n ISSN : 1959-2167 N 16 Février 2014 VigiNantes Chers Confrères, Le Centre Régional de Pharmacovigilance de Nantes a le plaisir de vous adresser le numéro 16 de son bulletin d information sur le bon usage des médicaments, VigiNantes. N hésitez pas à exprimer vos souhaits de voir certains sujets de pharmacologie et de pharmacovigilance traités et à nous donner vos impressions sur les thèmes qui vous intéressent. Le CRPV reste biensûr à votre disposition pour toutes vos questions sur le bon usage du médicament et vos notifications d effets indésirables. Cordialement Le CRPV de Nantes Tél. : 02 40 08 40 96 Fax : 02 40 08 40 97 email : pharmacovigilance@chu-nantes.fr Sommaire Médicaments et VIH p. 2-3 Nouvelle base de données publique du médicament p. 4 Rappel sur le bon usage des AINS p. 5 Informations ANSM et EMA p. 6 ASMR de nouveaux médicaments p. 7 Revue de la littérature p. 8 Comité rédactionnel Responsable : Pr Pascale JOLLIET Gwenaëlle VEYRAC Anne Lise RUELLAN Julien MAHE Caroline JOYAU Interne : Clotilde VAN WESSEM
Dossier médical informatisé NADIS C : augmentation du taux de notifications spontanées Dr Anne-Lise RUELLAN Introduction Le logiciel NADIS est un dossier médical informatisé de recueil épidémiologique installé au sein de nombreux hôpitaux publics français. Il est spécialisé pour les patients infectés par le Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH), le virus des hépatites B ou C ou suivis après une exposition virale accidentelle. Il est installé au CHU de Nantes depuis 2001. Un système d alerte a été récemment intégré à ce logiciel afin d informer chaque praticien du service de la présence d un effet indésirable (EI) associé à l arrêt d une ligne thérapeutique. L idée était de renforcer le partenariat existant entre le service des maladies infectieuses et tropicales (SMIT) du CHU de Nantes et le CRPV, afin de diminuer la sous-notification des EIs associés à la prise des antirétroviraux. Dans ce but, le système de déclaration a été simplifié par la mise en place de l outil pharmacovigilance au sein du logiciel NADIS en janvier 2011. Un bilan réalisé 31 mois après sa mise en route a permis d évaluer l intérêt et la qualité de l outil. Un classement de chaque EI a été réalisé selon le System Organ Class (SOC), permettant ensuite d estimer le taux d EIs associés à chacune des lignes thérapeutiques suspectées. La sévérité, l évolution et les caractéristiques de chaque patient ont été également renseignées. Résultats 197 cas ont été retenus pour l analyse comprise entre le 1 er janvier 2011 et le 31 juillet 2013. Ces EIs ont été obtenus auprès de 23 médecins déclarants et 172 patients diagnostiqués VIH positifs ou traités en prophylaxie post-exposition. L âge moyen des patients était de 46 ans (± 13 ans). Le délai entre la date de diagnostic et la survenue de l EI est en moyenne estimé à 11 ans (±8). Seulement 6 patients étaient VIH négatifs et pris en charge dans le cadre d une prophylaxie post-exposition au VIH. Nous avons retrouvé 6.1% (n=12) d EIs graves (conduisant à une hospitalisation ou ayant mis en jeu le pronostic vital). L évolution est favorable à l arrêt du traitement pour 67,5% (n=133). Les affections rénales et urinaires (20.3% ; n=40), les troubles gastro-intestinaux (19.8% ; n=39), les troubles psychiatriques (13.2% ; n=26) et les troubles hépato-biliaires (11.2% ; n=22) représentent les EIs les plus fréquemment rapportés. Les lignes thérapeutiques associant un inhibiteur nucléotidique (ou nucléosidique) avec un inhibiteur de protéase et un inhibiteur nucléotidique (ou nucléosidique) à un inhibiteur non nucléotidique (ou non nucléosidique) correspondent respectivement à 41.6% (n=82) et 43.6% (n=86) des cas notifiés. Conclusion Ce bilan nous a permis de constater une augmentation de plus de 60% du taux de notifications via l outil pharmacovigilance au sein du logiciel NADIS par rapport à la même période sans l outil. Ces résultats sont à mettre en relation avec les nouvelles exigences du décret en date du 29 novembre 2011 relatif au renforcement des dispositions en matière de sécurité des médicaments à usage humain soumis à autorisation de mise sur le marché et à la pharmacovigilance (décret 2012-1244). Ce logiciel nous permet d accéder simplement au dossier patient et d analyser le cas échéant et de façon optimale les EIs rapportés par le praticien. Les EIs sont attendus pour la majorité des cas (décrits dans le Résumé des Caractéristiques du Produit), néanmoins ces premiers résultats démontrent la possibilité d une détection rapide d un signal de PV. Nous envisageons ainsi la mise en évidence de nouveaux signaux associés aux nouvelles lignes thérapeutiques récemment mises sur le marché (TYBOST, VITEKTA, STRIBILD, TIVICAY ) en maintenant la collaboration établie avec le SMIT. Le déploiement de l outil est effectif depuis le 15 janvier 2014 au sein du Centre Hospitalier Départemental de la Roche-sur-Yon. Fig.1 :Estimation du nombre d EIs (classification selon le SOC) Fig.2 : Evolution des EIs notifiés VigiNantes 2013 (16) p3
