Notice d information Salariés Packtive Entreprise Santé Votre employeur a adhéré à la gamme à adhésion collective «Packtive Entreprise Santé» auprès de Mutuelle Humanis Nationale afin de garantir les salariés de la catégorie de personnel à laquelle vous appartenez. La présente notice d information a pour objet de vous présenter les dispositions générales du contrat collectif «frais de soins de santé» auquel vous êtes affilié. Vos garanties sont présentées dans le descriptif qui vous a été remis avec la présente notice d information. Pour faciliter la lecture de ce document, nous avons adopté les conventions suivantes : «vous» désigne l assuré dénommé membre participant dans le Code de la mutualité ; «nous» désigne votre Mutuelle. DÉFINITIONS Adhérent : Il s agit de votre employeur, qui a souscrit le contrat collectif. Membre participant : C est vous en tant que salarié assuré par la Mutuelle. Ayants droit : Sont considérés comme ayant droit d un membre participant : Son conjoint non-séparé de corps judiciairement ou son concubin tel que défini à l article L.515-8 du Code Civil ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; la qualité d ayant droit au titre du présent alinéa ne peut bénéficier qu à une seule personne par membre participant. Les enfants à charge, au sens de la législation sur la Sécurité sociale, âgés de moins de 21 ans figurant sur la carte de Sécurité sociale du membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article. Les enfants âgés de 18 à 28 ans à charge, au sens de la législation fiscale, du membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article, sous réserve : qu ils poursuivent des études ou, qu ils soient inscrits en contrat de professionnalisation ou en contrat d apprentissage ou, qu ils soient demandeurs emploi, et domiciliés à la même adresse que l adhérent et percevant des ressources inférieures au R.S.A, sous réserve de la présentation d une attestation du Pôle emploi et de la C.A.F justifiant le niveau de ressources. Quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes titulaires de la carte d invalidité définie à l article L.241-3 du Code de l Action sociale et des familles, sous réserve qu ils : soient pris en compte dans le calcul du coefficient familial du membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article ou, ouvrent droit à un abattement applicable au revenu imposable du membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article ou, bénéficient d une pension alimentaire que le membre participant ou son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article est autorisé à déduire de son revenu imposable. Les ascendants, descendants ou collatéraux à charge, tels que définis à l article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale, figurant sur la carte de Sécurité sociale du membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire ayant droit au sens du présent article. Garanties : Les garanties qui découlent de votre contrat ont pour objet de vous garantir ainsi qu à vos éventuels ayants droit affiliés des remboursements complémentaires à ceux de votre régime obligatoire d Assurance Maladie et de vous indemniser pour tout ou partie des différents frais occasionnés par une maladie, un accident ou un accouchement et, à titre accessoire le versement d une prestation en cas de maternité (y compris en cas d adoption plénière). Télétransmission : La Télétransmission désigne l échange informatique entre votre régime obligatoire d Assurance Maladie et votre Mutuelle. La télétransmission vous évite dans certains cas d envoyer les feuilles de soins aux organismes de santé, telles l Assurance Maladie ou votre Mutuelle (Cf article 9).
