R. Cohen, service de microbiologie, CHI Créteil J. Gaudelus, service de pédiatrie, CHU Jean-Verdier, Bondy O. Peixoto, TNS Healthcare Couverture vaccinale du vaccin pneumococcique heptavalent conjugué en 6 et comparaison avec les autres vaccins pédiatriques du calendrier vaccinal : analyse des carnets de santé INFECTIOLOGIE Afin d évaluer la couverture vaccinale de Prevenar et de la comparer aux vaccins faisant l objet d une recommandation générale chez le nourrisson, les données de 748 carnets de santé ont été relevées en avril 6 auprès d un échantillon national représentatif de mères d enfants âgés de zéro à vingtquatre mois. Si, entre un et deux ans, plus de 97 % des enfants ont reçu au moins une dose de pentavalent, seulement 6 % ont reçu au moins un Prevenar et 6 % un vaccin contre l hépatite B. Enfin, 79 % des enfants de vingt à vingt-quatre mois ont été vaccinés contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (au moins une dose). A l âge de cinq à sept mois, période correspondant au premier pic de méningites à pneumocoque, 7 % des enfants n ont pas été vaccinés par Prevenar, et seulement % des nourrissons ont reçu une primovaccination complète (trois doses). Parmi les vingt à vingt-quatre mois, seuls 5 % des enfants vaccinés avec Prevenar ont reçu leur dose de rappel, alors que 7 % des enfants ont eu le rappel pentavalent à cet âge. Depuis juillet 6, le vaccin antipneumococcique conjugué est recommandé pour tous les enfants de moins de deux ans, ce qui devrait permettre d augmenter la couverture vaccinale. Une bonne compliance au schéma recommandé (vaccination dès deux mois, rappel précoce à douze-quinze mois) est également nécessaire pour bénéficier pleinement de la vaccination : chute des méningites et des bactériémies chez les moins de deux ans, baisse de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques, protection indirecte de la population qui n est pas la cible vaccinale (nourrissons de moins de deux mois, grands enfants, adultes et personnes âgées) du fait de l immunité de groupe. Rubrique dirigée par R. Cohen page 557 Le vaccin antipneumococcique conjugué est commercialisé depuis avril 1 et remboursé par l Assurance maladie depuis le 6 décembre. En mars, le Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF) l a «fortement» recommandé dans des situations pathologiques à très haut risque d infections invasives pneumococciques, et «recommandé» chez les enfants de moins de deux ans en présence de facteurs de risque ayant trait au mode de garde et de vie et à la durée de l allaitement maternel [1]. Au printemps 4, une première enquête réalisée par TNS Sofres auprès de 179 mères de nourrissons montrait que seulement 4 % des nourrissons de deux à douze mois avaient reçu au moins une dose de et qu à six mois 7 % des enfants avaient reçu trois doses de ce vaccin. De plus, l âge moyen de la première dose était un peu supé-
Tableau I Structure de l échantillon Ensemble des mères Carnets effectivement échantillon représentatif relevés (n = 18) % (n = 748) % rieur à,4 mois comparé à,4 mois pour les pentavalents []. Cette enquête nationale conduite par TNS Sofres révélait également que la proportion d enfants correspondant aux recommandations du CSHPF était élevée (79 à ), et, en juillet 5, le vaccin était inscrit au tableau synoptique du calendrier vaccinal [, ]. L évolution rapide de ces recommandations et l inertie dans l implantation de ce nouveau vaccin en France ont conduit le laboratoire Wyeth à demander à TNS Healthcare une étude dont l objectif était de mesurer la couverture vaccinale de à un instant «t» en France et de la comparer aux taux de couverture vaccinale des vaccins pentavalents et hexavalents, ainsi que des vaccins rougeole-oreillons-rubéole et hépatite B. MÉTHODES Du 8 mars au avril 6, des interviews ont été menées en face à face, au domicile des parents, auprès d un échantillon national représentatif de 18 mères d enfants âgés de zéro à vingt-quatre mois. Les interviews ont été réalisées sur système CAPI (computer assisted personal interviewing). Le plan d échantillonnage a été construit à partir de données de l enquête Insee Emploi. Une stratification par région, habitat et tirage aléatoire des communes a été réalisée et, à l intérieur des sous-strates, les communes dans lesquelles les interviews ont été réalisées ont été tirées au sort dans le code géographique de l Insee. L unité de sondage est la mère d un enfant de moins de vingt-quatre mois. Dans le cas de plusieurs bébés dans la tranche d âge au sein du foyer, un tirage de l un d entre eux par une méthode aléatoire (méthode de la date anniversaire) a été fait. RÉSULTATS Du 8 mars au avril 6, 18 mères d enfants âgés de zéro à vingtquatre mois ont été interrogées : 81 Enfants Age............ -6 mois.............. 5..................... 4................ 7-1 mois.............. 5..................... 7................ 1-18 mois.............. 5..................... 4................ 19-4 mois.............. 5..................... 4................ Sexe............ garçon................. 49..................... 5................ fille.................... 51..................... 5................ Mode de garde... individuel............... 87..................... 88................ collectif...................................................... Mères.................. Primipare.................................... 8.................................. Multipare............... 6..................... 6................ Age............ < 5 ans................ 14..................... 14................ entre 5 et 9 ans............................. 4................ entre et 4 ans........ 4..................................... > 5 ans................ 19..................... 19................ Activité.......... active.................. 4..................... 9................ inactive (dont congés parentaux)... 58..................... 61................ Répartition géographique Paris......................................................... 17................ Nord................................... 8..................... 8................ Est..................................... 8..................... 1................ Bassin parisien........................... 17..................... 19................ Ouest................................... 1..................... 1................ Sud-Ouest............................... 1..................... 1................ Sud-Est................................. 11..................... 1................ Méditerranée............................ 1..................... 1................ Agglomération Rural.................................... 4..................... 7................ à 1 habitants................... 7..................... 7................ > 1 habitants........................ 8..................... 1................ Agglomération parisienne.................. 1..................... 15................ Tableau II Statut vaccinal en fonction de l âge 6-1 mois (n = 1) -4 mois (n = 149) * ** * ** ROR injection..... 9 %.... 5 %...... 67 %........... %.... 44 %...... 65 %........ 1 % 1 injection..... %.... 8 %...... 9 %........... %.... 5 %...... 7 %........ injections..... 1 %.... 1 %...... 15 %........... %.... 16 %...... %........ 15 % injections..... 75 %.... 44 %...... 9 %........... %.... 1 %...... 6 %............ 4 injections..... %.... 1 %..................... 7 %.... %....................... * Pentavalent + hexavalent. ** Seul ou hexavalent. page 558 mères (8 %) ont accepté le relevé du carnet de santé de leur enfant ; 8 (8 %) l ont refusé ; 14 (1 %) n avaient pas de carnet ou ne l avaient pas à la maison. Sur les 81 carnets de santé recueillis, seuls 748 (74 %) étaient éligibles (conformes à l ancien ou au nouveau modèle officiel) : 59 anciens modèles et 155 nouveaux. Le suivi médical des enfants a été comparé dans les 748 carnets de santé retenus : 7 enfants (5 %) étaient suivis exclusivement par un pédiatre, 9 enfants (45 %) exclusivement par un médecin généraliste et (4 %) à la fois par un pédiatre et un généraliste. Le tableau I montre qu il n y a pas de différence significative dans la répartition des enfants dont le carnet de santé a pu être relevé et l échantillon de population choisi, en dehors d une sousreprésentation modeste de la région parisienne.