Point sur les nouveaux antirétroviraux Dr Anne-Lise RUELLAN Deux nouveaux inhibiteurs de l intégrase ainsi qu un potentialisateur phamacocinétique ont rejoint récemment l arsenal thérapeutique relatif à la prise en charge du VIH. Chacune de ses spécialités fera l objet d une surveillance renforcée ( ) après commercialisation, dont la date n est actuellement pas communiquée. TYBOST (cobicistat) est un inhibiteur sélectif de la sous-famille du CYP3A des cytochromes P450. Il est indiqué comme potentialisateur pharmacocinétique de l atazanavir 300 mg une fois par jour ou darunavir 800 mg une fois par jour dans le cadre d une association de traitements antirétroviraux chez les adultes infectés par le VIH-1. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour administrée au cours d un repas ou d une collation. Les effets indésirables les plus fréquemment signalés avec l atazanavir boosté par le cobicistat ont été les effets associés à l augmentation des taux de bilirubine (les données concernant l association du cobicistat avec le darunavir ne sont pas disponibles). Le cobicistat ne possède pas d activité antivirale détectable contre le VIH-1, le VHB ou le VHC et n a pas d activité antagoniste sur les effets antiviraux des traitements contre le VIH. Les médicaments majoritairement métabolisés par le CYP3A ainsi que les puissants inducteurs de ce système enzymatique (rifampicine, carabamazépine, phénobarbital et phénytoïne) seront contre-indiqués avec le cobicistat. VITEKTA (elvitegravir) inhibiteur de l intégrase et co-administré avec un inhibiteur de protéase (IP) boosté par le ritonavir et d autres antirétroviraux, est indiqué pour le traitement de l infection par le VIH-1 chez le patient adulte infecté par le VIH-1 sans mutation connue associé à une résistance à l elvitégravir. Le CHMP avait rendu un avis positif sur la spécialité lors de sa réunion en septembre dernier. L elvitégravir doit être admistré en association avec un inhibiteur de protéase, boosté par le ritonavir. La dose adminsitrée dépend de l IP associé (85 mg par jour + atazanavir/ritonavir ou atazanavir/titonavir ou 150 mg + darunavir ou fosamprenavir). Les effets indésirables les plus courants relevés dans les essais sont les diarrhées (7.1%) et les nausées (4%). TIVICAY (dolutégravir) est un inhibiteur de l intégrase, homologué dans le traitement du VIH chez l adulte et l adolescent à partir de 12 ans associé à d autres antirétroviraux. En l absence de résistance, la posologie est d un comprimé dosé à 50 mg par jour, en cas de résistance, elle est augmentée à deux comprimés de 50 mg par jour. Le laboratoire commercialisant le TIVICAY a obtenu une AMM européenne depuis le 21 novembre 2013, suite à l avis positif rendu par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l Agence Européene des Médicaments (EMA). Les effets indésirables les plus couramment rapportés sont les diarrhées (16%), les nausées (15%) et les céphalées (14%). Le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) n est pas disponible à ce jour. STRIBILD (elvitegravir-cobicistat-emtrictabine-tenofovir) dispose d une AMM depuis mai 2013 pour le traitement du VIH-1 chez l adulte naïf de traitement antirétroviral ou qui ne présente pas de mutation connue associée à des résistances aux antirétroviraux présents dans la spécialité constituant une quadrithérapie composée de 4 principes actifs : l elvitégravir : un inhibiteur de transfert de brin de l intégrase du VIH-1. le cobicistat : un inhibiteur sélectif de la sous-famille du CYP3A des cytochromes P450 augmentant l exposition systémique aux substrats du CYP3A, comme l elvitégravir, dont la biodisponibilité est limitée et la demi-vie écourtée en raison de leur métabolisme CYP3Adépendant. l