Tiers payant : Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et la Mutuelle chez certains professionnels de santé. Le tiers payant vous permet notamment, à l aide d une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l avance de vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et remboursable. Décès : C est le constat, par une autorité médicale compétente, de l arrêt des fonctions vitales de la personne couverte par le contrat. La date du décès est fixée par cette autorité médicale et notifiée dans l acte de décès. La Mutuelle : Votre régime complémentaire santé est assuré par la Mutuelle Humanis Nationale, mutuelle régie par le livre II du code de la Mutualité et immatriculée sous le numéro 339 358 681. Son siège social est situé au 139-147 rue Paul Vaillant-Couturier 92240 Malakoff. Règlement mutualiste/contrat : Votre employeur a adhéré au règlement mutualiste qui détermine les conditions dans lesquelles la Mutuelle assure des garanties «frais de soins de santé», dans un cadre collectif, au profit de tout partie de ses salariés. Ce règlement a été adopté par l Assemblée Générale sur proposition du Conseil d Administration. Toute modification du règlement est portée à la connaissance de l Adhérent souscripteur qui doit vous en informer. Une nouvelle notice d information sera disponible sur votre espace client Internet ou vous sera remise sur simple demande. Toute modification des règlements mutualistes, des montants de cotisations ainsi que des prestations est applicable dès qu elle a été notifiée à votre employeur. Contrat solidaire et responsable : Le contrat est solidaire car la Mutuelle ne pratique aucune sélection médicale. Sauf mention contraire figurant sur le tableau descriptif des garanties, les garanties souscrites sont conformes au cahier des charges des «contrats responsables» tels que définis aux articles L871-1 et R871-2 du Code de la Sécurité sociale. Dans ce cadre, les garanties comprennent la prise en charge : 1. D au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale ; 2. D au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d Assurance Maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6, 7 et 14 de l article R. 322-1 du Code de la Sécurité sociale, prescrits par le médecin traitant tel que défini ci-dessus ; 3. D au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d Assurance Maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné ci-dessus ; Les garanties prévoient également la prise en charge d au moins deux actes de prévention mentionnés dans le tableau descriptif des garanties. L article «Frais exclus de la garantie Frais médicaux» cite les actes, participations forfaitaires et majorations ne pouvant donner lieu à une prise en charge dans le cadre du cahier des charges des «contrats responsables». ADHÉSION - CHOIX DES GARANTIES ARTICLE 1 Adhésion Votre adhésion au régime souscrit par votre employeur est obligatoire. Vous devez signer un bulletin d adhésion, celui-ci est transmis à la Mutuelle afin de procéder à la gestion administrative de vos garanties. Les seules dérogations possibles au caractère obligatoire de l adhésion sont celles prévues par la législation en vigueur au jour de cette adhésion ou par la doctrine officielle d une administration consultable sur le site internet http://www.circulaires.gouv.fr/. ARTICLE 2 Prise d effet de l adhésion Vous bénéficiez des garanties souscrites à compter de la date d effet de l adhésion de votre employeur ou de votre date d embauche ou de promotion dans la catégorie de salariés couverte si elle est postérieure. ARTICLE 3 Affiliation de vos ayants droit Peuvent ou doivent être affiliés (selon ce qui a été prévu dans le contrat souscrit par votre employeur) à la Mutuelle, au titre de votre adhésion, votre conjoint, concubin ou partenaire et/ou vos enfants à charge tels que définis ci-dessus. Cette affiliation s effectue via votre bulletin d adhésion. En cas de changement de situation de famille, vous devez, afin d affilier un nouvel ayant droit, adresser votre demande écrite à la Mutuelle par l intermédiaire de votre employeur. L affiliation de ce nouvel ayant droit prend effet le 1er jour du mois de réception de la demande d affiliation, sous réserve du paiement de sa première cotisation. Il est rappelé qu une seule personne peut être affiliée au titre de conjoint, concubin ou partenaire. ARTICLE 4 Résiliation de votre adhésion 4.1 Fin de votre adhésion Votre adhésion prend fin : en cas de résiliation de l adhésion de l Adhérent, le jour où vous ne remplissez plus les critères d adhésion, notamment en cas de rupture du contrat de travail vous liant à l Adhérent, le jour de votre décès. Une couverture de remboursement de frais de soins de santé