommes seront asymptomatiques. Le même type de schéma de traitement devrait être administré tant aux patientes qu à leurs partenaires. Quant à elles, les lignes directrices 2010 des Centres for Disease Control suggèrent l abstinence jusqu à ce que les deux patients aient été traités et soient devenus asymptomatiques 37. La tenue d un test de guérison n est pas recommandée, mais celle d une réévaluation est suggérée en présence d une récurrence des symptômes. Puisque le risque d acquisition du VIH est accru chez les hommes et les femmes qui présentent une infection concomitante à T. vaginalis, le dépistage et la prise en charge de cette infection s avèrent particulièrement importants chez les couples sérodiscordants en ce qui concerne le VIH 38. Grossesse La présence d une infection à T. vaginalis pendant la grossesse a été associée à l accouchement préterme. Lorsque la patiente est symptomatique et que les tests révèlent la présence d une infection, la mise en œuvre d un traitement est justifiée. Une certaine controverse entoure le dépistage et la prise en charge de l infection chez les femmes asymptomatiques qui comptent des antécédents d accouchement préterme ou de rupture prématurée des membranes préterme. Certaines études ont constaté que de telles interventions s avéraient avantageuses, tandis que d autres ont plutôt constaté des taux accrus d accouchement préterme chez les patientes traitées 39. L utilisation de métronidazole pendant la grossesse est considérée comme étant sûre; de nombreuses métaanalyses indiquent que le métronidazole ne donne pas lieu à une hausse du risque d effets tératogènes 40. La dose de métronidazole dont l utilisation est recommandée pendant la grossesse est la même que celle qui est recommandée en l absence de grossesse. Effets indésirables Parmi les effets indésirables du métronidazole, on pourrait trouver la nausée, le vomissement, les maux de tête, l insomnie, les étourdissements, la somnolence, le rash, la sécheresse de la bouche et un goût métallique. Un effet disulfiram peut se manifester en présence d alcool. La monographie de produit publiée par le fabricant du métronidazole recommande aux patientes d éviter de consommer de l alcool pendant au moins un jour après la fin du traitement. Déclarations sommaires 3. Trichomonas vaginalis est un organisme à l origine d une infection transmissible sexuellement non virale courante. Le dépistage des antigènes (écouvillonnages vaginaux analysés au moyen d un immunoessai ou d un test d amplification des acides nucléiques) constitue la meilleure façon d en détecter la présence. (II-2) 4. La prise en charge de la trichomonase au moyen de métronidazole oral, que ce soit à raison de 2 g en une dose unique ou de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, permet l obtention de taux de guérison équivalents pouvant atteindre 88 %. Le traitement du partenaire, même sans dépistage préalable, améliore les taux de guérison. (I-A) Recommandations 3. À la suite de la prise en charge de la trichomonase au moyen de métronidazole oral, la tenue d un test de guérison n est pas recommandée. (I-D) 4. Le recours à des doses accrues pourrait être requis dans les cas de trichomonase qui présentent une résistance au traitement. (I-A) 5. En présence d une infection à Trichomonas vaginalis symptomatique pendant la grossesse, la prévention de l accouchement préterme justifie la mise en œuvre d un traitement au métronidazole oral. (I-A) VAGINOSE BACTÉRIENNE Organisme La flore vaginale normale est composée tant de bactéries aérobies que de bactéries anaérobies, les espèces Lactobacillus constituant les microorganismes prédominants (ces espèces représentent plus 95 % de toutes les bactéries en présence) 41,42. On estime que la protection contre l infection que permettent les lactobacilles s explique en partie par leur capacité à maintenir un ph acide dans le vagin et à y assurer la présence de peroxyde d hydrogène. En revanche, la vaginose bactérienne est un syndrome polymicrobien qui donne lieu à une baisse de la concentration en lactobacilles et à une augmentation du nombre de bactéries pathogènes. Aucun organisme ne peut, par sa seule présence, permettre aux praticiens de confirmer un diagnostic de vaginose bactérienne, et ce, car de nombreuses bactéries distinctes peuvent être mises en cause, dont Gardnerella vaginalis, les espèces Mobiluncus, les espèces Bacteroides et Prevotella, et les espèces Mycoplasma 43,44. Maladie La vaginose bactérienne constitue le trouble des voies génitales inférieures le plus courant chez les femmes en âge de procréer, la cause la plus courante de vaginite tant chez les S6 MARCH JOGC MARS 2015

Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne Tableau 3 Système de notation (0 10) pour la coloration de Gram de frottis vaginaux Score Morphotypes Lactobacillus Morphotypes Gardnerella et Bacteroides Bâtonnets courbés Gram variable 0 4+ 0 0 1 3+ 1+ 1+ ou 2+ 2 2+ 2+ 3+ ou 4+ 3 1+ 3+ 4 0 4+ femmes enceintes que chez celles qui ne le sont pas et la cause la plus prévalente d odeurs et d écoulements vaginaux 45,46. Ses taux de prévalence sont semblables tant chez les femmes enceintes que chez celles qui ne le sont pas. La vaginose bactérienne a été liée à de nombreuses complications obstétricales et gynécologiques distinctes, telles que le travail et l accouchement préterme, la rupture prématurée des membranes préterme, l avortement spontané, la chorioamnionite, l endométrite postpartum, les infections de plaie post-césarienne, les infections post-chirurgicales et le syndrome inflammatoire pelvien subclinique 47 55. Plusieurs facteurs donnant lieu à une hausse du risque de contracter une vaginose bactérienne ont été identifiés. Cette pathologie est plus courante chez les femmes de race noire 56, chez les fumeuses 57 et chez les femmes qui utilisent des douches vaginales ou des produits intravaginaux 58,59. Bien qu elle ne soit pas actuellement considérée comme une ITS, la vaginose bactérienne a régulièrement été associée à l activité sexuelle. Elle est plus courante chez les femmes qui sont actives sur le plan sexuel et le risque semble être proportionnel au nombre de partenaires sexuels et à la fréquence des relations sexuelles 60,61. Diagnostic La vaginose bactérienne peut être diagnostiquée de façon clinique et/ou microbiologique. Les critères diagnostiques cliniques publiés en 1983 par Amsel et coll., toujours utilisés de nos jours, recommandent l établissement d un diagnostic de vaginose bactérienne lorsque trois des quatre facteurs suivants sont présents 62 : écoulement vaginal adhérent et homogène; ph vaginal supérieur à 4,5; détection de cellules indicatrices (cellules épithéliales vaginales recouvertes si abondamment de bactéries que leurs contours s en trouvent estompés) dans une préparation à l état frais faisant appel à une solution saline; et/ou odeur d amine à la suite de l ajout d hydroxyde de potassium (test à la potasse positif). Aux fins du diagnostic de la vaginose bactérienne, la coloration de Gram des sécrétions vaginales constitue la méthode microbiologique la plus vastement utilisée et celle qui a fait l objet du plus grand nombre d études. La plupart des laboratoires utilisent un outil diagnostique objectif qui quantifie le nombre de morphotypes Lactobacillus et de bactéries pathogènes en vue d établir un score qui est utilisé pour déterminer si l infection est présente. Le système le plus couramment utilisé a été développé par Nugent et ses collègues, et est connu sous le nom de score de Nugent (Tableau 3) 63. L obtention d un score de 7 ou plus permet l établissement d un diagnostic de vaginose bactérienne. Un score se situant entre 4 et 6 est considéré comme intermédiaire, tandis qu un score se situant entre 0 et 3 est considéré comme normal. Traitement Bien que la vaginose bactérienne ait été associée à des issues gynécologiques indésirables, nous ne disposons pas de données irréfutables indiquant que le traitement atténue la probabilité de constater de telles complications. Ainsi, le traitement est habituellement réservé aux femmes qui connaissent des symptômes incommodants. Les traitements contre la vaginose bactérienne qui sont recommandés au Canada par les lignes directrices de l ASPC sur les ITS sont présentés au Tableau 4 7. L administration de métronidazole oral, à raison de 500 mg deux fois par jour pendant une semaine, constitue le traitement de première intention. Des taux de guérison se situant entre 75 % et 85 % ont été signalés à la suite du traitement; aucune différence n a été constatée entre le métronidazole oral et le métronidazole vaginal en matière de taux de guérison 64 66. L utilisation de tinidazole oral (à titre de solution de rechange au métronidazole) a été analysée dans le cadre d essais menés en Europe et aux États-Unis. Les résultats obtenus à ce jour en ce qui concerne le tinidazole révèlent l obtention de taux de guérison similaires, ainsi qu une baisse possible du nombre de doses requises et une atténuation des effets indésirables gastro-intestinaux 67,68. Ce médicament n est actuellement pas disponible au Canada. MARCH JOGC MARS 2015 S7

Tableau 4 Schémas posologiques recommandés en présence d une vaginose bactérienne Recommandés Métronidazole : 500 mg par voie orale, deux fois par jour, pendant 7 jours Gel de métronidazole à 0,75 % : un applicateur (5 g) par voie intravaginale, une fois par jour, pendant 5 jours Crème de clindamycine à 2 % : un applicateur (5 g) par voie intravaginale, une fois par jour, pendant 7 jours Solutions de rechange Métronidazole : dose unique de 2 g par voie orale Clindamycine : 300 mg par voie orale, deux fois par jour, pendant 7 jours Vaginose bactérienne récurrente Malheureusement, de nombreuses études ont constaté des taux élevés de récurrence à la suite de la mise en œuvre d un traitement contre la vaginose bactérienne : jusqu au tiers des femmes traitées ont connu une récurrence dans un délai de trois mois 69 et la prolongation de la durée du suivi a mené à la constatation d une hausse du nombre des