LE SUIVI DU PATIENT SOUFFRANT D HYPERCHOLESTÉROLÉMIE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE NICOLAS NOËL, PHARMACIEN

LE SUIVI DU PATIENT SOUFFRANT D HYPERCHOLESTÉROLÉMIE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE NICOLAS NOËL, PHARMACIEN Objectifs Évaluer le risque d événements cardiovasculaires. Cibler les patients à diriger vers leur médecin traitant à des fins de dépistage. Déterminer les analyses de laboratoire appropriées pour assurer la surveillance de la thérapie (efficacité et innocuité) chez les patients souffrant d hypercholestérolémie. Interpréter le résultat des analyses de laboratoire et intervenir de façon appropriée. Appliquer une démarche d intervention efficace et systématique lors de la prise en charge du patient dyslipidémique. 1

Jean-Paul se présente à votre pharmacie en espérant que vous puissiez l aider. Comme résolutions du début de l année JP, un homme de 48 ans a décidé de se prendre en main côté santé. Il vous demande si avec la fameuse loi 41 vous allez pouvoir suivre son cholestérol et sa haute pression. Il sait qu il part de loin ; i.e. il n est pas très actif, ne mange pas bien (son CT = 5,4 mmol/l) et il ne voudrait pas finir cardiaque comme son père à 55 ans. Quels patients devraient voir leur risque cardiovasculaire évalué? Quels sont les outils recommandés pour l évaluation du risque? Quel est le risque de Jean-Paul de souffrir d une MCAS et devrait-il être référé à son médecin traitant? Introduction Plus de 90 % du poids des facteurs de risque de maladie coronarienne sont des facteurs de risque modifiables (lipides, TA, poids, diabète, diète, activités ou facteurs psychosociaux). Les études cliniques ont démontré que pour chaque réduction de 1 % de LDL on observe une réduction de 1 % du risque de maladie coronarienne. 2

Un aperçu du problème Taux de décès causés par les maladies cardiovasculaires de 1900-2006 Décès en milliers années de calendrier (1900-2006) Source: American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics, 2010 Update. Circulation 2010;121:e46-215 Augmentation de la prévalence des MCV 3

Prévalence de MCAS en fonction de l âge et du sexe Le nombre de décès secondaires aux MCAS à 60 % dans les 50 dernières années. La modification des habitudes de vie et de neuf facteurs de risque (INTERHEART) est essentielle pour réduire davantage le risque de décès. 4

Étude InterHeart: évaluation des facteurs de risque de MCV Catégorie Dyslipidémie Tabagisme Facteur de risque ApoB/ApoA- 1 (dernier quin@le comparé au premier) Tabagisme ac@f/non- ac@f % risque a2ribuable 49.2 35.7 Diabète Oui/non 9.9 Hypertension Oui/non 17.9 Obésité abdominale Ra@on taille/hanche 20.1 Facteurs psychosociaux Variable composée 32.5 Consomma@on fruit légume Fréquence 13.7 Exercice Fréquence 12.2 Consomma@on d alcool Fréquence 6.7 Variables combinées Yusuf et coll. Lancet 2004;364: 937 52 90.4 Risque de MCAS en fonction du niveau de LDL 3.7 Relative Risk for Coronary Heart Disease (Log Scale) 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 1 1,8 2,6 3,35 4,1 4,9 LDL-Cholesterol (mmol/l) CHD=Coronary heart disease, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol Source: Grundy S et al. Circulation 2004;110:227-239 5

Concept de facteur de risque L identification des facteurs de risque a permis de développer des outils de stratification du risque comme : Framingham Risk Score; Âge cardiovasculaire A aussi permis de moduler les cibles thérapeutiques selon le risque de la maladie cardiovasculaire. L estimation du risque cardiovasculaire le Framingham Score System (FRS) Le FRS modifié est recommandé par le CCS pour évaluer le risque 40 ans; 50 ans ad 75 ans sur période de 10 ans. Tient compte de : sexe, âge, TAS, tabagisme, diabète, CT, HDL/LDL et antécédents familiaux positifs ( 55 ans; 65 ans) : 2X le FRS!!! Patients jeunes avec 1 facteur de risque devraient être dépistés également. 6

Es@ma@on de risque de MCV sur 10 ans (score de risque de Framingham) Anderson TJ, Gregoire J et coll., Journal can. de cardiolgie, févr. 2013;29(2): 151-167 14-01- 15 Droit d auteur 2013, Société canadienne de cardiologie 13 MCV Risque cardiovasculaire chez les hommes POINTS RISQUE POINTS RISQUE POINTS RISQUE - 3 ou moins < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 % - 2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 % - 1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 % 0 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 % 1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 % 2 2,3 % 10 9,4 % 18+ > 30 % 3 2,8 % 11 11,2 % 4 3,3 % 12 13,3 % Multiplié par 2 s'il y a des antécédents familiaux positifs de MCV précoce 7

