FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE AGRICULTEURS (HORS GROUPEMENTS D AGRICULTEURS TYPE CUMA)

N En cours AIDES AUX INVESTISSEMENTS POUR L AMELIORATION DE LA PERFORMANCE ENERGETIQUE DES EXPLOITATIONS AGRICOLES FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE AGRICULTEURS (HORS GROUPEMENTS D AGRICULTEURS TYPE CUMA) Sous-mesure 4.1 B du Programme de Développement Rural de la Région Franche-Comté Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information (cerfa n ). Veuillez transmettre l original à la Direction Départementale des Territoires (DDT) du département du siège de votre exploitation et conserver un exemplaire : - DDT du Doubs : 6 rue Roussillon / BP 1169 / 25003 BESANÇON CEDEX. Tel : 03.81.65.62.62. - DDT du Jura : 4 rue du curé Marion / BP 50356 / 39015 Lons le Saunier Cedex. Tel : 03.84.86. 80.00. - DDT de Haute-Saône : 24-26 Boulevard des alliés / 70014 Vesoul Cedex. Tel : 03.63.37.92.00. - DDT du Territoire de Belfort : Place de la Révolution française / 90020 Belfort Cedex. Tel : 03.84.58.86.86. Tous les documents mentionnés dans cette notice sont téléchargeables sur le site internet de votre DDT ou sur le site http://www.europe-en-franche-comte.eu/ Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : Intitulé du Projet : Dépôt simultanée d une demande d aide au titre de l opération «Aide aux bâtiments d élevage»? oui non IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : construction, attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué VOTRE CIVILITE (pour les exploitants individuels uniquement) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) Pour les personnes morales autres que les GAEC, EARL, SCEA : (Rappel : SAS, sociétés de fait, sociétés en participation, indivisions, co-propriétés, coopératives agricoles à l exception des CUMA, GIEE ou toute société non agricultrices ne sont pas éligibles). NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 1/10

COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du service instructeur Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE N de télécopie : Mél : @ CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Etes-vous jeune agriculteur (JA) (bénéficier des aides nationales à l installation et au jour du dépôt de la demande d aide bâtiments être âgé de moins de 40 ans, et installé depuis moins de 5 ans à compter de la date d installation figurant sur votre certificat de conformité CJA: oui non Si vous êtes JA, ce projet est-il inscrit dans votre plan d entreprise: oui non Date de recevabilité du PE (RJA) : mise aux normes sous contrainte de délai : oui non Date d installation figurant dans le CJA : Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Si Jeune agriculteur (2) Associé(e) remplissant la condition d âge (1) Nom de l associé(e)- exploitant Prénom de l associé(e)- exploitant Date de naissance de l associé(e) N SIRET (ou PACAGE) Projet inscrit dans votre plan d entreprise Date de recevabilité du projet (RJA) Date d installation figurant sur le certificat de conformité (CJA) Mise aux normes sous contraintes de délai (1) Avoir au moins 18 ans et n avoir pas atteint l âge prévu à l article D161-2-1-19 du code de la sécurité sociale au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. (2) bénéficier des aides nationales à l installation et au jour du dépôt de la demande d aide bâtiments être âgé de moins de 40 ans, et installé depuis moins de 5 ans à compter de la date d installation figurant sur votre certificat de conformité CJA. CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du projet : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation : Zone laitière fragile : oui non c) Type de production sur l exploitation : Type de production concernée par le projet : bovine ovine caprine précisez la filière : lait viande mixte porcine volaille (y compris palmipèdes gras) cuniculicole équine Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 2/10

Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : d) Type de cultures sur l exploitation : grandes cultures (céréales, oléoprotéagineux, betteraves, pommes de terre, cultures textiles et énergétiques, ) Surface : ha cultures fruitières (arboriculture, fruits rouges,..) horticulture maraîchage viticulture Surface : ha Surface : ha Surface : ha Surface : ha autres cultures spécialisés (tabac, houblon, ) à préciser : Cultures Surface ha ha ha ha CARACTERISTIQUES DU PROJET a) localisation du projet : Commune des travaux : Identique à la localisation du siège de l exploitation Sinon, merci de préciser la commune : Département Commune S il s agit d un investissement touchant à un bâtiment agricole, précisez si vous êtes propriétaire du bâtiment? oui non (si non joindre l attestation complétée par le propriétaire) b) Description des travaux et du projet : Nature et descriptif succinct du projet (intitulé, présentation synthétique de l opération, objectifs) : Date d acquisition envisagée : / 20 (mois, année) Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : / 20 (mois, année) Date prévue de fin de projet : / 20 (mois, année) Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 3/10

c) Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous avez une comptabilité i vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyens et longs termes de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses e) Diagnostic global énergie / gaz à effet de serre : Date de réalisation : / /20 (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire : Mettez vous en œuvre la totalité, ou partie, des prescriptions du diagnostic énergétique? oui non Si oui : lesquelles : Pour ce diagnostic bénéficiez-vous d une autre aide? oui non Si oui : Nom de l organisme : (EDF, collectivités territoriales, ADEME ) Quel est le montant pris en charge? Quel(s) type(s) d énergie utilisiez-vous avant le projet? Précisez vos consommations à l échelle de votre exploitation (1000 Kilowatt heure = 3.6 Giga Joules) fuel Gaz Gaz GPL Electricité Bois Autres Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 4/10

