Place des vidéolaryngoscopes dans la gestion d une intubation difficile chez l adulte. Clément Millet DESAR 3 e semestre Dr Auge Marion Service d anesthésie Antoine Beclere 1
TCS 1 M B, 65 ans, doit être opéré d une colectomie droite. Mallampati 4, ouverture de bouche 35mm et une distance thyromentonnière 55mm. Vous choisissez Macintosh et mandrin béquillé à disposition Airtraq Vous apprenez que Cormack 3 AAA> 60 mm En quoi cela modifie t il votre décision initiale -2-1 0 1 2-2 -1 0 1 2 2
SFAR 2006 critères prédictifs intubation difficile grade C grade D grade E antécédents d ID OR=2,8 classe de Mallampati > 2, OR=1,7 distance thyromentonnie re (DTM) < 6 cm un IMC > 35 kg/m2 un syndrome d apnée obstructive du sommeil (SAOS) tour de cou > 45,6 cm une pathologie cervico-faciale mobilité mandibulaire réduite réduction de la mobilité du rachis cervical un état prééclamptique ouverture de bouche < 35 mm 3
SFAR 2006 Crite res prédictifs de la VMD L a ge supérieur a 55 ans, OR=2,75 un index de masse corporelle (IMC) > 26 kg/m2, OR=2,75 l absence de dents, OR=2,28 la limitation de la protusion mandibulaire, la présence d un ronflement et d une barbe OR=1,84 (grade C). La présence de deux de ces facteurs est prédictive d une VMD. Le risque d ID difficile est multiplié par 4 chez les patients ayant eu une VMD (grade D). 4
Recommandations de la SFAR 2006 Apnée possible Ventilation possible Macintosh +/- mandrin béquillé Intubation Ventilation impossible Fastrach Maintien VS Fibroscope IOT Reveil +/- Fastrach IOT Reveil+/- O2 IOT Reveil, +/- O2 5
Présentation des différents vidéolaryngoscopes Laryngoscope avec système vidéo qui permet de visualiser la glotte sans nécessiter l alignement de la cavité buccale, du pharynx et du larynx. 3 catégories de vidéolaryngoscopes, fonction des caractéristiques de la lame. 6
Présentation des différents vidéolaryngoscopes Groupe 1: lame non anatomique Mcgrath Truview EVO2 Glidescope Cmac 7
Présentation des différents vidéolaryngoscopes Groupe 2: lames anatomiques Airtraq (ATQ) Pentax AWS (AWS) 8
Présentation des différents vidéolaryngoscopes Groupe 3: LMA Ctrach 9
Présentation des différents vidéolaryngoscopes BJA 2012 10
% patients 80 60 40 20 0 Vidéolaryngoscope vs laryngoscopie direct et intubation difficile Airtraq n=20++ Macintosh n=20 100 p<0,001 IDS =0 IDS [1-4] IDS>4 Anaesthesia 2008 C.H Maharaj % patients 70 60 50 40 30 20 10 0 Macintosh n=25 Pentaxn=25++ IDS =0 IDS [1-4] IDS>4 BJA 2009 M.A Malik glidescope n=25++ p<0,001 11
120 100 80 60 40 20 0 Vidéolaryngoscope vs laryngoscopie direct et intubation difficile: résultats secondaires Airtraq Macintosh 120 100 80 60 40 20 0 AWS Macintosh Glidescope C.Maharaj anaesthesia 2008 M.A Malik BJA 2009 12
Place dans un algorithme d intubation R. Amathieu Anesthesiology 2011 n=12220 algorithme de l intubation n=12218 Macintosh IOT=11982 mandrin béquillé IOT=236 n=29 Airtraq IOT=24 mandrin béquillé IOT=3 difficile? Patients inclus n=12221 algorithme de l oxygénation n=1 LMA Ctrach n=1 LMA Ctrach IOT =2 13
Réponse TCS 1 M B, 65 ans, doit être opéré d une colectomie droite. Mallampati 4, ouverture de bouche 35mm et une distance thyromentonnière 55mm. Vous choisissez Macintosh et mandrin béquillé à disposition Vous apprenez que Cormack 3 En quoi cela modifie t il votre décision initiale -2-1 0 1 2 Airtraq AAA à 60mm -2-1 0 1 2 14
TCS 2 M S fracture de la base de l odontoïde C2 et des arcs postérieurs droit et gauche de C1, pas d autres facteurs prédictifs d IOT difficile. 15
TCS 2 Indication à une arthrodèse C1 C2. Vous choisissez Macintosh et MILS Airtraq Vous apprenez que Patient présente une désaturation -2-1 0 1 2 Fracture du corps C5 avec recul mur postérieur En quoi cela modifie t il votre décision initiale -2-1 0 1 2 16
Vidéolaryngoscopes et mouvements cervicaux Anesthesioly 2009 Thimoty P Airtraq diminue les mouvements cervicaux de 66% comparé au macintosh. 17
% patients 80 70 60 50 40 30 20 10 Vidéolaryngoscope vs laryngoscopie classique et immobilisation cervicale? Airtraq n=29 ++ Cmac n=28 Macintosh n=31 p<0,001 0 IDS =0 IDS [1-4] IDS>4 BJA 2011 Mc Elwain % patients 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Macintosh n=30 Truview EVO2 n=30+ Glidescope n=30++ Pentax AWS n=30++ p<0,001 IDS =0 IDS [1-4] IDS>4 BJA 2008 M.A Malik 18
Résultats secondaires BJA 2011 Mc Elwain 120 100 Cmac airtraq Macintosh 80 80 60 60 40 BJA 2008 M.A Malik 120 Glidescope AWS Macintosh Truview 100 40 20 20 0 0 19