Âge cardiovasculaire Le calcul de l âge cardiovasculaire permet d estimer l âge du système cardiovasculaire vs l âge chronologique. Repose sur l impact de 4 variables sur le risque de maladies cardiovasculaires : Âge; Ratio cholestérol total/hdl; Diabète; Tabagisme. Tableaux d'âge cardiovasculaire/ diabète : NON Non-Fumeurs Cholestérol total : Ratio HDL Fumeurs Cholestérol total : Ratio HDL 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 120/80 28.1 28.4 28.9 29.5 30.2 33.1 33.7 34.7 35.7 36.8 120/80 130/85 29.1 29.4 30.0 30.8 31.5 34.2 34.9 36.0 37.1 38.3 130/85 Âge 30 140/90 30.0 30.4 31.2 32.0 32.9 35.3 36.0 37.3 38.5 39.7 140/90 150/95 31.0 31.4 32.3 33.2 34.2 36.4 37.2 38.5 39.8 41.1 150/95 120/80 37.3 37.6 38.1 38.8 38.5 42.2 42.8 43.8 44.8 45.9 120/80 130/85 38.2 38.6 39.2 40.0 40.8 43.3 43.9 45.1 46.2 47.3 130/85 Âge 40 140/90 39.2 39.6 40.3 41.2 42.1 44.3 45.1 46.3 47.5 48.7 140/90 Pression artérielle (mmhg) 150/95 40.1 40.6 41.5 42.4 43.4 45.4 46.2 47.5 48.8 50.0 150/95 120/80 47.1 47.3 47.9 48.5 49.2 51.7 52.3 53.2 54.2 55.1 120/80 130/85 47.9 48.3 48.9 49.6 50.4 52.7 53.3 54.4 56.4 56.4 130/85 Âge 50 140/90 48.8 49.2 50.0 50.8 51.7 53.7 54.4 55.5 56.6 57.6 140/90 150/95 49.7 50.2 51.0 51.9 52.9 54.6 55.4 56.6 57.7 58.7 150/95 Pression artérielle (mmhg) 120/80 57.4 57.6 58.1 58.6 59.2 61.5 62.0 62.7 63.5 64.3 120/80 130/85 58.2 58.5 59.0 59.6 60.3 62.4 62.9 63.7 64.5 65.3 130/85 Âge 60 140/90 59.0 59.3 60.0 60.6 61.4 63.2 63.8 64.6 65.4 66.2 140/90 150/95 59.8 60.2 60.9 61.6 62.4 64.0 64.6 65.5 66.2 66.9 150/95 120/80 68.2 68.4 68.7 69.1 69.5 71.4 71.7 72.2 72.7 73.2 120/80 130/85 68.8 69.0 69.4 69.9 70.3 72.1 72.4 72.9 73.4 73.9 130/85 Âge 70 140/90 69.5 69.7 70.1 70.6 71.1 72.7 73.0 73.6 74.0 74.4 140/90 150/95 70.1 70.4 70.8 71.3 71.8 73.3 73.6 74.1 74.5 74.9 150/95 8

Pa<ents se présentant à la pharmacie devant être dirigés vers un médecin traitant aux fins de dépistage d hypercholestérolémie Adapté CCS 2013 Revenons à Jean-Paul Quels patients devraient voir leur risque cardiovasculaire évalué? Quels sont les outils recommandés pour l évaluation du risque? Quel est le risque de Jean-Paul de souffrir d une MCAS? Et devrait-il être référé à son médecin traitant? 9

10

Apo B Bonne corrélation avec non-hdl-c. Représente le cholestérol transporté par tous les types de particules athérogènes (LDL, apo A et triglycérides). Une seule molécule Apo B par particule athérogène. Utile lorsque triglycérides élevés. Meilleur prédicateur du risque, éviterait surévaluation. Plus dangereux Apo B et cholestérol non HDL??? Le cholestérol non HDL est une mesure alternative dans le contexte où l apo B est parfois difficile à obtenir (cholestérol non HDL = CT- HDL) : Nouveauté 2013! Avantageux pour patients diabétiques; pas obligation d être à jeun 11

Traitement de l hypercholestérolémie : La place de statines Les statines 1971 Akira Endo, un microbiologiste japonais synthétise un la mevastatine à partir du champignon penicillium citrium 1987 Apparition sur le marché de la lovastatine, un produit dérivé de l aspergillus terreus 1990s-2003 Apparition sur le marché de différentes statines encore courrament utilisées aujourd hui 12