Après projet et investissements : A la suite de cet investissement, quelle est l estimation de la quantité d énergie économisée? (Estimation de l économie d énergie par année d utilisation en comparaison des consommations moyennes des 3 dernières années) fuel Gaz Gaz GPL Electricité Bois Autres Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 5/10

DEPENSES PREVISIONNELLES a) diagnostic énergie / gaz à effet de serre : Libellé Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic global énergie gaz à effet de serre Montant Total b) Type d investissement matériel réalisé Libellé Aménagement de locaux, acquisition de matériels visant à améliorer la performance énergétique (cf notice) : - travaux d isolation - ventilateurs et/ou turbines et trappes motorisées des systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments d élevage hors sol disposant de plusieurs salles, - ventilateurs économes en énergie - niche à porcelets en maternité - chauffage localisé par plaques pour porcelets en maternité - radiants à allumage automatique - éclairage spécifique lié à l économie d énergie : détecteurs de présence, systèmes de contrôle photosensible régulant l'éclairage en fonction de la luminosité extérieure, démarreur électronique pour les appareils électroniques. Matériels et équipements visant à améliorer la performance énergétique du processus de production : - poste Bloc de traite : Récupérateur de chaleur pour eau chaude sanitaire, Pré-refroidisseur de lait, Pompe à vide de la machine à traire et ses équipements liés à l économie d énergie. - équipements liés à la production et à l'utilisation d'énergie en site isolé et non connecté au réseau d'alimentation électrique (100% valorisée pour les besoins de l'exploitation agricole) Nombre de matériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Matériels et équipements de production de chaleur : - échangeurs thermiques du type air sol ou puits canadiens ou VMC double flux - matériaux, équipements et matériels pour l installation d un chauffe-eau solaire thermique pour la production d eau chaude sanitaire liée à l exploitation - chaudières à biomasse (hors serres) y compris le silo d'alimentation de la chaudière et les systèmes d'alimentation spécifique pour la chaudière - pompes à chaleur (hors serre) y compris les pompes à chaleur dédiées à la production d'eau chaude (correspondant aux chauffe-eau thermodynamique) et les pompes à chaleur géothermiques Aménagements de locaux et matériels de séchage solaire en grange et fermages ou de séchages de cultures à partir d énergie renouvelable : - Équipements liés à un local de production et d'utilisation d'énergie renouvelable destinée au séchage en grange des fourrages : gaine de récupération d'air chaud, panneaux isolants, ventilateurs, cellules et caillebotis - Equipements destinés au séchage des productions végétales (hors fourrages) par une source d'énergie renouvelable (solaire, thermique, biomasse) Autres : précisez : Montant Total Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 6/10

c) Frais généraux hors diagnostic global énergie / gaz à effets de serre Nature des frais généraux Etude de conception, de faisabilité Maîtrise d œuvre Autres :. TOTAL des dépenses prévues Fournisseur à l origine du devis MONTANT HT PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs publics Financeurs Montant en Montant en Montant de l aide sollicitée au titre de l opération «aide à l amélioration de la performance énergétique» Montant des crédits Etat et/ou départements cofinancé (37%) dont Montant de la contrepartie FEADER (63%) Montant des crédits Etat, collectivités territoriales, agence de l eau non cofinancés (top-up) Autres aides issues de financeurs publics hors PDRR (nom de l organisme) : Montant de la subvention équivalente en cas de financement (total ou partiel) de l opération par un prêt bonifié Total financeurs publics Autofinancement (hors aide des financeurs publics) Emprunts 2) (hors subvention des financeurs publics) TOTAL général = coût du projet 1) Si oui, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 7/10