peut être maintenue à titre individuel : si votre contrat de travail est rompu du fait : d une incapacité de travail ou d une invalidité justifiant le versement d une rente de la part de la Sécurité sociale ; de la liquidation de la pension de vieillesse de son régime obligatoire ; d un licenciement ouvrant droit à une indemnisation chômage ; si vous décédez les personnes garanties de votre chef peuvent bénéficier de ce maintien. La demande doit être faite, par les intéressés, dans les 6 mois suivant la rupture de votre contrat de travail ou de votre décès. Les conditions tarifaires et les garanties sont celles en vigueur auprès de la Mutuelle au jour de la réception de la demande par celle-ci. Les garanties sont accordées sans formalités médicales ni période de stage. La couverture prend effet le lendemain de la demande. 2 Garantie frais de soins de santé
4.2 Fin de la période d affiliation d un ayant droit L affiliation de vos ayants droit prend fin : Pour tous vos ayants droit : automatiquement au jour où votre adhésion prend fin, en cas de demande de leur part ou de votre part (si leur affiliation n est pas obligatoire) par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à votre employeur, qui doit transmettre cette information au siège de la Mutuelle dès réception de ce courrier. L affiliation prend fin après un préavis de 2 mois qui suit la réception de cette information par la Mutuelle. Pour le conjoint (et assimilés) : automatiquement en cas de divorce, dans ce cas, l affiliation prend fin le premier jour du mois qui suit la notification de ce jugement à la Mutuelle, automatiquement en cas de rupture du Pacs ou du concubinage, l affiliation prend fin le premier jour du mois qui suit la notification de cette rupture à la Mutuelle. Pour les enfants à charge : Votre enfant à charge est couvert jusqu à l une des dates suivantes : le jour où l enfant cesse d être ayant droit au sens de la Sécurité sociale, à la fin du mois au cours duquel prend fin le contrat de professionnalisation ou d apprentissage et au plus tard le dernier jour du mois où il atteint ses 28 ans, le dernier jour du mois au cours duquel l enfant demandeur d emploi trouve un emploi et au plus tard le dernier jour du mois où il atteint ses 28 ans, le dernier jour de l année scolaire au cours de laquelle il ne remplit plus les critères qui lui permettaient d être considéré comme enfant à charge et, en tout état de cause, le dernier jour du mois où il a atteint la date anniversaire de ses 28 ans. Pour les autres personnes à charge : le jour où elles n ont plus la qualité de personne à charge au sens de la présente notice. Attention, la non-notification dans les délais les plus brefs d un événement entraînant la perte de la qualité d ayant droit est constitutive d une fausse déclaration et peut donner lieu à un rappel de cotisations. 4.3 Conséquences de la suspension de votre contrat de travail En cas de suspension de votre contrat de travail votre affiliation au régime à adhésion obligatoire est suspendue, sauf si cette suspension résulte : de l utilisation du droit de grève, d une maladie ou d un accident, du congé légal de maternité ou de paternité. Votre affiliation est également maintenue dans tous les cas de suspension de travail pour lesquels votre employeur, ou un tiers agissant pour son compte (ex : un assureur), vous maintient tout ou partie de votre rémunération. 4.4 Portabilité des droits santé (pour les entreprises entrant dans le champs d application de l accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008, renseignez vous auprès de votre employeur) 4.4.1 Principe Si votre contrat de travail est rompu ou prend fin, sauf licenciement pour faute lourde, et si vous bénéficiez du versement d allocations par le régime obligatoire d assurance chômage, vous pouvez demander à rester affilié au régime frais de soin de santé dont vous bénéficiiez dans le cadre de votre dernier contrat de travail. Ce maintien de garanties s effectue dans le cadre et dans les conditions de l article 14 de l accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 modifié par avenant en date du 18 mai 2009. 4.4.2 Date d effet et durée maximale Ce maintien prend effet au jour de la rupture ou de la fin du contrat de travail, sauf si vous en exprimez expressément le refus par écrit auprès de l Adhérent (l ancien employeur) dans les 10 jours qui suivent cet évènement. Votre refus porte obligatoirement sur l ensemble des garanties «santé» et «prévoyance» dont vous bénéficiiez dans le cadre de votre dernier contrat de travail, même si elles étaient souscrites auprès d organismes assureurs différents. En l absence de refus de votre part dans le délai de 10 jours, l Adhérent doit retourner à la Mutuelle le bulletin individuel d affiliation dédié à ce dispositif. Le maintien a lieu pour une durée qui correspond à celle de votre dernier contrat de travail calculée en mois entiers, calculés de date à date, sans pouvoir excéder neuf mois. Exemples de durée de portabilité des garanties : contrat de travail ayant eu une durée de 15 jours = pas de portabilité contrat de travail ayant eu une durée de 2,5 mois = 2 mois de portabilité contrat de travail ayant eu une durée de 36 mois = 9 mois de portabilité. 