emtricitabine : un analogue nucléosidique de la cytidine (INTI) le fumarate de ténofovir disoproxil est converti en ténofovir, un analogue nucléosidique monophosphate (nucléotide) de l adénosine monophosphate (INtTI) Les effets indésirables les plus fréquents correspondent à des cas d hypophosphatémie, des céphalées, des éruptions cutanées, des élévations de la créatine kinase ou d asthénie. La posologie recommandée est la prise d un comprimé correspondant à 150 mg d elvitegravir, 150 mg de cobicistat, 200 mg d emtricitabine, et 245 mg de ténofovir disoproxil. STRIBILD est une alternative aux traitements de référence de première ligne, en particulier à l association ISENTRESS (ralétgravir) + TRUVADA (ténofovir/emtricitabine) lorsqu une stratégie de traitement avec un inhibiteur de l intégrase est envisagée. Cette quadrithérapie permet de simplifier le schéma d administration à un comprimé par jour. Fig.3 :Mécanismes d action des ARV VigiNantes 2013 (16) - p2
Ratio COX 2 / COX 1 AINS : règles de bon usage Dr Caroline JOYAU Clotilde VAN WESSEM Coxibs Diclofenac Inhibiteurs sélectifs COX-2 Meloxicam Inhibiteurs préférentiels COX-2 ASA, propioniques, fenamates, Piroxicam, Inhibiteurs non sélectifs COX- 1 et COX-2 Aspirine Inhibiteurs sélectifs COX-1 Recommandations Utiliser les AINS à la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible En cas de douleur chronique, réévaluer régulièrement la nécessité et l efficacité du traitement par AINS Ne pas associer deux AINS Risques cardiovasculaires Risques digestifs Contre-indications communes à tous les AINS - Ulcère gastroduodénal évolutif - Antécédents d ulcère peptique ou d hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectivés) - Insuffisance hépatocellulaire sévère - Antécédents de saignements ou de perforation digestifs survenus sous AINS - Insuffisance cardiaque sévère - Insuffisance rénale sévère Contre-indications spécifiques - Coxibs et diclofénac Insuffisance cardiaque congestive avérée (stades II-IV NYHA) Cardiopathie ischémique avérée Artériopathie périphérique Antécédent d accident vasculaire cérébral (dont accident ischémique transitoire). - Etoricoxib Hypertension artérielle non contrôlée Grossesse : tous les AINS sont contre-indiqués dès le début du 6ème mois de grossesse (24 semaines d aménorrhée). Les coxibs (célécoxib, étoricoxib, parécoxib) sont contre-indiqués pendant TOUTE la grossesse Risque d interaction médicamenteuse - AINS ne pas associer deux AINS - Anticoagulant oral majoration du risque hémorragique (piroxicam et aspirine à dose anti-inflammatoire : association contre-indiquée) - Antiagrégant plaquettaire majoration du risque d hémorragie digestive - Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine majoration du risque d hémorragie digestive - Inhibiteur de l enzyme de conversion, diurétique, antagoniste des récepteurs de l angiotensine 2 risque d insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) - Corticothérapie majoration du risque d ulcération et d hémorragie gastro-intestinale - Médicaments susceptibles de favoriser une hyperkaliémie Effets digestifs : ce sont les effets les plus fréquents représentés par des manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies) ou des complications digestives sévères (ulcères, perforations, hémorragies) potentiellement fatales et parfois sans signe annonciateur. La survenue d épigastralgies ou d autres symptômes digestifs impose l arrêt du traitement. Facteurs de risque : sujet âgé, antécédent de lésion gastro-intestinale (ulcère, hémorragie, perforation), comorbidité, certains médicaments. Effets cutanéo-muqueux : ces réactions sont variées et non spécifiques avec des manifestations mineures (urticaire, prurit, purpura, éruption maculo-papuleuse et morbilliforme ; surtout avec l indométacine, les fénamates et les propioniques) et des manifestations majeures parfois fatales (dermatite exfoliatrice, épidermolyses bulleuses s observant en particulier avec la phénylbutazone et les oxicams). Le traitement doit être arrêté dès la survenue d éruption cutanée, de lésions muqueuses ou de toute autre manifestation d hypersensibilité. Effets rénaux : l inhibition des COX rénales entraîne une hypoperfusion rénale pouvant mener à une insuffisance rénale aiguë ou à une rétention hydrosodée due à une diminution du débit de filtration glomérulaire. Il est donc nécessaire d être prudent