Figure 1 Enfants ayant reçu au moins une dose de vaccin contenant les valences, hépatite B et de vaccin : pourcentage par tranche d âge 8 % 91 % 9 % 95 % 97 % 6 % 6 % 6 % 59 % 6 % 6 % 5 % -6 mois -1 mois -18 mois -4 mois 1-18 mois 1-4 mois Figure Age moyen des injections (primovaccination) chez les -1 mois et chez les 1-4 mois 9 8 7 6 5 4 âge moyen (mois) 5,4,9,7 1-1 mois 4,7 5 4,9 % 1 % 8,,4 1 1-4 mois 5, 4, 9 % La figure 1 donne le pourcentage d enfants ayant reçu au moins une dose des vaccins pentavalent, et hépatite B en fonction de l âge. Si, entre un et deux ans, plus de 97 % des enfants ont reçu au moins une dose de pentavalent, seulement 6 % ont reçu au moins un et 6 % un vaccin contre l hépatite B. Il faut souligner que seulement % des nourrissons de cinq à sept mois ont reçu leur schéma vaccinal complet (trois doses) contre 7 % lors de l enquête précédente menée en juin 4 []. Le tableau II donne le nombre de doses reçues pour chacun des vaccins Prevenar,, ROR et hépatite B, pour les tranches d âge six-douze mois et vingt à vingt-quatre mois. La figure donne les âges moyens d administration des doses de primovaccination des vaccins pentavalents, de Prevenar et du vaccin contre l hépatite B chez les enfants âgés de moins et de plus de un an en avril 6. Il existe encore une différence dans l âge moyen d administration des pentavalents et du vaccin pneumococcique conjugué pour les trois injections. Le même différentiel est retrouvé lorsque l on compare l âge médian auquel les enfants ont reçu leurs trois premières doses (,,, et 4, mois pour les pentavalents ;,,, et 4,4 mois pour ). La figure donne, en fonction de la région et du type d agglomération, le pourcentage d enfants de trois à douze mois ayant reçu au moins un pentavalent et/ou un : la région Sud- Est est celle où la couverture vaccinale pour est la plus faible des cinq régions (49 %) et c est en région page 559 6 % (seul) 6, 5,7 injections parisienne et dans le Sud-Ouest que les enfants sont le mieux vaccinés (76 % et 75 % respectivement). Concernant le rappel, si l on considère la tranche d âge des vingt à vingt-quatre mois, âge auquel les doses de rappel de et du vaccin pentavalent doivent théoriquement avoir déjà été administrées (toutes les deux recommandées entre seize et dix-huit mois jusqu en juin 6), on observe que 7 % des enfants vaccinés ont effectivement eu le rappel pentavalent, à l âge médian de 16,4 mois, et que seulement 5 % des enfants vaccinés ont reçu le rappel du vaccin pneumococcique conjugué, à l âge médian de 16,9 mois. La figure 4 compare les taux de vaccination obtenus par les pédiatres et les généralistes. Si pour les pentavalents les différences sont minimes (sauf pour le respect du timing des injections), les différences sont significatives pour Prevenar et le vaccin contre l hépatite B. Les enfants «correctement» vaccinés pour leur âge étaient définis comme suit : pour les enfants ayant reçu leur première dose avant sept mois : primovaccination : au moins 1 dose à trois mois, à quatre mois et à six mois, rappel : dose reçue entre douze et dixhuit mois pour les enfants ayant déjà reçu le vaccin avant l âge de un an (quatrième dose) ; pour les enfants ayant reçu leur première dose entre sept et douze mois : primovaccination : doses avant douze mois, rappel : dose reçue entre douze et dixhuit mois pour les enfants ayant déjà reçu le vaccin avant l âge de un an (troisième dose). Le taux d enfants ayant reçu le vaccin anti-hépatite B (au moins une dose) est de 5 % chez l ensemble des nourrissons de trois à douze mois et passe à 6 % chez les enfants de treize à vingtquatre mois (figure 1). Enfin, 79 % des enfants de vingt à vingt-quatre mois avaient été vaccinés (au moins une dose) contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (tableau II).
