DISPOSITIFS RELAIS du département de l Orne DOSSIER DE CANDIDATURE COORDONNATEURS DISPOSITIFS RELAIS L AIGLE Madame QUINTON-BARBEAU 02 33 34 08 45 ALENCON Monsieur LE BRUN 02 33 29 28 83 ARGENTAN Madame BOROWCZAK 02 33 36 16 21 FLERS Madame ROUSSEL 06 75 90 69 75 Fiche 1 : dossier administratif Fiche 2 : dossier social Fiche 3 : dossier orientation Fiche 4 : dossier pédagogique Fiche 5 : fiche médicale
ANNEXE I CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 1 DOSSIER ADMINISTRATIF Cachet de l'établissement NOM de l élève : Prénom : Né(e) le : à Nationalité : Régime : Boursier : OUI NON Représentants légaux Père Mère Autres Nom et Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone portable HISTORIQUE DE LA SCOLARITE (1 er et 2 nd degrés) Année Classe Etablissement Aide
Actions entreprises antérieurement auprès du jeune Motifs de la demande (joindre les photocopies des bulletins scolaires, les résultats de l évaluation 6 ème, les relevés d absences, les sanctions) Synthèse et proposition du chef d établissement Date et signature :
ANNEXE II CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) CONFIDENTIEL en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 2 - DOSSIER SOCIAL (à remplir par l assistante sociale) Nom de l assistante sociale scolaire : Adresse administrative et n de téléphone : NOM de l élève : Prénom : Composition de la famille de l enfant ELEMENTS SOCIAUX Le père La mère Nom et prénom : Date de naissance : Adresse : Activité professionnelle : Nom de jeune fille : Epouse : Prénom : Date de naissance : Adresse : Activité professionnelle : Responsables légaux Père Mère Les deux parents Autres Si autres, préciser :
Les frères et sœurs (situer l enfant intéressé à sa place) Nom et prénom date de naissance Ecole fréquentée ou profession Remarques particulières Enfant placé en famille d accueil : OUI NON Si OUI, coordonnées de la famille d accueil : Situation familiale (histoire, ambiance familiale, problématique) Comportement (en groupe, avec l adulte et l autorité) Référent éducatif intervenant auprès de l enfant (Nom, service) : Conclusions de l assistante sociale scolaire : Date et signature,
ANNEXE III CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 3 - DOSSIER ORIENTATION (à remplir par le conseiller d orientation psychologue) Nom du Conseiller d Orientation Psychologue : Adresse administrative et n de téléphone : NOM de l élève : Prénom : Parcours vécu scolaire BILAN : PERSONNALITE ET MOTIVATIONS Personnalité et comportement
Motivations et projet personnel Conclusions du Conseiller d Orientation Psychologue Date et signature,
ANNEXE IV FICHE n 4 : FICHE DE LIAISON DISPOSITIF RELAIS/COLLEGE Elève : NOM : Prénom : Classe : Afin de faire le lien pédagogique entre le collège et le dispositif, chaque enseignant voudra bien compléter le document qui servira de base au retour de l élève au collège. PROGAMME DE LA CLASSE pendant la scolarisation de l élève sur le dispositif Partie à remplir par les professeurs du collège Points abordés par l élève en dispositif relais Partie réservée au dispositif relais STRATEGIE D APPRENTISSAGES Partie réservée au dispositif relais Compétences travaillées en dispositif relais Suggestions pour le retour au collège FRANÇAIS FRANCAIS MATHEMATIQUES MATHEMATIQUES HISTOIRE HISTOIRE GEOGRAPHIE EDUCATION CIVIQUE GEOGRAPHIE Points positifs : ANGLAIS HISTOIRE DES ARTS
ANNEXE V CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 5 - FICHE MEDICALE (à remplir par les parents) NOM de l élève : Prénom : Votre enfant a-t-il des problèmes de santé? OUI NON Votre enfant doit-il prendre un traitement de façon régulière? OUI NON Pour toute information d ordre médical confidentiel, veuillez contacter le secrétariat du médecin, conseiller technique de la DSDEN de l Orne : 02 33 32 51 46 Les coordonnées du médecin de l Education Nationale de l établissement où est scolarisé votre enfant, vous seront communiquées.