chez les sujets à risque d hypovolémie, d altération de la fonction rénale, d insuffisance cardiaque non compensée ou de troubles hépatiques. Les AINS sont donc déconseillés chez les sujets à risque d insuffisance rénale fonctionnelle tels que les sujets âgés, hypovolémiques. Effets cardiovasculaires : les patients présentant des antécédents d hypertension et/ou d insuffisance cardiaque légère à modérée nécessitent une surveillance car des cas de rétention hydrosodée et d œdème sous AINS ont été rapportés. A noter également qu une augmentation du risque d évènements thrombotiques artériels associé à un traitement par diclofénac comparable à celle observé lors d un traitement par les coxibs a été mis en évidence. Le traitement par AINS doit être interrompu en cas de manifestation clinique évocatrice de l aggravation ou de l apparition d une pathologie cardiovasculaire. Effets infectieux : des cas graves d infections dentaires, de varicelle, de pneumopathies et d infections ORL ont été rapportés. Les AINS peuvent masquer les premiers signes d une infection et par conséquent aggraver son pronostic. Référence bibliographique : ANSM Rappel des règles de bon usage des anti-inflammatoires stéroïdiens (AINS) Juillet 2013 http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/53960970b52f1b0c30da77518e8c86d7.pdf VigiNantes 2013 (16) - p2
Nouvelle base de données publique des médicaments Dr Julien MAHE Prévue dans la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé du 29 décembre 2011, le ministère de la santé a mis en place, début octobre, sa nouvelle base de données publique des médicaments sur internet. http://www.sante.gouv.fr/medicaments,1969.html Cette base de données publique des médicaments regroupe des données issues de l Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l assurance maladie (CNAMTS). Elle fournit des informations sur l intégralité des spécialités pharmaceutiques commercialisées sur le marché français ou dont l arrêt de commercialisation date de moins de deux ans. La recherche se fait par nom de spécialité ou par substance et permet un accès à une fiche d'information, au RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) et à la notice. La fiche d'information renseigne sur le SMR et l'asmr du médicament et contient des icônes renseignant sur le statut de prescription et les modalités de délivrance, sur le remboursement, sur l appartenance à un groupe générique, La mise à jour est mensuelle et devrait-être la plus rapide possible en cas d'émissions d'alertes. En outre, la base de données publique des médicaments évoluera dans les prochains mois afin de répondre aux suggestions et de renforcer l'information proposer sur ce site. L'absence de données concernant les médicaments non commercialisés depuis plus de deux ans constitue une limite. Il n est pas possible de connaître les dates de commercialisation du produit en France et les raisons de son retrait du marché ou de sa suspension. D'autre part, des informations simples et de références sont publiées sur le médicament : son circuit, sa surveillance et le site propose un accès direct à la notification d'effet indésirable. Concernant la notification d'effet indésirable, le site de l'ansm a mis à jour son portail et propose un accès unique pour toutes les vigilances sanitaires afin de faciliter le circuit de notification. http://ansm.sante.fr/declarer-un-effet-indesirable/comment-declarer-un-effet-indesirable/declarer-un-effet-indesirable-mode-d-emploi/(offset)/0 La navigation par type de produit (médicaments, dispositifs médicaux, ), puis par déclarant (professionnel de santé, patient, laboratoire pharmaceutique), permet d'accéder rapidement au formulaire adapté et aux informations pratiques pour le remplir. Concernant le médicament, le professionnel de santé a donc le choix de signaler un effet indésirable, de signaler un effet suite à un cas d'abus avec un médicament, de signaler une erreur ou un risque d'erreur médicamenteuse ou encore de signaler un défaut de qualité sur un médicament. Il est à noter qu'un nouveau formulaire de déclaration pour les effets indésirables liés au médicament a été mis en place en novembre. Celui-ci est simplifié, plus attractif et peut être complété et transmis en ligne directement au CRPV dont vous dépendez géographiquement. Le bon usage des produits de santé passe par une meilleure accessibilité à l information. La création d un site unique constitue un progrès et à terme cette base est destinée à servir de référence pour l'information des professionnels de santé, des usagers et des administrations compétentes en matière de produits de santé. VigiNantes 2013 (16) p5
