RHINO-SINUSITES AIGUES
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ENDOSCOPIQUE
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
IMMUNITE LOCALE IgA Cils
IMMUNITE LOCALE 1 ostium par sinus 1 ostium : libre dans un méat libre
SEMEIOLOGIE DES RHINO-SINUSITES AIGUES
LE SIGNE NECESSAIRE Pus au méat moyen
LA DOULEUR ET SES CARACTERISTIQUES SEMEIOLOGIQUES Le siège de la douleur. Le caractère re unilatéral ral,, ou à prédominance unilatérale rale. L'amélioration par le mouchage ou le reniflement appuyé Le rythme de la douleur, dès d s le matin, majorée e en fin de matinée e et en fin d'après- midi. L exagération de la douleur par la défécation, d la toux et le fait de se pencher.
SIGNES DE COMPLICATIONS Erythème cutané Tuméfaction cutanée ou sous- cutanée Douleurs
SIGNES DE COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES Ptosis chemosis Diplopie Exophtalmie
SIGNES DE COMPLICATIONS Signes méningo-encéphaliques Céphalées Syndrôme méningé Crise comitiale Coma
FORMES TOPOGRAPHIQUES Pansinusites bilatérales Pansinusites unilatérales Pansinusites antérieures (sinus maxillaire + frontal + éthmoïde antérieur) Sinusites focales (maxillaires exclues)
FORMES BACTERIOLOGIQUES Haemophilus influenzae Streptocoque pneumoniae Branhamella catarrhalis Entérobactéries Streptocoque β hémolytique Staphylocoque doré
FORMES SELON L AGE Formes du nourrisson et de l enfant prépubertaire L ETHMOIDITE Rôle du Staphylocoque (et de l haemophilus haemophilus)
SINUSITES AIGUES LE BILAN Radio simple? TDM Intérêt topographique Bilan pré-opératoire Recherche de complication IRM (tumeur)
SINUSITES AIGUES LE BILAN Prélèvement bactériologique Pas en 1ère intention En cas d échec Lieu : Méat moyen (écouvillon) Ponction
SINUSITES AIGUES LE BILAN BILAN GENERAL Diabète Immunosuppression : VIH Bilan hématologique
COMPLICATIONS DES SINUSITES AIGUES
Complications Locales Régionales A distance
TRAITEMENT DES SINUSITES AIGUES Mouchage Vasoconstricteurs Corticoïdes? Antibiotiques
ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Antibiotique : Probabiliste Oral Systématique
ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Actif sur sécréteurs de β lactamases Actif sur pneumocoque de sensibilité diminuée Spectre compatible
ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Amox.. + ac. Clavulanique Céfuroxime axétil (5jours) Cefpodoxime proxétil (5jours) Céfotiam hexétil Télithromycine (5jours) Lévofloxacine Moxifloxacine Pristinamycine
ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Localisation Maxillaire ATB 1ère intention -Amox.. + ac. clav.. : 1 g x 2/j -Céfuroxime axétil : 400 mg x 2/j -Cefpodoxime proxétil : 200 mg x 2/j -Céfotiam héxétil : 200 mg x 2/j -Télithromycine : 800 mg/j en 1 prise -Pristinamycine : 1 g x 2 ou 3 /j
ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES Localisation ATB 1ère intention Frontale Ethmoïdale Sphénoïdale Idem ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque : Levofloxacine : 500 mg/j en 1 prise Moxifloxacine : 400 mg/j en 1 prise
TRAITEMENT DES SINUSITES COMPLIQUEES Céphalosporine de 3ème génération (cefotaxime ou ceftriaxone) Acide clavulanique + amoxicilline +- Metronidazole
PRODUITS ADJUVANTS ET SINUSITES AIGUES Fluidifiants? AINS? Aérosols?
CRITERES DE GUERISON Disparition du mouchage Disparition des douleurs Disparition du pus au méat Critères radiologiques : tardifs
PLACE DE LA PONCTION Sinusite hyperalgique Sinusite résistante Sinusite compliquée
DOSSIER N 1 Un homme de 25 ans, sans antécédent particulier, vient vous consulter car dans les jours qui ont suivi une rhinorrhée muco-purulente purulente,, il a présenté une fièvre à 38,3 associée à des douleurs sous-orbitaires orbitaires gauche, ces douleurs étant exacerbées lorsque le malade se penche en avant. A l'examen clinique, vous objectivez une rhinnorrhée muco-purulente purulente,, une déviation de la cloison nasale et une douleur à la pression au niveau de la région sous- orbitaire gauche.