femmes connaissant une récurrence 70,71. Avant la mise en œuvre de multiples périodes de traitement, la reconfirmation du diagnostic est recommandée. Chez les femmes qui présentent des récurrences documentées, il a été démontré que la prolongation du traitement (pour assurer une suppression continue de la croissance de bactéries anormales) constitue une stratégie efficace pour atténuer la probabilité de voir d autres récurrences se manifester. La première option consiste en l utilisation de métronidazole oral, à raison de 500 mg deux fois par jour pendant de 10 à 14 jours. Lorsque cette option ne s avère pas efficace, le traitement recommandé consiste en l administration quotidienne d un applicateur (5 g) de gel de métronidazole vaginal à 0,75 % pendant 10 jours, puis en l administration d un tel applicateur deux fois par semaine pendant de 3 à 6 mois 7,72. Ce schéma posologique entraîne une atténuation considérable de la probabilité de constater des récurrences pendant le traitement et par la suite, par comparaison avec un placebo 72. Certaines données probantes indiquent également que l utilisation de condoms pourrait atténuer la probabilité de constater des récurrences chez les femmes actives sur le plan sexuel 49. Une hausse de l intérêt envers l exploration de l utilisation de probiotiques et d autres agents dans la prise en charge de la vaginose bactérienne incidente et récurrente a récemment été constatée. Malheureusement, la littérature existante qui permettrait de guider les cliniciens quant à l utilisation de ces produits n est que très peu étoffée. Dans le cadre d une étude chinoise publiée, des femmes présentant une vaginose bactérienne récurrente ont été affectées au hasard à un groupe devant utiliser quotidiennement des probiotiques vaginaux ou à un groupe «placebo». Les femmes du groupe «probiotiques» ont connu des taux de récurrence plus faibles que ceux des femmes du groupe «placebo» 73. Une autre étude s est penchée sur l utilisation de comprimés vaginaux de vitamine C, par comparaison avec un placebo, pour la prise en charge de la vaginose bactérienne. Un plus grand nombre de femmes du groupe «placebo» connaissaient toujours une vaginose bactérienne à la fin de la période d étude 74. Malheureusement, dans le cadre de ces deux études, le diagnostic se fondait sur des critères cliniques (Amsel) plutôt que sur le score de Nugent ou une coloration de Gram; de plus, dans le cadre de l étude portant sur la vitamine C, la durée totale du suivi n a été que de 20 jours. Jusqu à ce que nous disposions de plus de données publiées issues d essais bien conçus dans ce domaine, nous ne pourrons nous prononcer avec certitude quant à l efficacité de ces traitements de rechange. Grossesse La présence d un écoulement vaginal est courante pendant la grossesse et pourrait être physiologique. Chez les femmes qui connaissent des écoulements persistants, la tenue d un dépistage des infections affectant les voies génitales inférieures (vaginales et cervicales) est recommandée. Lorsqu un diagnostic de vaginose bactérienne est établi chez une femme enceinte symptomatique, la mise en œuvre d un traitement s avère indiquée. Les lignes directrices de l ASPC sur les ITS recommandent l utilisation de métronidazole, à raison de 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours, ou de clindamycine, à raison de 300 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours 7. L utilisation d agents topiques n est pas recommandée. Le traitement donne lieu à des taux de réussite relativement modérés, certaines femmes en venant à connaître des taux élevés de récurrence. Pour une discussion détaillée sur les implications de la vaginose bactérienne pendant la grossesse et sur ses liens avec les issues de grossesse indésirables, ainsi que sur les stratégies de dépistage et de prise en charge chez les femmes enceintes, nous vous prions de consulter la directive clinique de la SOGC sur le dépistage et la prise en charge de la vaginose bactérienne pendant la grossesse 75. S8 MARCH JOGC MARS 2015

Vulvovaginite : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne Déclaration sommaire 5. Les données probantes dont nous disposons à l heure actuelle quant à l efficacité des traitements de médecine parallèle contre la vaginose bactérienne (probiotiques, vitamine C) sont limitées. (I) Recommandations 6. La vaginose bactérienne devrait être diagnostiquée au moyen de critères cliniques (Amsel) ou de laboratoire (coloration de Gram et système objectif de notation). (II-2A) 7. La vaginose bactérienne symptomatique devrait être prise en charge au moyen de métronidazole oral, à raison de 500 mg deux fois par jour pendant sept jours. Parmi les solutions de rechange, on trouve le gel vaginal de métronidazole et la clindamycine (comprimés oraux ou crème vaginale). (I-A) 8. Chez les femmes qui présentent de multiples récurrences documentées, la prolongation du traitement contre la vaginose bactérienne est recommandée. 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