POLITIQUE VACCINALE EN EHPAD XX/XX/XX Journée régionale de la lutte contre les infections nosocomiales ARLIN Languedoc-Roussillon 26 avril 2012 CARCASSONNE Dr Eric Schwartzentruber, ARS DT 11 Les particularités en EHPAD Lieu de vie Chambre = domicile Visites des familles Repas et animations collectifs 2 1
Les particularités en EHPAD Les résidents Personnes âgées polypathologies et polymédications dénutrition plus grande sensibilité aux infections troubles cognitifs incontinence problèmes des résidents présentant des démences qui déambulent diminution de l immunité diminution de l efficacité de la vaccination : taux de séroconversion plus faible et % de séroprotection plus bas 3 Les particularités en EHPAD Le Personnel Hétérogène : salariés et libéraux + le coiffeur moins nombreux que dans les Etablissements de santé Point de vue organisation : pas de CCLIN, peu de moyens financiers spécifiques Moyens liés essentiellement à l implication de la direction et du médecin coordonnateur 4 2
Recommandations : précautions standard fondamentales à rappeler +++ 5 VACCINATIONS RECOMMANDEES CHEZ LES RESIDENTS Diphtérie Tétanos Poliomyélite : 1 dose tous les 10 ans (dtpolio) pour tous Grippe : 1 dose annuelle pour résidents à partir de 65 ans Pneumocoque : vaccination puis rappel tous les 5 ans dans certains cas 6 3
VACINATIONS OBLIGATOIRES et/ou RECOMMANDEES CHEZ LES PROFESSIONNELS ET PERSONNELS DES EHPAD Objectifs : protection individuelle et protection de l entourage (famille, collègues et résidents +++) BEH 2012 : 2 domaines concernés : 1. Santé : Etudiants des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques, Professionnels de santé, Personnels des entreprises de transport sanitaire, personnels des labo d analyses médicales Vaccins Obligatoires : BCG, dtpolio, Hépatite B Vaccins Recommandés : Grippe (pour tous) et Coqueluche, Varicelle, Rougeole (pour étudiants et professionnels de santé) 2. Médico-social et social : Personnels des établissements d hébergement pour personnes âgées Vaccins Obligatoires : BCG (si exposés), dtpolio, Hépatite B (si exposés), Vaccins Recommandés : Grippe 7 Grippe saisonnière 2012 Grippe : Transmission par voie aérienne et par contact Formes graves chez + > 85 ans Circulation au sein des EPHAD A (H3N2) variants / souche vaccinale Vaccins existants : les vaccins inactivés injectables et un vaccin vivant attenué 8 4
9 Nombre d épisodes d IRA en EHPAD signalés chaque semaine à l ARS LR, décembre 2011 avril 2012 Taux d'incidence pour syndrome grippal, réseau Unifié (Grog+Sentinelles), en nombre de cas pour 100 000 habs 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Episodes d'ira en EHPAD Taux d'incidence de la grippe réseau unifié 12 10 8 6 4 2 0 Nombre d'épisodes d'ira en collectivité de personnes âgées, par date de survenue du 1er cas 10 5
Bilan de fin d épidémie 72 épisodes avec 1185 résidents atteints sur 4400 (27 %) Létalité : 3,5% [41 décès] résidents vaccinés pour la grippe = 87% personnels vaccinés pour la grippe = 22% 41% de tous les épisodes ont été explorés par des tests rapides de recherche de grippe les ¾ de ces tests étaient positifs (grippe A principalement) 11 Ne pas oublier SVP de répondre à l enquête «InVS ARS» sur les IRA 12 6
Recommandations Grippe Saisonnière (2012) Elargissement et précision de la liste des personnes à vacciner - Personnes âgées de plus de 65 ans - Personnes, y compris enfants à partir de 6 ans, atteints des patologies suivantes: - Affections broncho-pulmonaires ALD ou non (dont asthme, BPCO) - Insuffisances respiratoires chroniques, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations (VAS, pulmonaires, cage thoracique), dysplasies bronchopulmonaires, mucoviscidose - Cardiopathies congénitales, insuffisances cardiaques, valvulopathies et troubles du rythme graves, maladies des coronaires, antécédents d AVC - Formes graves des affections neurologiques et musculaires (myopathie, myasthénie ), paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique - Néphropathies graves - Hémoglobinopathies - Diabète 1 et 2 - Déficits immnunitaires primitifs ou acquis, dont VIH - Personnes séjournant dans un établissement de soins de suite et dans un Etablissement médico-social d hébergement quel que soit leur âge - Entourage nourrissons < 6 mois présentant des FDR de grippe grave Avis HCSP (2012) - Vacciner les femmes enceintes, quelque soit le trimestre de la grossesse - Vacciner les personnes obèses avec un IMC > 40 13 Efficacité clinique L efficacité sérologique est difficile à établir avec précision: elle serait de l ordre de 60 à 90 % selon les vaccins et les catégories de personnes (la séroconversion diminue avec l âge) L efficacité dépend principalement : -de l âge et de l état immunitaire du sujet vacciné -du degré de similitude entre souches vaccinales et virus en circulation L efficacité épidémiologique est encore plus difficile à chiffrer mais est supérieure aux apparences (une partie des personnes vaccinées fera un syndrome grippal mais causé par un agent autre qu un virus grippal Myxovirus influenzae) 14 7