1/ Quel diagnostic évoquez vous? Justifiez Sinusite aiguë maxillaire gauche d origine nasale non compliquée Car : rhinorhée purulente, fièvre, douleur faciale typique, précédée par épisode pseudo grippal, déviation septale
2/ Quel bilan complementaire demandez vous? - Le bilan radiologique n est pas indispensable devant une symptomatologie aussi évocatrice
3/ Quels sont les germes habituellement rencontrés? Germes habituellement rencontrés : H. influenzae, pneumocoque, moraxella catar., staph. Areus, anérobies (formes odontogènes)
4/ Quel est votre traitement ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES AIGUES ANTIBIOTIQUES!!! - Augmentin 1 g x 2 pdt 10 jours ou - Pyostacine - C2G, C3G - fluoroquinolones : uniquement si complication ou risque complic. Traitement antalgique et antipyrétique Lavages de nez Corticoïdes oraux (1 mg/kg) : cure courte (< 8 jours) Vasoconstricteurs locaux : non validés mais vidange sinus plus rapide Soins dentaires si origine dentaire suspectée
Vous avez institué un traitement par β lactamines selon les règles habituelles de prescription Au 5e jour, sa douleur est permanente, intolérable. Il est fatigué, fébrile. 5/ Que suspectez vous? Complication : sinusite maxillaire bloquée
6/ Quels sont les CRITERES DE GRAVITE D UNE SINUSITE? Localisation frontale, ethmoïdale, sphénoïdale (proximité neurol.) Tableau hyperalgique (sinusite bloquée) Fièvre élevée (méningite) Trouble de la conscience (méningite) signes ophtalmologiques (chemosis( chemosis,ptosis, diplopie, exophtalmie)
7/ Quel traitement lui proposez vous? Ponction de sinus avec sonde d albertini pour drainage et lavages 2 à 3 fois par jour pendant 8 jours Bactériologie!
8/ Le patient revient avec une radiographie de contrôle 2 semaines après. Celle ci montre toujours un épanchement du sinus maxillaire. Que faites vous? Rien, les radiographies ne se normalisent qu en 2 mois
Ce patient revient vous voir en consultation 3 mois après le premier épisode. Il est toujours gêné pour respirer, mouche sale, décrit une vague sensation de pesanteur du massif facial, mais il n a pas de fièvre. Vous relevez à l interrogatoire la notion de plusieurs épisodes de sinusite aigue cette année. La nasofibroscopie retrouve du pus au méat moyen gauche ainsi qu un polype réactionnel. Vous suspectez une sinusite chronique 9/ Quel bilan réalisez vous?
TDM en coupes axiales et coronales Recherche des facteurs favorisants - allergie (phadiatop( phadiatop,, RAST, prick test) - RGO - Bilan asthme - NFS - dosage pondéral Ig - brossage cilliaire..
11/ Que recherchez vous à l examen et à l interrogatoire? Atcd de pb dentaire ou soins dentaire récent Ecoulement fétide (anaérobies) Sinusite unilatérale
12/ Quelles dents peuvent etre incriminées dans la pathologie? Première prémolaire sup g : 24 Deuxième prémolaire sup g : 25 Première molaire sup g : 26 Deuxième molaire sup g : 27
13/ Quels sont les diagnostics différentiels? Sinusite maxillaire d origine nasale Sinusite max d origine traumatique Post intubation Tuberculose Mucormycose du diabétique Cancer du sinus maxillaire
14/ Que faites vous? Panoramique dentaire Traitement dentaire Méatotomie moyenne et inférieure sous AG pour nettoyage du sinus et évacuation de la truffe aspergillaire Prélèvements Pas de traitement antifungique
Cas clinique n 3 M. X. 30 ans, consulte pour une douleur sus-orbitaire droite violente, augmentée par la palpation, associée à des céphalées, apparue 4 jours après une rhinorhée purulente avec obstruction nasale. Il présente une fièvre à 38 2
1/ Quel diagnostic évoquez vous? Sinusite aigue frontale droite Dans les suites d une rhinite aiguë
2/ Quels sont les principaux diagnostics différentiels devant ce type de douleur? Migraine Nevralgie du V Algie vasculaire de la face
3/ Quels examens demandez vous? TDM en coupes axiales et coronales des cavités naso-sinusiennes sinusiennes de la face, sans injection
5/ Quel est votre traitement? Antibiothérapie per os : AUGMENTIN Antipyrétique AINS, ou AIS 48H après ATB Lavages de nez sérum physiologique Décongestionnant nasal Mucolytiques Surveillance +++
7/ Il existe un œdème palpébral, une exophtalmie modérée, réductible, et une ophtalmoplégie, quelle complication évoquez vous? Œdème palpébral Cellulite périorbitaire Cellulite orbitaire Abcès sous périosté Abcès intra orbitaire Thrombophlébite SC +++ + + + + Exophtalmie - +++ +++ +++ +++ Irréductibilité de l exophtalmie - - - +++ +++ Ophtalmoplégie Baisse d acuité visuelle - - + ++ +++ - - +/- + +++ Signes oculo-orbitaires contro-latéraux - - - - +
8/ Quelles sont les autres complications des sinusites frontales Ophtalmo :cellulite orbitaire, abcès orbitaire Ostéomyélite frontale Neuro : méningite, abcès extra ou sous dural, abcès intra-cérébral thrombophlébite du sinus caverneux Septicémie