Nursing Home Saint Joseph Rue Jean Beaucarne, 10 7712 Herseaux Tél : 056.85.78.30 - Fax : 056.85.78.31 Courriel : nursing.herseaux@acis-group.org Site web : www.acis-group.org/institutions/104 Association Chrétienne des Institutions Sociales et de Santé asbl Madame, Monsieur, Votre inscription peut être réalisée via le formulaire qui suit. Notre souhait le plus cher est de pouvoir vous accueillir dans notre établissement. Afin de pouvoir assurer, le cas échéant, un accueil de qualité, nous vous prions de le compléter attentivement, de le dater, de le signer et de le renvoyer par courrier ordinaire au Service social du Nursing Home Saint Joseph, Rue Jean Beaucarne, 10 à 7712 Herseaux ( Belgique) par mail à nos assistantes sociales, Anaïs Delarue tél. +32 56 85 78 35 anais.delarue@acis-group.org Justine Ampe tél. +32 56 85 78 34 justine.ampe@acis-group.org Nous insistons pour que la personne âgée soit impliquée et associée à cette demande d admission. Dans l attente de vous rencontrer, nous vous prions d agréer, Madame, Monsieur, l expression de nos sentiments respectueux. Le directeur, Wim Vellemans Maison de Repos - Maison de Repos et de Soins Court séjour - Résidences-Services N Entreprise : 415.047.954 - ING : BE55 3500 1048 7944 Agréments Région wallonne : MR : 157.007.145 - RS : 154.007.624 Agréments INAMI : 732 85478 210
Dossier d inscription Date d inscription: Données d identification Nom (de Jeune fille pour les femmes mariées) : Nom marital : Prénom(s) : Lieu et date de naissance : Nationalité : Etat civil : Nom et adresse du médecin traitant : Quel type de chambre souhaitez-vous? (entourez votre choix) : simple À deux lits Résidence - service
Personne à l initiative de la demande d admission Nom : e-mail : Personnes de contact ( parents, répondants, administrateur) 1. Nom : e-mail : 2. Nom : e-mail :
3. Nom : e-mail : Données psycho-sociales Quelles sont les circonstances liées à la demande d admission?(maladie, perte d autonomie, hospitalisation, décès d un proche, ) Comment réagit la personne vis-à-vis de son état et de la demande d admission? Quel est, aujourd hui, l entourage proche de la personne âgée?(conjoint, enfant, voisin, ) :
Profession antérieure : La personne âgée est-elle hospitalisée? Si oui dans quel établissement? Dans quelle unité? Le nom du médecin hospitalier : Pour les résidents belges : Nom, adresse et numéro de téléphone de la Mutuelle : Pour les résidents français : N Sécurité sociale Date : le Signature de la personne à l initiative de la demande d admission :
Données médicales A remplir par le médecin traitant ou le médecin hospitalier : Antécédents médicaux, chirurgicaux, date et description : Motif d hospitalisation et/ou motif d admission en maison de repos : Traitement actuel : Traitement kinésithérapeutique : Traitement ergothérapeutique : Traitement logopédique : Je soussigné, Docteur en médecine, déclare par la présente que le patient ne souffre pas de maladie contagieuse et que les données ci-dessus correspond à l état réel du patient en date de rédaction de ce dossier. Date : Signature et cachet du Docteur
Echelle de Katz A. Echelle (ne compléter que la colonne nouveau score en cas de première évaluation) CRITERE Ancien Score Nouveau Score 1 2 3 4 SE LAVER S'HABILLER est capable de se laver complètement sans aucune aide est capable de s'habiller et de se déshabiller complètement sans aucune aide a besoin d'une aide partielle pour se laver au-dessus ou en dessous de la ceinture a besoin d'une aide partielle pour s'habiller au-dessus ou en dessous de la ceinture (sans tenir compte des lacets) a besoin d'une aide partielle pour se laver dessous de la ceinture a besoin d'une aide partielle pour s'habiller dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour se laver dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour s'habiller dessous de la ceinture TRANSFERT ET DEPLACEMENTS est autonome pour le transfert et se déplace de façon entièrement indépendante, sans auxiliaire(s) mécanique(s), ni aide de tiers est autonome pour le transfert et ses déplacements moyennant l'utilisation d'auxiliaire(s) mécanique(s) (béquille(s), chaise roulante ) a absolument besoin de l'aide de tiers pour au moins un des transferts et/ou ses déplacements est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer ALLER A LA TOILETTE est capable d'aller seul à la toilette, de s'habiller et de s'essuyer a besoin d aide pour un des trois items: se déplacer ou s habiller ou s essuyer a besoin d aide pour deux des trois items: se déplacer et/ou s habiller et/ou s essuyer doit être entièrement aidé pour les trois items: se déplacer et s habiller et s essuyer CONTINENCE est continent pour les urines et les selles est accidentellement incontinent pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris) est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction) ou les selles est incontinent pour les urines et les selles MANGER est capable de manger et de boire seul a besoin d'une aide préalable pour manger ou boire a besoin d'une aide partielle pendant qu'il mange ou boit le patient est totalement dépendant pour manger ou boire CRITERE 1 2 3 4 TEMPS pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer ESPACE pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer OU : le patient a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d un bilan diagnostique spécialisé en date du Sur base de l'échelle d'évaluation reprise ci-dessus: la catégorie O catégorie A catégorie B catégorie C catégorie Cdément catégorie D est demandée Un accueil en centre de soins de jour est demandé C. Le Médecin ou le praticien de l art infirmier : Nom et numéro Inami ou cachet du médecin Nom de l infirmier(ère) Date :../ / Signature Le cas échéant SCORE MMSE : /30