Réévaluation bénéfice/risque Informations ANSM Dr Caroline JOYAU La nouvelle législation Européenne sur la pharmacovigilance, adoptée en décembre 2010, s est mise en place en juillet 2012. L EMA (European Medicines Agency) voit donc la mise en place d'un nouveau comité scientifique, le "Pharmacovigilance Risk Assessment Committee" (PRAC). Le PRAC est chargé d évaluer tous les aspects de la gestion des risques des médicaments à usage humain: réévaluation du rapport bénéfice/risque, détection de nouveaux signaux de Pharmacovigilance, évaluation des mesures de suivi et de gestion de ces risques. Son travail participe au renforcement du dispositif de pharmacovigilance. Chaque Etat Membre y est représenté par un ou deux délégués. Voici les avis de décisions sur certains dossiers en cours de réévaluation du rapport bénéfice/risque : Bêta-2 mimétiques administrés par voie générale lors de leur utilisation dans la menace d accouchement prématuré (MAP). Le rapport bénéfice/risque des médicaments 2-mimétiques d'action courte dans la prévention de l'accouchement prématuré est défavorable pour les formes orales ou suppositoires dans l'indication "tocolyse" du fait de l'absence d'efficacité démontrée et du risque cardiovasculaire. Ces produits devraient voir leur AMM retirée du marché. Concernant les formes parentérales, le rapport bénéfice/risque reste favorable mais avec des restrictions d'utilisation : - la durée d'indication est réduite à 48 heures et doit faire l'objet d'une surveillance spécialisée, - l'indication sera désormais limitée à la prise en charge des MAP non compliquées. La tocolyse entre 22 et 37 semaines d aménorrhée chez les patientes sans contre-indication médicale ou obstétricale et pendant une durée maximale de 48 heures reste possible pour permettre la mise en place d autres mesures permettant d améliorer le pronostic périnatal, - L utilisation pour les âges gestationnels inférieurs à 22 semaines et en cas de certains facteurs de risque cardiovasculaires sera contre-indiquée. VALDOXAN (agomélatine) dans le traitement de la dépression En raison de cas d'effets hépatiques graves rapportés dont des cas d'insuffisance hépatique d'issue fatale ou ayant nécessité une transplantation, l'agomélatine est désormais contre-indiqué chez les patients dont les transaminases sont supérieures à 3 fois la normale. Il est rappelé aux prescripteurs que des contrôles de la fonction hépatique doivent être réalisés chez tous les patients traités par VALDOXAN et que le traitement doit être immédiatement arrêté devant des signes évocateurs d'une atteinte hépatique. En outre, l'efficacité clinique est modeste et n'est pas démontrée chez les patients âgés de plus de 75 ans. Par conséquent, ce produit ne devrait pas être prescrit chez ces patients en raison de son inefficacité et de son risque accru d'hépatotoxicité. D autres réevaluations du rapport bénéfice/risque sont initiées : - Bromocriptine dans l inhibition de la lactation, en raison d effets rapportés rares mais parfois graves au niveau cardiovasculaire, neurovasculaire ou psychiatriques. - Valproate lors de son utilisation chez la femme enceinte: outre l effet tératogène, risque de troubles neurocomportementaux, incluant l autisme, pouvant survenir et persister chez les enfants exposés pendant la grossesse. Dr Caroline JOYAU NORLEVO (lévonorgestrel) : effet contraceptif réduit chez les femmes dont le poids est 75 kg Le contraceptif d urgence, NORLEVO, agit en retardant l'ovulation et doit être pris le plus rapidement possible (idéalement dans un délai de 12 heures et sans dépasser 75 heures après un rapport sexuel non ou mal protégé). De nouvelles données cliniques ont montré que l'efficacité contraceptive était réduite chez les femmes dont le poids était supérieur ou égal à 75 kg et que le lévonorgestrel n'était plus efficace chez les femmes dont le poids était supérieur à 80 kg. Cette information sera mentionnée avant la fin de l'année dans le RCP et la notice. L'ANSM recommande aux femmes souhaitant une contraception d'urgence et dont le poids est supérieur à 80 kg de consulter le plus rapidement possible leur