Analyse du score IDS Validé sur laryngoscope macintosh en 1997. Pas d autres études que celle des auteurs confirmant son efficacité. Cotation importante du Cormack, mais mieux voir ne signifie pas mieux intuber en vidéolaryngoscopie. Paramètres Nombre de tentative(s) Nombre d opérateur(s) Nombre de technique alternative Légende 1 point par tentative 1 point par opérateur 1 point par tentative Grade de Cormack Lehane Grade 1=0 2=1 3=2 4=3 Force de traction Normale=0 Elevée=1 Pression sur le Larynx Aucune=0 Oui=1 Position des cordes vocales Abduction=0 Adduction =1 20
Réponse TCS 2 Indication à une arthrodèse C1 C2. Vous choisissez Macintosh et MILS Airtraq Vous apprenez que Patient présente une désaturation -2-1 0 1 2 Fracture du corps C5 avec recul du mur postérieur En quoi cela modifie t il votre décision initiale -2-1 0 1 2 21
TCS 3 Vous choisissez Fibroscopie vigile? M V, spondylarthrite ankylosante avec déformation du rachis cervical en flexion, doit être opéré sous AG il est connu non ventilable. Vous apprenez que En quoi cela modifie t il votre décision initiale ouverture de bouche < 2cm -2-1 0 1 2 Videolaryngoscopie vigile? présente une détresse respiratoire -2-1 0 1 2 22
Recommandations SFAR 2006 intubation vigile Recommandations actuelles, SFAR 2006. Fibroscope en première intention si : -ouverture de bouche<2,5cm -rachis cervical bloqué en flexion -antécedent d intubation impossible -dysmorphie faciale majeure 23
Limites des fibroscopes Couts, important. 200 euros par fibroscopie si fibroscope jetable ou pas pour 45 intubations par an. M.Aïssou AFAR 2013 Maintien des compétences pratique fibro vigile<50 chez 87% des internes en fin de cursus USA et Canada. Leonard M Pott Journal of Clinical anesthesia 2011 Disponibilité. Processus lent peu adapté en situations d urgence. 24
Etudes vidéolaryngoscopie vs fibroscopie vigile Mcgrath vs fibroscope pour intubation vigile, 93 patients randomisés. Rosenstock CV. Anesthesiology 2012 2 AL transtrachéale impossible n=45 fibroscopie vigile 93 patients randomisés n=48 vidéolaryngoscopie Mcgrath vigile 5 AL transtrachéale impossible 2 intolérances n=43 analysés n=41 analysés 25
Etudes vidéolaryngoscopie vs fibroscopie vigile 62 p>0,05 Mcgrath fibroscope optique 80 79,1 70,7 100 97,7 temps en sec mediane taux succès 1er essai % taux succès total % 26
Etudes vidéolaryngoscopie vs fibroscopie vigile 2,5 2 1,5 1 0,5 p=1 p=0,55 Mcgrath fibroscope optique 0 VAS facilité anesthesiste VAS inconfort Patients 27
Réponses TCS 3 M V, spondylarthrite ankylosante avec déformation du rachis cervicale en flexion, doit être opéré sous AG il est connu non ventilable. Vous choisissez Fibroscopie vigile? Vous apprenez que ouverture de bouche < 2cm -2-1 0 1 2 En quoi cela modifie t il votre décision initiale Vidéolaryngoscopie vigile? présente une détresse respiratoire -2-1 0 1 2 28
Vidéolaryngoscopie et fibroscopie associées mesure d exception. Manuel Angel Gomez-Rios Canadian Journal Anesthesia 2011 Case report: Homme de 48 ans, Thyroïdectomie BMI 52kg/m2, SAS Mallampati 3, macroglossie, test de morsure de lèvre supérieur négatif, cou court, masse cervicale gauche comprimant le larynx. midazolam 1mg IV remifentanil 0,15ug/kg anesthésie locale lidocaïne O2 3L Intubation nasotrachéale fibroscope Echec glotte non visualisée airtraq dans cavité buccale Echec glotte inaccessible fibroscope dans la sonde d intubation de l airtraq Succès 29
Vidéolaryngoscopie et fibroscopie associées mesure d exception. 30
Vidéolaryngoscopie et fibroscopie associées mesure d exception. Manuel Angel Gomez-Rios Canadian Journal Anesthesia 2011 Facteurs de risques d échecs de la vidéolaryngoscopie et de la fibroscopie macroglossie, obésité, masse cervicale. Airtraq permet de libérer une voie d acce s a proximité de la glotte. Visualisation simultanée par le système optique de l airtraq et par celui du fibroscope. 31
Vidéolaryngoscopie finalement? Vidéolaryngoscopie dans les situations difficiles et de lésion cervicale?? Intérêt potentiel dans l intubation vigile Dispositif utile dans des mesures d exception 32
Algorithme de l intubation incluant la vidéolaryngoscopie Apnée possible Patient ventilable Macintosh +/- mandrin béquillé IOT Vidéolaryngoscop e Intubation Patient non ventilable Fastrach IOT Reveil +/- O2 Intubation en VS Vidéolaryngoscope IOT fibroscope IOT Reveil +/- O2 IOT Fastrach +/- reveil +/-O2 33