Statines: ordre chronologique des études cliniques Prévention primaire Syndrome coronarien aigu (prévention secondaire) MCAS chronique (prévention secondaire) 1994 4S 2002 PROSPER 1995 WOSCOPS 2002 ALLHAT - LLA 1996 CARE 2002 ASCOT - LLA 1998 AFCAPS/TEXCAPS 2004 PROVE - IT 1998 LIPID 2004 À to Z 2001 MIRACL 2005 TNT 2002 HPS 2005 IDEAL 2008 JUPITER 2010 SEARCH Statines et évidences cliniques : magnitude des bénéfices Méta-analyse des études randomisées comparant la réduction du risque en prévention primaire et secondaire Réduction du risque relatif Réduction du risque absolu Nombre de patients à traiter (NNT) Primaire Secondaire Primaire Secondaire Primaire Secondaire Major CHD events Major CV events Nonfatal MI PCI or CABG 29.2 20.8 1.66 2.4 60 33 14.4 17.8 0.37 0.8 268 125 31.7 NA 1.65 NA 61 NA 33.8 20.3 1.08 2.7 93 37 CABG=Coronary artery bypass graft surgery, CHD=Coronary heart disease, CV=Cardiovascular, MI=Myocardial infarction, PCI=Percutaneous coronary intervention Source: Thavendiranathan P et al. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313 13

Statines : thérapie intensive vs modérée Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration Méta-analyse de 169,138 patients randomisés pendant Five year risk of a major vascular event, % au moins 2 ans de statines 0 10 15 20 More statin Statin Control 21 % relative risk reduction per mmol/l 16 % relative risk reduction per 0.5 mmol/l 0 1 2 3 4 5 LDL cholesterol level (mmol/l) Réduction proportionnelle des événements cardiovasculaires en fonction du degré de réduction du LDL CV=Cardiovascular, LDL=Low density lipoprotein Source: Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Lancet 2010;376:1670-1681 Avec une diminution de 1 mmol/l des LDL : 22 % événements vasculaires majeurs (2,8 vs 3,6 %) Infarctus non mortel; Mortalité de cause coronarienne; Revascularisation coronarienne chirurgicale et percutanée; AVC ischémique, hémorragique. 14

Les statines, la règle du 5 à 7 Pour chaque doublement de dose d une statine donnée, on note une réduction supplémentaire du LDL de 5 à 7 %... Place des statines «légères»? Compte tenu de l impact d une réduction maximale du LDL, privilégier l utilisation de statines puissantes à doses élevées (ex. : atorvastatine 40 mg ou 80 mg, rosuvastatine 20-40 mg ou simvastatine 40 mg si pas d interactions). Les autres statines ou les doses plus faibles devraient être préconisées pour les patients nécessitant une faible réduction du LDL (< 30 %) ou chez les patients intolérants. 15

Hs-CRP??? Recommandé pour les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans avec un risque intermédiaire qui ne satisfont pas les critères pour un traitement Si niveau > 2 mg/l: doit être traité Selon étude JUPITER Attention à l interprétation (avec une seule valeur) canadienne de cardiologie Sans maladie aiguë, 2 tests, à au moins 2 sem. d intervalle et la moins élevée des deux valeurs constitue la valeur de départ pour la stratification du risque N est plus une cible thérapeutique de première ligne pour la Société Les statines comparées aux autres Rx hypocholestérolémiants Classe LDL HDL TG Statine â 18-63% á 5-15% â 7-30% Niacine â 5-25% á 15-35% â 20-50% Dérivé de l Acide fibrique â 5-20% á 10-35% â 20-50% Ezitimibe â 17,7% á 1,3% â 5,7% Séquestrant biliaire â 15-30% á 3-5% Aucun effet Oméga-3 á 0-46% á 0-14% â 19-45% 16

Différences hommes/femmes? En prévention secondaire : Bénéfices identiques pour les hommes et les femmes, tant sur la morbidité que la mortalité. En prévention primaire : Ø de bénéfices sur la mortalité de toute cause et AVC pour les femmes? 17

Jean-Paul quelques mois plus tard En discutant avec son beau frère qui vit aux États, Jean-Paul apprend que les médecins américains ne traitent pas le cholestérol comme au Canada. De plus, la dernière fois qu il a renouvellé sa statine à votre pharmacie, votre collègue lui a mentionné que les prises de sang pour le foie n étaient plus nécessaires. Quelles sont les différences entre les recommandations américaines et canadiennes concernant le traitement de l hypercholestérolémie? Quel est le suivi recommandé concernant l efficacité et l innocuité des statines? Nouvelles lignes directrices 2013; Différences vs Canada 18