médecin afin d'utiliser une autre méthode de contraception d'urgence (DIU au cuivre, ulipristal) en fonction du bénéfice/risque individuel. Clopidogrel et risque d hémophilie acquise Un faible nombre de cas d'hémophilie acquise (11 cas d'hémophilie A acquise et 1 cas d'hémophilie B acquise) associé au traitement par clopidogrel chez des patients sans antécédent d'anomalie de l'hémostase ont été rapportés avec un délai d'apparition variant de quelques jours à 4 mois après le début du traitement. Le pronostic vital a été engagé chez deux patients et aucun n'a eu d'issue fatale. L'évolution était connue pour 8 patients et pour 5 d'entre eux, l'évolution était favorable après arrêt du traitement par clopidogrel et la mise en place d'un traitement correctif. Les patients ayant un diagnostic confirmé d'hémophilie acquise doivent être pris en charge par un spécialiste, le traitement par clopidogrel doit être arrêté et les procédures invasives doivent être évitées. Compte tenu du faible nombre de cas rapportés d'hémophilie acquise par rapport à l'utilisation très importante, le rapport bénéfice/risque du clopidogrel est considéré comme inchangé dans les indications thérapeutiques approuvées. Spécialité à base de fer pour injection intraveineuse Suite à des cas de réactions graves d'hypersensibilité, dont certaines d'issue fatale, un renforcement du RCP de toutes les spécialités à base de fer pour injection intraveineuse a été mis en place avec pour conséquence une modification des conditions de prescription et de délivrance avec un reclassement en réserve hospitalière. Depuis le 31/01/2014, ces spécialités ne doivent être prescrites, dispensées et administrées qu'au sein des établissements de santé. GILENYA (fingolimod) et syndrome hémophagocytaire Deux cas de syndrome hémophagocytaire (SHP) d'issue fatale ont été rapportés chez des patients atteints de sclérose en plaques et traités par fingolimod à la dose de 0,5 mg/j pendant respectivement 9 et 15 mois. Le SHP est un syndrome hyperinflammatoire très rare pouvant menacer le pronostic vital, décrit en association avec des infections, des cancers, des atteintes immunitaires et certaines maladies auto-immunes. A noter que le fingolimod est un immunosuppresseur sélectif et que son effet sur le système immunitaire augmente le risque d'infection. Il est important de faire un diagnostic précoce du SHP afin d'améliorer son pronostic par l'initiation rapide du traitement de ce syndrome et/ou de la pathologie sous jacente, par exemple une infection virale. VigiNantes 2013 (16) p5
Sélection de nouveaux ASMR et SMR des médicaments Clotilde VAN WESSEM La Commission de la Transparence (CT) de la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue les médicaments ayant obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) lorsque les laboratoires souhaitent obtenir leur inscription sur la liste des médicaments remboursables. Elle donne au Ministre de la santé des avis sur la prise en charge des médicaments par l Assurance Maladie et/ou pour leur utilisation à l hôpital. L avis de cette Commission porte sur l appréciation du bien-fondé de l inscription du médicament sur la liste des médicaments remboursables formulée en fonction du service médical rendu (SMR). La CT évalue aussi l amélioration du service médical rendu (ASMR) apportée par le médicament par rapport aux médicaments disponibles. Les avis sont disponibles sur le site de la HAS (http://www.has-sante.fr). Voici une sélection d avis émis depuis mai 2013. Nouveaux médicaments SUCCICAPTAL succimer 100mg gélule: Traitement de première intention en ambulatoire de l intoxication par le plomb ou par le mercure. L ASMR rendu de SUCCICAPTAL 100 mg est celle de la présentation à 200 mg, à savoir importante (ASMR II). La CT reconnait tout l intérêt de la présentation à 100 mg, en particulier chez l enfant. IMNOVID pomalidomide: La CT considère que IMNOVID, en association à la dexaméthasone, apporte un progrès thérapeutique modéré (ASMR III) en termes d efficacité dans la prise en charge du myélome multiple en rechute et réfractaire, chez les patients adultes ayant déjà reçu au moins deux traitements antérieurs comportant le lénalidomide et le bortézomib, et dont la maladie a progressé pendant le dernier traitement. XTANDI enzalutamide : Inhibiteur puissant de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes. La CT considère que XTANDI