Procédures de concertation pour situation complexe
Préambule: La sortie d'hôpital pour une personne âgée en situation de fragilité est très souvent problématique (retour à domicile difficile manque de places en soins de suite et réadaptation, en hébergement temporaire ) Mais la situation peut devenir inextricable lorsqu'elle est complexifiée par des facteurs aggravants. Il est proposé de mettre en place une "procédure de concertation" pour une meilleure prise en compte de ces "situations complexes". Page 2
Public concerné: Ce sont des personnes en situation de fragilité, hospitalisées, pour lesquelles la sortie s'avère très problématique, "tant le retour à domicile semble impossible". Objectif: Imaginer et mettre en œuvre de façon "concertée" (entre les professionnels de la ville et l équipe hospitalière), la solution de sortie la plus adaptée avec une "obligation d'action". Il s'agit grâce à une procédure de concertation formalisée de mettre en place la "moins mauvaise solution". Page 3
Définition d'une situation complexe: Plusieurs facteurs sont de nature à aggraver les conditions de sortie d'hôpital d'une personne âgée en situation de fragilité: - Poids de la dépendance - Isolement social - Troubles cognitifs - Troubles psychiatriques - Ressources modestes - Contexte social difficile - Epuisement de l'entourage - Relations conflictuelles avec l'entourage - Maltraitance supposée - Fin de vie - Evaluation contradictoire entre les professionnels Le cumul de plusieurs de ces facteurs permet de qualifier "la situation complexe". Page 4
Les acteurs concernés par la concertation: Il existe aujourd'hui plusieurs niveaux de coordination fonctionnant plus ou moins bien, de façon non formalisée. - Assistante Sociale PA du CCAS Assistante Sociale hospitalière - Infirmier Coordonnateur CCAS Cadre Infirmier Hospitalier - Infirmier libéral - Médecin traitant Médecin hospitalier sans exclure les relations entre les acteurs sanitaires et sociaux. Proposition: la concertation pour l'organisation de la sortie d'hôpital d'une personne en "situation complexe" peut impliquer au cas par cas : - la personne âgée - la famille - le gérant des tutelles - les assistantes sociales (ville, services hospitaliers, CRAM ) - les responsables aides à domicile - les cadres infirmiers (Ville et hôpital les infirmiers libéraux) - les Médecins (traitants hospitaliers médecins autonomie) Il n'est pas nécessaire d'associer systématiquement chacun de ces acteurs. C'est irréaliste. C'est le référent (voir définition page 5) qui détermine en fonction de la personne âgée concernée quels sont les acteurs "incontournables". Dans tous les cas, il est impératif que soient associés au diagnostic et aux préconisations de sortie, la personne âgée, sa famille et le médecin traitant. Page 5
Qui déclenche la concertation? C'est un professionnel, qu'il soit de la ville ou de l'hôpital, qui déclenche le processus de concertation lorsqu'il estime que la sortie risque d'être extrêmement compliquée, la personne âgée cumulant plusieurs facteurs aggravants. Identification du référent: Il est indispensable pour rendre efficiente la concertation que soit identifié un référent. Ce peut être la personne qui saisit le dispositif ou celle qui paraît "la mieux placée" (l assistante sociale personnes âgées du CCAS, l infirmier coordinateur du CCAS, l assistante sociale du CHU, le cadre infirmier hospitalier). Le référent: - organise la concertation - récolte et fait passer les informations entre les différents acteurs: entre les professionnels de la ville et ceux de l'hôpital entre les professionnels et la personne âgée et sa famille. Le référent est le "porte parole" du groupe de professionnels. - assure la mise en œuvre et le suivi des décisions prises à l issue de la concertation. Page 6
Déroulement de la concertation: Il ne s'agit en aucun cas de réunir systématiquement physiquement les différents acteurs. En effet, ces réunions sont chronophages et certains professionnels (en particulier les médecins traitants) ne peuvent pas y participer. Le référent a donc la responsabilité de recueillir à partir d'un document «ad hoc» formalisé l'avis, l'analyse, les préconisations d'un maximum d'acteurs concernés (soit par communication téléphonique, soit par mail sans exclure une réunion physique de quelques uns des acteurs). Ce document doit permettre à chaque acteur: - de faire part des informations qu'il possède sur la personne âgée concernée en vue d'élaborer un "diagnostic partagé". (Le référent devra donc vérifier s'il y a convergence des points de vue et formaliser le "diagnostic partagé" ou faire apparaître les divergences). - de proposer la ou les solutions qui lui paraissent la mieux adaptée avec un souci de réalisme. Lorsqu un retour à domicile est envisagé, il convient de s assurer que la solution retenue est compatible avec l environnement dans lequel vit la personne âgée. Page 7
La solution retenue qui doit avoir, dans la mesure du possible, l'assentiment de la majorité des acteurs (en particulier ceux de la personne âgée elle-même, de sa famille et du médecin traitant) fait l'objet d'un écrit qui contractualise les relations entre la personne âgée, sa famille et les différents professionnels et notamment qui précise "qui fait quoi"? Cet écrit est communiqué à l'ensemble des acteurs concernés (qui ont participé à la concertation). Page 8