Deux nouveaux vaccins Grippe saisonnière Vaccin vivant, atténué, intranasal (FLUENZ ) - AMM chez enfant et adolescent de 2 à 17 ans avec facteurs de risque Vaccin inactivé tétravalent (FLUARIX TETRA ) en 2014 - H1N1 + H3N2 + 2 B (Victoria et Yamagata) 15 Pneumocoque Transmission aérienne (streptococcus pneumoniae) Commensal du rhinopharynx Infections fréquentes aux âges extrêmes de la vie Mortalité des infections à pneumocoque élevée chez le sujet âgé Diversité antigénique Résitance croissante du germe aux AB 16 8
Prévenar13 13 sérotypes, 1-3-4-5-6A-6B-7F-9V-14-18C-19A-19F-23F (communs Pneumo 23: 1-3-4-5-6B-7F-9V-14-18C-19A-19F-23F) 6A n est pas compris dans le Pneumo23 Immunogène chez le nourrisson (réponse T) Impact sur le portage Efficacité chez l enfant vis-à-vis des méningites et bactériémies AMM 2009 : - prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae - chez les nourrissons et les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans. 17 Vaccination avec le Pneumo 23 (Reco 2012) Adultes et enfants > 5 ans présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d IIP: - asplénie fonctionnelle ou splénectomie - drépanocytose homozygote - infection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique - syndrome néphrotique - insuffisance respiratoire - insuffisance cardiaque - patients alcooliques avec hépatopathie chronique - antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque Et vaccination à proposer lors de l admission dans des structures de soins ou d hébergement aux personnes ci-dessus qui n en auraient pas bénéficié. Une dose de vaccin polyosidique 23-valent est recommandée. L utilité de la revaccination (tous les 5 ans) nécessite une réévaluation qui fera qui fera l objet d un avis ultérieur du HCSP. 18 9
Efficacité du Pneumo 23 -Protection théorique entre 85 et 90%, mais immunogénicité souvent faible pour le sérotype 23F mais aussi pour les sérotypes 6, 10A,18C,19F et 22 -Sur le plan clinique (études discordantes) : entre 50 et 70 % pour les infections sévères avec bactériémies, efficacité vaccinale faible chez les immunodéprimés, vaccin non conjugué, il n induit pas d immunité muqueuse et ne modifie donc pas le portage pharyngé 19 Prévenar 13 : perspectives chez l adulte Extension d AMM fin 2011 : adulte > 50 ans Quelles recommandations? Place du Pneumo23 : élargissement de la couverture sérotypique mais phénomène d hyporéponse Quelle place dans les populations à haut risque en particulier les immunodéprimés? 20 10
Vaccination des immunodéprimés et aspléniques : Des recommandations spécifiques (Reco 2012) Contre-indication par principe des vaccins vivants chez l immunodéprimé : risque de maladie vaccinale. Risque accru de certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spécifiques. Vaccins polyosidiques non conjugués (pneumocoque, méningocoque) peu immunogènes et efficacité diminuée: utilisation de vaccins polyosidiques conjugués. Importance de la vaccination de l entourage de ces patients y compris du personnel soignant. 21 Populations concernées Enfants et adultes Présentant une immunodépression: - congénitale ou primitive, - acquise ou secondaire : - infection VIH, - transplantation d organe solide, - greffe de cellules souches, - chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne, - maladie auto-immune et TTT par corticoides, immunosupresseurs, biothérapies (anti-tnf, anti- CD20..), pour maladie inflammatoire chronique; - sensibilité accrue aux infections: asplénie, hyposplénie - patients ayant un déficit de l immunité innée, de l immunité humorale (lymphocytes B) ou de l immunité cellulaire ou combinés ( lymphocytes T+/- B) 22 11
Couverture vaccinale des professionnels de santé : étude VaxiSoin, 2009, InVS Hépatite B : 91,7% Rappel dtpolio : 95,5% BCG : 94,9% Coqueluche (rappel décennal dtpolio associant la valence coqueluche) : 11,4% Rougeole (au moins une dose de vaccin contre la rougeole) : 49,7% Varicelle : 29,9% Grippe : 25,6 % 23 Rappel des vaccins obligatoires ou recommandés chez les professionnels de santé Diphtérie, tétanos et Polio rappel tous les 10 ans avec l anatoxine diphtérique réduite (d) Hépatite B Typhoïde uniquement pour personnels de laboratoires d analyse de biologie médicale BCG : Bien que le HCSP ait recommandé dans son avis du 5 mars 2010 la levée de l obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales, la réglementation n a pas été modifiée par le ministère de la santé Coqueluche : Vaccination recommandée pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD et pour les étudiants des filières médicales et paramédicales : à l occasion d un rappel décennal dtpolio : dtcap une dose chez l adulte (1 seule) Rougeole : ROR recommandé y compris si nés avant 1980 Grippe saisonnière : Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère Varicelle : Professionnels de santé sans antécédent de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est (-) -> 2 doses vaccinales 24 12
http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/index.asp 25 13