apporte un progrès thérapeutique modéré (ASMR III) dans le traitement du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration et progressant pendant ou après un traitement par docétaxel. XTANDI constitue une alternative à l acétate d abiratérone (ZYTIGA )chez ces patients.. Projet annoncé Remplacement des SMR et ASMR en 2015 La commission des affaires sociales du Sénat a adopté, mercredi 6 novembre 2013, 69 amendements au projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2014. Elle a notamment voté le remplacement, à compter de 2015, des notions de service médicale rendu (SMR) et d amélioration du service médical rendu (ASMR) par un indice synthétique unique, l intérêt thérapeutique relatif (ITR). Cinq niveaux seraient déterminés : un ITR de niveau inférieur équivaudrait à un non remboursement, un ITR identique autoriserait un remboursement mais à un prix inférieur à celui du comparateur. Enfin, un médicament possédant un ITR supérieur pourrait obtenir un prix égal ou supérieur selon le degré d amélioration apportée. Changement de SMR Les produits de contraste iodés (PCI) de haute osmolalité administrés pas voie vasculaire : RADIOSELECTAN URINAIRE 30 %, RADIOSELECTAN URINAIRE et VASCULAIRE 76 %, TELEBRIX 30 MEGLUMINE, TELEBRIX 35. L ANSM a considéré que le rapport bénéfice/risque des PCI de haute osmolalité administrés par voie intravasculaire (IV ou artérielle) était peu favorable. En effet, ils induisent plus fréquemment que les PCI de basse osmolalité les principaux effets indésirables des PCI (allergies, instabilité hémodynamique, insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë, hypo- ou hyperthyroïdie, nausées et vomissements, sensation de chaleur, douleurs et réactions cutanées). Le SMR de ces produits est jugé insuffisant, impliquant un avis défavorable au maintien du remboursement en ville et de la prise en charge à l hôpital. KETUM kétoprofène gel et génériques : Suite à une ré-évaluation du profil de sécurité du ketoprofène gel, la CT a estimé que le SMR de ces médicaments, au regard des alternatives médicamenteuses, était insuffisant dans toutes leurs indications. Cette décision implique un avis défavorable au maintien du remboursement de ces médicaments aux assurés sociaux. Qu est-ce que le Service Médical Rendu (SMR)? L attribution d un niveau de SMR permet de déterminer si le médicament présente un intérêt clinique pour être pris en charge par la solidarité nationale. - L attribution d un SMR insuffisant implique un avis défavorable à l inscription sur la liste des médicaments remboursables - L attribution d un SMR suffisant (c.a.d. important, modéré ou faible) implique un avis favorable à l inscription sur la liste des médicaments remboursables et suivant le niveau attribué un taux de remboursement par l Assurance Maladie (15%, 35%, 65% ou 100%). Qu est-ce que l Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)? L attribution d un niveau d ASMR permet de déterminer si le médicament apporte un progrès par rapport aux traitements disponibles, et, si oui, à quelle hauteur. Le progrès thérapeutique est coté par la Commission de la Transparence en ASMR de I à V. Principale conséquence d une ASMR V : un médicament qui n apporte pas de progrès (ASMR V) ne peut être inscrit au remboursement que s il apporte une économie dans les coûts de traitement. Le niveau d'asmr figure sur les avis de la Commission de la transparence qui doivent notamment être remis par les visiteurs médicaux lors de toute présentation verbale d'un médicament. (Décret du 16 juin 1996 - article R.5047-3 du Code de la Santé publique) VigiNantes 2013 (16) p7
Revue de la Littérature Dr Julien MAHE Supplémentation en vitamine D et densité osseuse Reid et al. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Oct 10. Les auteurs ont conduit une méta-analyse incluant 23 études avec 4081 sujets (92% de femmes). La moitié des études ont évalué la vitamine D seule et l autre moitié en association avec le calcium. Six études montrent un bénéfice significatif mais une seule sur plus d un site de mesure de la densité osseuse, 2 études montrent un effet négatif et les autres études sont non significatives. Seul un effet positif mineur a été mis en évidence au niveau du col du fémur mais avec une trop grande hétérogénéité au niveau des essais. Aucune différence n est établie selon l association ou non avec le calcium. Les auteurs concluent donc qu une utilisation répandue de la supplémentation en vitamine D pour une protection osseuse chez des sujets sans facteur de risque n est pas appropriée. Ces résultats rejoignent ceux de méta-analyses récentes qui ont montré que la supplémentation en vitamine D sans apport de calcium n avait aucun effet sur le risque de fracture. Les auteurs rappellent enfin que 50% des adultes de plus de 50 ans continuent d utiliser cette supplémentation. Ibuprofène et infection des voies respiratoires Little et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ. 