Figure Comparaison de la couverture versus (au moins une dose) chez les -1 mois par région et par agglomération DISCUSSION Depuis la première enquête faite en 4, la couverture du vaccin pneumococcique conjugué (au moins une dose administrée) a sensiblement augmenté, passant de % à 6 % chez les enfants de moins de deux ans. Durant cette même période, la proportion d enfants ayant reçu le nombre de doses requises à l âge de sept mois est passée de 7 % à %. Ce progrès net est cependant largement insuffisant si l on veut obtenir le plein effet de la vaccination, à savoir une protection individuelle optimale et un effet de groupe important [, 4]. En effet, l obtention rapide d un fort taux de couverture vaccinale a permis d obtenir, dans d autres pays ayant d emblée recommandé la vaccination de tous les enfants de moins de deux ans (Etats- Unis, Canada [5]), une réduction massive (8 %) des infections invasives à pneumocoque (tous sérotypes confondus) dans les tranches d âge intéressées par la vaccination, mais aussi une réduction significative dans les autres tranches d âge (en particulier chez les sujets âgés de plus de soixante-cinq ans), ce qui confirme l effet de groupe [4, 6, 7]. Au-delà du taux de couverture vaccinale, l âge d initiation de la vaccination est fondamental. L Observatoire des méningites bactériennes de l enfant, mis en place en France en 1, confirme ainsi que le premier pic des méningites à pneumocoque survient entre l âge de quatre et six mois. D où l importance d administrer le vaccin à deux, trois et quatre mois afin que les nourrissons soient protégés avant cette période à risque. De même, l importance de la dose de rappel a été démontrée, non seulement pour le maintien d une protection individuelle optimale vis-à-vis des méningites et autres infections invasives à pneumocoque, mais aussi afin de diminuer le portage nasopharyngé des souches invasives et résistantes aux antibiotiques chez l enfant et de réduire ainsi leur dissémination dans la population, ce qui conditionne l effet de 1 9 8 7 6 5 1 1 9 8 7 6 5 1 % % Ensemble Ensemble 76 % 76 % Paris 6 % Nord-Est groupe. C est pour bénéficier au mieux de ce phénomène que l âge du rappel a été avancé à douze-quinze mois dans les nouvelles recommandations relatives au vaccin pneumococcique conjugué [1]. Des progrès restent à faire à cet égard, puisqu on constate dans cette enquête que la moitié des enfants vaccinés avec n ont pas reçu de rappel à l âge de vingt à vingt-quatre mois et que l âge du rappel, lorsqu il est effectué, est encore trop tardif (médiane = 16,9 mois). En France, en 5, du fait d une couverture vaccinale encore insuffisante, le nombre de méningites à pneumocoque chez les enfants de moins de deux ans a diminué significativement, mais de façon encore limitée : d un tiers environ (1) [8, 9]. Ces résultats encourageants cachent cependant des disparités : page 56 Agglo Paris 57 % Rural 65 % Ouest 65 % 75 % 84 % Sud-Ouest 94 % à 1M H. 49 % Sud-Est 6 % 8 % > 1M H. le taux de couverture vaccinale est moins important chez les enfants suivis par les généralistes que chez ceux suivis par les pédiatres. Il existe de plus chez les enfants suivis par les généralistes un retard dans l initiation des vaccinations ; les taux de couverture vaccinale sont moins bons dans certaines régions, en particulier dans le Sud-Est (49 %) par rapport à la région parisienne ou au Sud-Ouest (74 à 75 %). Cela a déjà été observé pour les vaccins rougeole, oreillons, rubéole [1]. De plus, la couverture vaccinale est significativement moins bonne dans les zones rurales que dans les grandes villes. Des progrès sont encore possibles et souhaitables (taux de couverture insuffisant, âge de la vaccination encore un peu décalé par rapport au calendrier (1) 8,4 % pour l Observatoire des méningites et 8,6 % pour Epibac.