4.4.3 Garanties Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l entreprise adhérente, pendant la période de portabilité, pour la catégorie de personnel à laquelle vous apparteniez avant la rupture ou la fin de votre contrat de travail. Les garanties obéissent aux règles de fonctionnement prévues dans la présente notice d information. 4.4.4 Cotisations La cotisation afférente à ce maintien de garantie est identique à celle qui est vigueur au sein de l entreprise adhérente pour les mêmes garanties. La répartition du financement de la cotisation entre vous et l Adhérent est identique à celle en vigueur dans l entreprise pour les garanties dont vous bénéficiez. L Adhérent précompte auprès de vous votre part et reverse la cotisation (part de l Adhérent + part du membre participant) à la Mutuelle dans les mêmes conditions que celles des salariés. L Adhérent peut vous demander de vous acquitter de l intégralité de votre quote-part de cotisation au moment de la rupture ou de la fin du contrat de travail. En cas de fin anticipée de la portabilité, l Adhérent est tenu de vous rembourser le trop perçu de cotisation. Si l Adhérent accepte un paiement fractionné de la cotisation de votre part, vous devez vous acquitter de celle-ci mensuellement d avance, au plus tard pour le 1 er jour du mois en en y ajoutant la CSG/CRDS que vous devez verser au titre de la participation de votre ancien employeur. La méthode de calcul est la suivante : Montant de la cotisation versée par l employeur x le taux de CSG/CRDS applicable aux revenus des actifs (7,5 %+0.5 % au 1 er janvier 2013). 4.4.5 Fin de la portabilité des droits Le maintien des garanties prend fin : le lendemain du jour d échéance de la cotisation si vous ne vous êtes pas acquitté de celle-ci, au jour où vous ne bénéficiez plus des allocations chômage, notamment si vous retrouvez un emploi, si vous ne justifiez pas mensuellement auprès de l Adhérent du bénéfice des allocations chômage, en tout état de cause au terme de la période de droit à portabilité telle que définie ci-dessus. ARTICLE 5 Ouverture, modification et cessation des garanties 5.1 Entrée en vigueur des garanties et cessation des garanties Les garanties s appliquent dès la date d effet de votre adhésion et cessent avec celle-ci. 5.2 Versement des prestations après la fin des garanties Les demandes de remboursement de soins adressées à la Mutuelle après la fin des garanties seront prises en compte à la condition que la date des soins indiquée sur les décomptes du régime obligatoire d assurance maladie du demandeur soit antérieure à la date de fin de la couverture. 3
COTISATIONS ARTICLE 6 Paiement des cotisations 6.1 Procédure de paiement des cotisations Votre employeur précompte obligatoirement votre quote-part de cotisation sur votre salaire. 6.2 Non-paiement des cotisations La Mutuelle peut appliquer des majorations de retard en cas de nonpaiement à la date d échéance. Le montant de ces indemnités est fixé par le Conseil d Administration. Lorsque l Adhérent assure le précompte de la cotisation, à défaut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l Adhérent. La Mutuelle a le droit de mettre fin à l adhésion dix jours après le délai de trente jours. GARANTIES ARTICLE 7 Définition et niveau des garanties Votre régime a pour objet de vous garantir, ainsi que vos ayants droit affiliés, à titre principal des remboursements complémentaires à ceux de votre régime obligatoire d Assurance Maladie (sauf mention expresse dans le tableau de garanties) et de vous indemniser de différents frais occasionnés par une maladie, un accident ou un accouchement et à titre accessoire le versement d une prestation en cas de maternité (y compris en cas d adoption plénière). Le montant des garanties peut être revu en cours d année par l Assemblée Générale de la Mutuelle ou le Conseil d Administration sur délégation de cette dernière, dès lors que cette mesure est nécessaire au maintien des équilibres techniques de la Mutuelle. Les types et niveaux de garanties dont vous bénéficiez ainsi que vos éventuels ayants droit sont décrits dans les tableaux descriptifs qui vous ont été remis par votre employeur avec la présente notice. ARTICLE 8 Conditions d