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides aux investissements pour l amélioration de la performance énergétique des exploitations agricoles. Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet, ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance des délais de réalisation de mon projet (cf notice), avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non respect de ces points, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances des agences de l eau, le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation) en application de l article L 411-73 du code rural, respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et et n ayant pas atteint l âge prévu à l article D161-2-1-19 du code de la sécurité sociale), ne pas avoir déjà atteint le plafond d assiette éligible au titre de ce type d opération, avec des demandes antérieures sur la programmation 2014-2020, avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée et pourra ne pas être retenu par le comité de sélection en fonction des critères de priorités définis régionalement, avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de six mois à compter de la date à laquelle mon dossier est réputé complet/de l accusé de réception de mon dossier complet, Je m engage (nous nous engageons) à ne pas commencer l exécution de ce projet avant la date du compte rendu du comité de sélection qui aura examiné ma demande. Je m engage (nous nous engageons) à : à fournir, le cas échéant, l attestation et la conclusion ou le rapport du diagnostic global énergie/gaz à effet de serre au service instructeur, à faire intervenir des entreprises qualifiées pour les travaux d électricité, de couverture, informer le service instructeur de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements, maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique, les équipements et les aménagements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter du paiement final de l aide européenne; pour le matériel je m engage à ne pas revendre le matériel financé ou à le remplacer sans aide, me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet» ; à répondre aux obligations de publicité telles que prévue par le règlement d exécution UE n 808/2014 du 17/07/2014 annexe 3 (JOUE du 31/07/2014) à savoir : à donner sur mon(notre) éventuel site web professionnel, une description succincte de l opération, proportionnée au niveau de l aide, y compris dans sa finalité et ses résultats, mettant en lumière le soutien financier apporter par l Union, à apposer pour les opérations dont le soutien public est : - supérieur à 10 000, une affiche d un format A3 (dimension minimum), - supérieur à 50 000, une plaque explicative, présentant des informations sur le projet et mettant en évidence le soutien apporté par l UE, à mentionner l'aide européenne dans toute publication (article de presse, plaquette d'information, affiche, site internet...) ou lors de toute manifestation (portes-ouvertes...), à rester agriculteur pendant cette période, ou en cas de cession avant les 5 ans, à transmettre ces équipements et aménagements à un agriculteur qui s engage à respecter mes(nos) engagements, détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années. Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 8/10

IMPORTANT : Je suis informé/ nous sommes informés : - qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement total ou partiel des sommes perçues pourra être exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. - que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. - que, l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont la Région Franche-Comté, le Ministère de l agriculture, de l alimentation et de la forêt et l Agence de services et de paiement (ASP). Conformément à la loi «informatique et liberté» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à la DDT. - que la décision de l attribution de l aide est soumise à l approbation du Programme de Développement Rural Régional par la Commission Européenne. Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Fonction et signature(s) du demandeur avec le cachet de l entreprise: (du (des) gérant(s) en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC ) Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 9/10

LISTE DES PIECES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs (présentation d au moins deux devis) détaillés des travaux ou investissements (si possible classés par type d investissement) En cas de demande de financement portant sur l isolation, le coefficient de conductivité thermique λ de l isolant devra être indiqué Tous Attestation fiscale justifiant que le porteur de projet est à jour du paiement de ses contributions fiscales y compris la redevance Agence de l Eau à la date demande de subvention Attestation du prestataire et copie du rapport ou de la conclusion du diagnostic global énergie-ges en agriculture Tous (dans le cas d une société attestation fiscale pour la société à demander au centre des impôts et pour les associés à demander à la Trésorerie) Pièce déjà fournie au service instructeur Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Tous K-bis ou exemplaire des statuts (1) si le demandeur est une forme sociétaire Sans objet Copie de la carte d identité si vous n avez pas de n de PACAGE Avis bancaire (l avis doit porter sur le plan de financement et fixer le montant minimum de la subvention auquel l accord de la banque est conditionné) Autorisations ou accords (permis de construire ) pour la réalisation du projet Tout porteur ayant recours à un prêt (dans le cas d une société, l attestation doit concerner la société) Le cas échéant Si non propriétaire des terrains et/ou Autorisation du propriétaire bâtiments Récépissé de déclaration en préfecture Association Exemplaire de statuts et liste des membres du bureau et du Association, Fondation conseil d administration Pour le chauffe-eau solaire fournir la fiche 5 complétée des Tous les projets portant sur un annexes investissement de cette nature Attestation pour les équipements de chauffage fonctionnant Tous les projets portant sur un au bois ou autre biomasse (rendement 70% et investissement de cette nature concentration monoxyde de carbone 0.3%) Attestation pour les pompes à chaleur autre utilisation que la production d eau chaude (coefficient de performance énergétique 3.4 Attestation pour les pompes à chaleur dédiée à la production d eau chaude (coefficient de performance supérieur à 2,2 selon le référentiel de la norme d'essai EN 255-3) Attestation pour les ventilateurs et les turbines (débit de 10 000m 3 /h à 50 Pa) Tous les projets portant sur un investissement de cette nature Tous les projets portant sur un investissement de cette nature Tous les projets portant sur un investissement de cette nature (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du service instructeur, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Formulaire performance énergétique hors CUMA Version 1.3 du 30/09/2015 page 10/10