2013 Oct 25. Etude randomisée incluant 899 patients présentant une infection des voies respiratoires (rhume, maux de gorge, otite, ) et âgés de plus de 3 ans. Les patients ont été traités par du paracétamol ou de l ibuprofène ou une association des deux molécules. En comparaison avec le paracétamol, la sévérité des symptômes s avère très peu différente avec l ibuprofène ou avec la combinaison d ibuprofène et de paracétamol. Aucun avantage attribuable à l ibuprofène n a été constaté chez les patients présentant au préalable une affection bénigne, néanmoins une réduction de la gravité des symptômes chez les patients présentant des infections pulmonaires et chez les enfants a été constatée. Les résultats montrent également que les patients traités par ibuprofène sont revenus moins d un mois plus tard consulter leur médecin pour de nouveaux symptômes ou suite à une aggravation de ces derniers : 20% des patients traités par ibuprofène versus 12% des patients traités par paracétamol et 17% traités par la combinaison. Les auteurs suggèrent une possible interférence entre l ibuprofène avec les défenses immunitaires retardant ainsi la disparition des symptômes ou les aggravant selon les patients. Erreurs médicamenteuses et anticancéreux oraux disponibles en ville Bulletin des vigilances n 59 (22/10/2013) www.ansm.sante.fr Certains anticancéreux par voie orale disponibles en ville possèdent une posologie différant d une prise journalière continue : la capecitabine en monothérapie nécessite 2 prises journalières pendant 14 jours suivies d une période sans traitement de 7 jours ; le lenalidomide avec 1 prise journalière pendant 21 jours suivie d une période sans traitement de 7 jours ; le melphalan dans le traitement du myélome multiple avec 1 prise journalière pendant 4 à 7 jours toutes les 4 à 6 semaines ou le temozolomide en monothérapie de 1re ligne avec 1 prise journalière pendant 5 jours tous les 28 jours. L ANSM a reçu des signalements d erreurs, parfois d évolution fatale, liés à une mauvaise administration de ces médicaments. Une vigilance accrue est de mise lors de la prescription et de la dispensation, ainsi que la nécessité d une information de qualité dispensée au patient et à son entourage. Du recueil de l observation à la prévention du risque. Le Centre Régional de Pharmacovigilance a pour mission de répondre à vos questions sur les médicaments (bon usage, effets indésirables, modifications de posologies ou d indications, interactions, risques pendant la grossesse, l allaitement ou selon d autres terrains particuliers) et de recueillir et d analyser vos notifications d effets indésirables médicamenteux. Nous vous rappelons que «les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté d'être dû à un médicament ou produit mentionnés à l'article L. 5121-1 dont ils ont connaissance. Les autres professionnels de santé, les patients et les associations agréées de patients peuvent signaler tout effet indésirable suspecté d'être dû à un médicament ou produit mentionnés au même article L. 5121-1 dont ils ont connaissance.» (Loi du 29 Décembre 2011) Notre objectif est d améliorer la connaissance du risque lié au médicament et ainsi de favoriser une meilleure utilisation en optimisant la balance bénéfice/risque. Vos déclarations peuvent être faites par téléphone, par courrier ou par fiche de déclaration disponible sur le site officiel de l ANSM Ce bulletin est également diffusé gratuitement par courriel. Merci de signaler vos adresses électroniques à l adresse suivante : pharmacovigilance@chu-nantes.fr Sites utiles : ANSM : HAS : EMA : FDA : Rôle du CRPV http://www.ansm.sante.fr http://www.has-sante.fr http://www.ema.europa.eu/ http://www.fda.gov Le bulletin VigiNantes est rédigé et diffusé par le CRPV sans aide de l industrie pharmaceutique VigiNantes 2013 (16) p8