attribution des garanties Nature du risque Peuvent donner lieu à prestations les dépenses que vous ou vos ayants droit engagez pour les actes ayant fait l objet d une prescription médicale en raison d une maladie, d un accident ou d une maternité et ayant, sauf mention expresse dans les tableaux descriptifs des garanties, fait l objet d un remboursement par votre régime d Assurance Maladie obligatoire. Il est à noter que si vous ou un de vos ayants droit êtes atteint d une affection ou victime d un accident susceptible d être indemnisé, soit au titre de la législation sur les accidents de travail ou les maladies professionnelles, soit selon les règles du droit commun par un tiers responsable, la Mutuelle n intervient que dans la mesure où les indemnités que vous ou votre ayant droit aurez perçues en réparation du dommage matériel subi, ne font pas double emploi avec celles versées par elle. Date de survenance Les conditions d ouverture du droit aux prestations correspondent à la date de soins indiquée sur les bordereaux de la Sécurité sociale ou sur la facture détaillée acquittée en cas de refus de prise en charge par celle-ci. Pour les prothèses dentaires refusées, la date prise en compte est celle de la notification du refus par la Sécurité sociale. Pour les accouchements et l allocation de naissance et d adoption, les conditions d ouverture du droit aux prestations correspondent à la date de naissance ou de transposition du jugement d adoption plénière de l enfant. Pour les implants dentaires et les piliers dentaires, la date des soins retenue pour le paiement des prestations est celle de la pose de l implant, même si le pilier dentaire est posé ultérieurement. Pour le remboursement de l implant dentaire, les frais engagés du pilier (acte hors nomenclature) seront cumulés avec ceux de l implant. PRESTATIONS ARTICLE 9 Les remboursements Procédure, documents exigés (maladie, maternité, accident) Pour que le remboursement des frais médicaux engagés soit pris en charge, vous devez adresser dès que possible à la Mutuelle : 1. tous les documents originaux justifiant des frais engagés et précisant la date et la nature des soins, 2. les originaux des feuilles de décompte du régime maladie obligatoire ou, le cas échéant, les factures originales acquittées mentionnant la nonprise en charge par le régime obligatoire, 3. pour les dépassements d honoraires en clinique conventionnée (si les garanties souscrites prévoient la prise en charge de tout ou partie de ces dépassements), le bordereau de facturation acquitté, 4. pour les lentilles, une facture acquittée de l opticien mentionnant le type de lentilles et une copie de la prescription médicale, 5. pour les cures thermales, le forfait cure sera versé sur présentation du décompte de Sécurité sociale où figure le forfait de surveillance, 6. pour la garantie naissance, un extrait d acte de naissance de l enfant (en cas d adoption, une copie certifiée conforme du jugement d adoption plénière rendu par une juridiction française. Lorsque l adoption est réalisée à l étranger, la prestation ne peut être payée qu après que vous ayez adressé à la Mutuelle une copie certifiée conforme de la transcription de la décision d adoption plénière sur les registres d état civil français), 7. pour toutes les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale, une facture acquittée délivrée par le professionnel de santé et précisant l objet de la dépense, 4 Garantie frais de soins de santé
8. un justificatif du remboursement par le premier organisme complémentaire le cas échéant, 9. lorsque la personne couverte s acquitte uniquement du ticket modérateur, elle doit adresser à la Mutuelle la quittance, la facture ou le reçu délivré par le professionnel de santé. Les documents visés au 2, sauf refus de prise en charge par la Sécurité sociale, ne sont pas nécessaires au paiement des prestations en cas de télétransmission entre la Caisse Primaire d Assurance Maladie dont relève le bénéficiaire des soins et la Mutuelle. Dans ce cas, le décompte de Sécurité sociale informe le bénéficiaire des soins que la demande de prestation a été effectuée directement auprès de la Mutuelle. Il est de sa responsabilité de s assurer que son décompte comporte bien cette mention. En l absence de télétransmission il doit envoyer les décomptes du régime de Sécurité sociale à la Mutuelle. Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin d éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d établir la réalité des dépenses engagées. ARTICLE 10 Délai de transmission des documents Les documents évoqués à l article précédent doivent être adressés à la Mutuelle dans les 2 ans : à compter de la date des soins ; qui suivent la naissance ou la transcription du jugement d adoption d un enfant. A défaut, l intéressé peut se voir opposer la prescription prévue à l article 22 ci-dessous. ARTICLE 11 Frais garantis en cas d hospitalisation Pour que la Mutuelle prenne en charge les frais résultant d une hospitalisation, il faut que la Sécurité sociale ait accordé sa prise en charge. Dans ce cas, si les garanties souscrites le stipulent et dans les limites prévues par celles-ci, la Mutuelle pourra prendre en charge pour tout ou partie : le ticket modérateur afférent aux actes médicaux dispensés à l affilié, aux frais de séjour et à la salle d opération, le forfait journalier hospitalier. La prise en charge de ce forfait est limitée à 90 jours par année civile et par personne en cas d hospitalisation psychiatrique. Il est précisé que le forfait journalier hospitalier n est pas pris en charge par la Mutuelle dans les cas suivants : lorsque vous ou vos ayants droit séjournez dans une Maison d Accueil Spécialisé (MAS), en cas d accueil temporaire dans un centre médico-social, le supplément pour chambre particulière. La prise en charge de ce supplément est limitée à 90 jours par année civile et par personne en cas d hospitalisation psychiatrique, les dépassements d honoraires du chirurgien et de l anesthésiste dans les limites prévues par le tableau descriptif des garanties, les frais d accompagnement d un enfant jusqu au 18ème anniversaire (hébergement de l accompagnant dans la structure hospitalière et repas) dès le 1 er jour d hospitalisation si l hospitalisation dure au minimum 24h, les frais d accompagnement d un adulte (membre participant ou ayant droit ; hébergement de l accompagnant dans la structure hospitalière et repas) : pour toute hospitalisation d un adulte supérieure à vingt quatre heures dans la limite de 5 jours indemnisés, Dans tous les cas les frais d accompagnement ne sont pris en charge qu au titre d une seule personne accompagnante par personne hospitalisée, y compris en ce qui concerne les repas. Sont exclus de la prise en charge les frais de l accompagnant relatifs à la téléphonie, à l utilisation d internet, à l achat de livres, revues, journaux ou magazines, et toutes autres dépenses de confort. Pour les hospitalisations en secteur non conventionné, les honoraires et les actes médicaux sont pris en charge via la ligne «Honoraires, frais de séjour et actes médicaux» sur la base du tarif d autorité fixé par la Sécurité sociale. La facture liée aux frais de séjour non conventionnés est prise en charge via la ligne «chambre particulière». Les frais d accompagnement de la personne hospitalisée en secteur non conventionné ne font pas l objet d une prise en charge. Ne font l objet d aucune prise en charge par la Mutuelle : les frais annexes ne se rapportant pas directement au traitement médical de l assuré tels que les dépenses pour confort personnel, de téléphone, de télévision, etc..., l hospitalisation pour rééducation professionnelle, l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, les séjours en maison de convalescence, de diététique, non pris en charge par la Sécurité sociale, les soins dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, toute hospitalisation en vue d un acte de chirurgie esthétique non pris en charge par la Sécurité sociale, les hospitalisations antérieures ou en cours à la date d adhésion. Cet événement n étant pas aléatoire, il ne peut faire l objet d une prestation d assurance (article 1964 du Code civil). ARTICLE 12 Frais exclus de la garantie «frais médicaux» Ne sont pas garantis et ne donnent donc pas lieu à prestation : les soins antérieurs à la date d adhésion, les frais non pris en charge par la Sécurité sociale, sauf exceptions expressément mentionnées dans les tableaux descriptifs des garanties, les dépassements d honoraires ou de tarifs effectués en violation des conventions conclues entre le régime obligatoire d Assurance Maladie du participant et les professionnels de santé. Dans ce cas, la Mutuelle limite son remboursement, en fonction de l étendue de la garantie souscrite par le participant, aux tarifs conventionnels ou aux dépassements qu elle prend en charge, la chirurgie esthétique sauf en cas de prise en charge par la Sécurité sociale, les actes hors nomenclatures Sécurité sociale ou classification commune des actes médicaux, sauf exceptions expressément mentionnées dans les tableaux descriptifs des garanties, la participation forfaitaire, prévue à l article L.322-2 II du code de la Sécurité sociale, acquittée par le membre participant ou ses ayants droit pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d une hospitalisation, ainsi que pour tout acte de biologie médicale, la majoration du ticket modérateur appliquée au participant