Faits saillants des lignes directrices américaines de 2013 Nouvel outil de calcul du risque sur 10 ans basé sur études de cohortes AVC/ICT maintenant inclus dans risque tout comme infarctus Évaluation séparée pour caucasien et patients noirs (+ à risque d événements Traitement aux statines recommandées chez 4 groupes de patients: 1. Adultes avec présence MCAS (prévention secondaire) 2. Adultes avec LDL > 4.9 mmol/l sans MCAS 3. Adultes entre 40 to 75 ans diabétiques 4. Adultes 7.5% de risque de MCAS sur 10 ans Aucune cible LDL-C non-hdl-c à viser!!! Seuil de traitement à 7.5%??? + bas que l ancien niveau de 20% en prévention secondaire ou 10% en prévention primaire avec facteurs de risque basé sur les données du NHANES: 7.5% de risque 50% des Afro-Américains et 30% des Caucasiens dans la cinquantaine La très grande majorité dans la septième décade 70% des Afro-Américaines et 60% des Caucasiennes dans la soixantaine 19

Innocuité des statines En pharmacie communautaire Statines et bilan hépatique L initiation d une statine peut enzymes hépatiques chez ad 10 % des patients : 1-2 % avec valeurs 3 fois les N; transitoire la majorité du temps. Aucune contre-indication chez patient avec maladie hépatique chronique stable (ex. : cirrhose compensée, stéatose hépatique non R-OH et hépatite C compensée) : Évitez chez patient avec maladie décompensée ou maladie aiguë. 20

Statines et bilan hépatique (suite) Dosage ALT (et autres enzymes hépatiques) à l initiation du traitement : Si valeurs 3 fois les N, répéter tests ~ 7 jours plus tard : Si élévation persiste, envisager de cesser traitement. Si valeur N ou ad 3 fois N : Ne plus répéter tests même si augmentation de dose, à moins d interaction médicamenteuse ou d apparition de Sx. Myotoxicité Mécanisme non élucidé (effet de classe); Incidence variable selon statine; Risque augmenté avec interaction et facteur prédisposant; Risque augmenté avec haute dose; Prédisposition génétique. 21

Myotoxicité : définitions Myopathie : terme général, tous les problèmes musculaires; Myalgie : douleur musculaire sans élévation marquée de CPK (< 10XN); Myosite : douleur ou faiblesse musculaire associée avec une valeur de CPK supérieure à 10 fois la normale; Rhabdomyolyse : myopathie sévère impliquant une dégradation musculaire et la libération de myoglobine dans la circulation. Stroke 2002; 33:2337 41 Algorithme de gestion des symptômes musculaires causés par les statines Mancini GBJ, Baker S, Bergeron J et coll. Journal can. de cardiologie, 2011; 27:635 662 22

Facteurs de risque de myalgies secondaires aux statines Interactions médicamenteuses Hypothyroidie non traitée Personne âgée de faible poids Sexe féminin Exercice vigoureux Crise épilepsie Atteinte rénale/hépatique diabète Quoi demander et quand? Suivi des analyses de laboratoires lors de prise en charge du pa@ent dyslipidémique Bilan cholestérol Au dépistage, puis, minimum 6 semaines après introduc@on ou changement de dose Annuellement par la suite Enzymes hépa@ques À l introduc@on, Répéter 7 jours + tard si 3X N CK À l ini@a@on, puis 7 jours plus tard si CK 5 X N ou si pa@ent symptoma@que Ne plus répéter bilan hépa@que et dosage des CK si valeurs normales et pa@ent asymptoma@que 23

Gestion du patient dyslipidémique (résumé) Tous les H > 40 ans et F > 50 ans sans comorbidités devraient avoir leur risque cardio évalué minimalement aux 3 à 5 ans si FRS < 5 %, annuellement chez 5-10 % (évaluation + tôt si comorbidités présentes). Il existe de nombreux outils de calculs permettant d évaluer le risque des patients (FRS, âge cardiovasculaire, etc.) très rapidement pour orienter le patient vers un médecin traitant. Gestion du patient dyslipidémique (résumé) Le bilan de cholestérol en pharmacie communautaire ne sert pas à poser un diagnostic Atteinte des cibles thérapeutiques; Orientation vers médecin traitant si patient semble à risque. Il n est plus nécessaire de répéter bilan hépatique et dosage de CK si les valeurs initiales sont dans les normales et les patients asymptomatiques. 24

conclusion Le pharmacien est le professionnel de la santé qui interagit le plus souvent avec les patients souffrant de dyslipidémie (et autres maladies chroniques...) Le suivi des différentes analyses de laboratoire par le pharmacien communautaire permet d assurer un suivi efficace, sécuritaire et rapide de cette clientèle. Il faut voir la loi 41 comme une opportunité de s impliquer davantage dans le suivi de ce type de patients. 25