Figure 4 Pourcentages d enfants «correctement» vaccinés par tranche d âge selon que le suivi est effectué par un pédiatre ou un médecin généraliste (au moins une dose pour l hépatite B) 1 8 6 % Médecins généralistes * 68 % 71 % 6 % 5 % 11 % % -6 mois * Hors hexavalent 7 % -1 mois 78 % -18 mois vaccinal recommandé, co-administration de avec les pentavalents réalisée dans deux tiers des cas seulement) et devraient être facilités par la Pédiatres * 8 % 57 % 41 % % 15 % 8 % 59 % % 6 % 4 % 84 % 8 % 58 % % 8 % % -4 mois 9 % 85 % 58 % 44 % 4 % 1-18 mois 91 % 61 % 45 % 5 % 7 % 1-4 mois récente généralisation de la vaccination. En effet, depuis juillet 6, est recommandé pour tous les enfants de moins de deux ans, ce qui simplifie les indications et laisse espérer une augmentation rapide de la couverture vaccinale [11]. Toutefois, le calendrier vaccinal synoptique n est pas à notre sens suffisamment clair. Il propose une administration concomitante du vaccin pentavalent, de et du vaccin contre l hépatite B à l âge de deux et quatre mois. Or, comme on le voit, certains vaccinateurs sont déjà réticents à faire deux injections le même jour et l immense majorité refuse d en faire trois. En l absence de remboursement du vaccin hexavalent, il nous paraît plus judicieux de favoriser (pour les enfants sans risque immédiat d infection par l hépatite B) la vaccination précoce contre le pneumocoque et de proposer les vaccins monovalents contre l hépatite B lors des consultations systématiques du cinquième et sixième mois. Associée à l avancement du rappel de entre douze et quinze mois, la vaccination dès l âge de deux mois devrait améliorer la compliance au schéma recommandé pour. Cela devrait permettre d amplifier l impact de la vaccination, tant au niveau des infections pneumococciques invasives du jeune enfant que dans les populations non ciblées par le vaccin, et contribuer à lutter contre la résistance du pneumocoque aux antibiotiques en association avec la promotion de leur usage raisonné. Références [1] Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent conjugué ( ) (séance du 8 mars ) ; http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers /cshpf/a_mt_8_pneumo_conjugue.pdf. [] COHEN R., GAUDELUS J., PEIXOTO O. : «Vaccin antipneumococcique conjugué : estimation de la population cible ; enquête auprès de 179 mères», Méd. Enf., 5 ; 5 : 7-4. [] BEH, juillet 5. [4] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION : «Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease, United States, 1998-», MM- WR, 5 ; 54 : 6. [5] KELLNER J.D., CHURCH D.L., MACDONALD J., TYRRELL G.J., SCHEIFELE D. : «Progress in the prevention of pneumococcal infection», CMAJ, 5 ; 17 : 1149-51. [6] WHITNEY C.G., FARLEY M.M., HADLER J., HARRISON L.H., BENNETT N.M., LYNFIELD R., REINGOLD A., CIESLAK P.R., PI- LISHVILI T., JACKSON D., FACKLAM R.R., JORGENSEN J.H., SCHUCHAT A. ; ACTIVE BACTERIAL CORE SURVEILLANCE OF THE EMERGING INFECTIONS PROGRAM NETWORK : «Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of page 561 protein-polysaccharide conjugate vaccine», N. Engl. J. Med., ; 48 : 177-46. [7] BLACK S., SHINEFIELD H., BAXTER R., AUSTRIAN R., BRAC- KEN L., HANSEN J., LEWIS E., FIREMAN B. : «Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente», Pediatr. Infect. Dis. J., 4 ; : 485-9. [8] INVS 6. [9] ACTIV 6. [1] ANTONA D., GUÉRIN N. : «Couverture vaccinale rougeolerubéole-oreillons en France en 1998 : première et deuxième doses», BEH, 1999 ; 19 : 74-5. [11] BEH, juillet 6.