et/ou à ses ayants droit qui n ont pas choisi de médecin traitant, tel que défini à l article L.162-5-3 du code de la Sécurité sociale, ou qui ont consulté un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant, la prise en charge des dépassements d honoraires sanctionnant le non-respect du parcours de soins (article L.162-5 18 du code de la Sécurité sociale). Une franchise égale au montant maximal de ce dépassement sanction, dans la limite du dépassement réellement appliqué par le professionnel de santé, sera donc appliquée sur la prestation versée par la Mutuelle, le remboursement des franchises annuelles prévues au III de l article L322-2 du code de la Sécurité sociale, NOTA : L omission ou l utilisation intentionnelle de documents ou renseignements inexacts, notamment l exagération frauduleuse du 5
montant des frais médicaux, entraîne la perte du droit à prestation pour les actes correspondants, indépendamment des poursuites judiciaires que la Mutuelle pourrait engager. ARTICLE 13 Remboursements «Médecines douces et psychologie» Vos garanties peuvent prévoir le remboursement de tout ou partie des actes de professionnels de santé dont la spécialité ou la pratique ne fait pas l objet actuellement d une prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, afin de vous garantir une bonne qualité de soins la Mutuelle ne verse des prestations que si le professionnel de santé répond aux conditions suivantes : Ostéopathe : le professionnel de santé ayant pratiqué les soins doit être titulaire d une autorisation d exercice de l ostéopathie ou du droit d user de ce titre, délivré par une autorité administrative en application des articles 9 ou 16 du décret 2007-435. Chiropracteur : le professionnel de santé ayant pratiqué les soins doit être inscrit sur la liste de l Agence Régionale de Santé répertoriant les praticiens habilités à faire usage de ce titre. Homéopathe : celui-ci doit être un médecin diplômé inscrit au conseil de l ordre des médecins. Acupuncture : elle doit être pratiquée par un docteur en médecine, une sage-femme ou un chirurgien dentiste. Psychologue : il doit être titulaire du diplôme exigé par la loi 85.772 du 26 juillet 1985. Etiopathe : il doit être inscrit au Registre National des Etiopathes déposé au ministère en charge de la santé. La Mutuelle se réserve la possibilité de demander tous les justificatifs établissant la qualification et le statut du praticien. ARTICLE 14 Prestation «allocation de naissance ou d adoption» Cette prestation vise à vous indemniser des frais qui résultent d une naissance ou d une adoption plénière au sein de son foyer. Cette indemnisation s effectue au moyen du versement d une somme plafonnée dont le montant est déterminé dans le tableau descriptif des garanties. Seule la naissance de votre enfant (peu importe que vous soyez le père ou la mère) ouvre droit à prestation. De même en cas d adoption plénière, vous devez être l adoptant. La Mutuelle se réserve le droit d exiger tout justificatif nécessaire au versement de sa prestation. ARTICLE 15 Bénéficiaire des prestations Ensemble des prestations hors «allocation de naissance et d adoption» Les prestations sont versées par virement sur votre compte bancaire. Toutefois, vos ayants droit de plus de 16 ans peuvent demander au moyen d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la Mutuelle à ce que les prestations destinées à rembourser des dépenses qu ils ont générées soient versées sur leur propre compte bancaire. En cas d utilisation du système dit de «tiers-payant», le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé. «Allocation de naissance et d adoption» La prestation est versée par virement sur votre compte bancaire. ARTICLE 16 Fausse déclaration Toute fausse déclaration de votre part ou d un de vos éventuels ayants droit quant à la réalité et/ou à l étendue du sinistre entraîne la nullité de la garantie. Les cotisations payées à ce titre restent acquises à la Mutuelle. ARTICLE 17 Principe indemnitaire Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de la personne couverte après les remboursements de toute nature auxquels elle a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du règlement ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. ARTICLE 18 Subrogation La Mutuelle est subrogée de plein droit à la personne couverte victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées. ARTICLE 19 Contrôle La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout autre professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent règlement. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la Mutuelle. La charge des vacations et honoraires du médecin chargé du contrôle est supportée par la Mutuelle. Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin d éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d établir la réalité des dépenses engagées. ARTICLE 20 Territorialité Les soins couverts par les garanties de la Mutuelle doivent avoir été effectués en France. Les cotisations et les prestations sont versées en euros. Les prestations sont payables uniquement sur des comptes bancaires ouverts en France. Pour les actes effectués à l étranger, ne seront indemnisés par la Mutuelle que les sinistres ayant fait l objet d une prise en charge par le régime français d Assurance Maladie obligatoire de la personne couverte. Les remboursements seront effectués sur la base des tarifs français (notamment ceux résultant de la nomenclature des actes médicaux) pour le type d actes ou de soins dont a bénéficié le membre participant ou un de ses ayants droit. En aucun cas, vous ou vos ayants droit ne pourrez demander une indemnisation ou des remboursements sur la base des tarifs appliqués dans le pays où ils ont bénéficié des soins. Pour bénéficier des prestations de la Mutuelle, vous devrez lui faire parvenir la facture acquittée et le décompte du régime français de Sécurité sociale afférent à ces soins. Pour les soins effectués en Belgique par des ressortissants belges : la base de remboursement est le relevé de prestation de la mutualité belge. Toutefois, les remboursements de la Mutuelle sont calculés sur la base des tarifs français pour de tels actes ou soins. Le bénéficiaire des soins ne peut percevoir des remboursements supérieurs à ceux dont il aurait bénéficié s il avait été soigné en France. Pour les actes effectués à l étranger et non pris en charge par votre régime français d Assurance Maladie obligatoire, la Mutuelle ne prendra en compte que les actes qu elle aurait indemnisés malgré l absence de prise en charge par la Sécurité sociale si ces soins avaient eu lieu en France. Ce remboursement se fait uniquement sur la base des tarifs français. ARTICLE 21 Délai de prescription Toute action dérivant du présent règlement est prescrite par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a connaissance, 6 Garantie frais de soins de santé
en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription (action en justice, reconnaissance du droit contre celui on prescrit) et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception qui vous est adressée par la Mutuelle, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation, et par vous, votre bénéficiaire ou vos ayants droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. ARTICLE 22 Informatique et libertés L article 27 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux informations données en réponse aux questions nécessaires à la conclusion du présent règlement. Vous et vos ayants droit autorisez la Mutuelle à communiquer ces informations à tout organisme appelé à connaître le présent règlement en raison de sa gestion ou de son exécution. Vous et vos ayants droit disposez d un droit d accès et de rectification auprès de la Mutuelle. Si le désaccord persiste après la réponse fournie, le membre participant peut avoir recours, sur simple demande écrite, au médiateur de RADIANCE Groupe HUMANIS, Union de mutuelles dont est membre la Mutuelle. Le dossier, constitué des documents et éléments indispensables à l examen de la prétention, est à adresser au siège social de l Union rappelé ci-après: RADIANCE GROUPE HUMANIS Service du Médiateur 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier 92240 MALAKOFF Le médiateur rend un avis motivé dans un délai maximum de 4 mois. L avis du médiateur ne préjuge pas du droit du membre participant d intenter une action en justice. ARTICLE 25 Répétition de l indu Les prestations versées à tort par la Mutuelle font l objet d action à répétition dans les conditions prévues aux articles 1235 et 1376 et suivants du Code Civil dans les 2 années qui suivent leur versement. Le membre participant est donc tenu de restituer ces sommes à la Mutuelle. ARTICLE 23 Organisme de contrôle Le présent règlement est soumis au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, située au 61, rue Taitbout - 75009 Paris. ARTICLE 24 Réclamations - Médiation Le membre participant peut contacter la Mutuelle pour toute difficulté d application ou d interprétation du présent règlement, à l adresse suivante : Mutuelle Humanis Nationale Direction administrative 41932 Blois cedex 9. 7
Mutuelle Humanis Nationale - Mutuelle régie par le Livre II du code de la Mutualité - Immatriculée au répertoire SIRENE sous le n Siren 339 358 681 siège social : 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier 92240 MALAKOFF Tél. 01 46 84 36 36 Fax 01 46 84 36 00 www.humanis.com JUR1372-01HUMANISP08-13