MODULE DE FORMATION DES ACTEURS DU BUREAU CENTRAL DE LA ZONE DE SANTE SUR LE FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT GENERAL CELLULE TECHNIQUE DU FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS MODULE DE FORMATION DES ACTEURS DU BUREAU CENTRAL DE LA ZONE DE SANTE SUR LE FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS Octobre 2012

Table des matières INTRODUCTION... 4 I. CONTEXTE DU FBR EN RDC... 4 II. JUSTIFICATION DU FBR EN RDC... 4 III. OBJECTIF D APPRENTISSAGE... 5 IV. METHODOLOGIE ET ACTIVITES D APPRENTISSAGE... 6 V. PLAN DU MODULE DE FORMATION... 6 Séance 1 : Généralités sur le Financement Basé sur les Résultats... 6 I. Aperçu... 7 II. Les objectifs de la séance... 7 III. Les documents... 7 Document 1.1 : Définitions du FBR... 8 Document 1.2 : Définition des concepts clés... 9 Prestataire : Personne qui fournit ou offre un bien ou un service contre un paiement.... 9 Document 1.3 : Tableau comparatif entre le financement classique et le FBR... 10 Séance 2 : Principes et Lois économiques en FBR... 12 I. L aperçu... 12 II. Les objectifs de la séance... 12 III. Les documents... 12 Document 2.1 : Définition des concepts... 13 Document 2.2 : Loi de la Demande... 14 Document 2.3 : Loi de l offre... 15 Document 2.5. Équilibre du marché... 16 Document 2.6 : Echecs du marché... 17 De la concurrence parfaite vers les «défaillances» ou «échecs» de marché :... 17 Il existe plusieurs modes de financement :... 19 Séance 3 : Théories de soubassement du FBR... 21 MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 1

I. Objectifs de la séance... 21 II. Aperçu... 21 III. Documents... 21 Document 3.1. Analyse des systèmes... 22 Document 3.2. Choix Public... 23 Document 3.3. Théorie de la contractualisation... 24 Document 3.4. Économie de la santé et la santé publique... 26 Séance 4 : Meilleures pratiques appliquées en FBR et la Bonne Gouvernance... 27 I. L aperçu... 27 II. Les objectifs de la séance... 27 III. Les documents... 27 Document 4.1 : Les Meilleures pratiques en FBR... 28 Document 4.2 : L Equité en FBR... 32 Document 4.3 : La bonne gouvernance... 35 Séance 5 : La Mise en œuvre du FBR... 36 I. L aperçu... 36 II. Les objectifs de la séance... 36 III. Les documents... 36 Document 5.1 : Les Acteurs de mise en œuvre et leurs interactions... 37 a) Marketing et Marketing Social... 40 b) Marketing social dans le FBR... 40 L Agence d Achat de performance... 41 Document 5.2 : Les outils de mise en œuvre... 43 Document 5.3 : Les étapes de mise en œuvre... 49 Document 5.4 : Montage institutionnel FBR au niveau provincial et opérationnel... 51 Séance 6 : Le système de vérification... 52 I. Objectifs... 52 MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 2

II. Aperçu... 52 III. Documents de la séance :... 52 Document 6.1. Vérification quantitative des prestations... 53 Document 6.2. Vérification qualitative des prestations... 55 Document 6.3. Vérification qualitative des prestations dans la Communauté... 57 Séance 7 : Faisabilité d un programme FBR et Plaidoyer... 61 I. Objectifs... 61 II. Aperçu... 61 III. Les documents... 61 Document 7.1 : Faisabilité d un programme FBR... 62 Document 7.2 : Plaidoyer pour un programme FBR... 64 Séance 8 : Gestion des conflits et techniques de négociation en FBR... 65 I. Objectifs... 65 II. Aperçu... 65 III. Les documents... 65 Document 8.1 : Généralités sur les conflits... 66 1. Définition... 66 2. Types de conflits... 66 3. Le changement comme une source de conflit... 66 4. Styles de gestion des conflits... 67 Document 8.2 : Principes et étapes de négociation... 69 1. Principes de négociation... 69 2. Etapes de négociation... 69 3. Les principes praticables dans les négociations (Ce qu il faut faire)... 71 Ces principes sont les suivants :... 71 4. Les principes non praticables dans les négociations (Ce qu il ne faut pas faire)... 72 MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 3

INTRODUCTION I. CONTEXTE DU FBR EN RDC L an 2000, l approche contractuelle est introduite en RDC par le document Vade-mecum de Partenariat du gouvernement Congolais avec des partenaires dont Horizon Santé et l UE. La mise en œuvre du PBF en RDC a débuté depuis 2002 avec les initiatives des différents projets et couvraient en 2010 une population d environ de personnes réparties dans les 11 provinces et 153 zones de santé, soit un tiers de la population totale de la RDC. Ces initiatives ont permis de démontrer que le financement basé sur les résultats améliore l'utilisation et la qualité des services de santé sous certaines conditions : réduction sensible de la tarification, inclusion d'indicateurs de qualité ou d'effectivité des services, régularité, promptitude et fiabilité des transferts d'argent, approbation préalable des budgets prévisionnels des formations sanitaires, documentation des fraudes et sanctions conséquentes. La déclaration de Paris sur l efficacité de l aide au développement intervient en 2005 La constitution de la République de 2006 prône la décentralisation et responsabilisation des provinces en matière de santé. En février 2006, le Ministère de la Santé Publique et ses partenaires ont adopté, lors de la revue annuelle, une stratégie sectorielle dénommée Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Cette première édition de la SRSS a été actualisée en 2010 lors de l élaboration du Plan National de Développement Sanitaire 2011 2015. Ces deux documents ont été adoptés par le Gouvernement de la République lors de la réunion du Conseil des ministres tenue le 31 mars 2010. Ils constituent dès lors le cadre stratégique de référence, de programmation et de budgétisation des actions du Gouvernement relatives au secteur de la santé, ainsi que pour le dialogue avec les Partenaires Techniques et Financiers. En octobre 2010, une revue des expériences FBR a été organisée à Kinshasa, à l issue de laquelle un mémorandum d entente a été signé entre le MSP et ses partenaires pour l adoption du FBR comme une des approches nationales, dans le cadre de la réforme du financement du secteur de la santé. Pour la mise en œuvre de cette approche, une Cellule Technique Nationale du FBR a été mise en place en avril 2011. La cellule a reçu le mandat de contribuer à l amélioration de l efficience et l efficacité du financement des services de santé dans le cadre de la réalisation du PNDS 2011-2015. II. JUSTIFICATION DU FBR EN RDC MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 4

Afin de contribuer à l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le Gouvernement a entrepris une série des réformes pour toute l administration publique. Pour le secteur santé, quatre réformes importantes sont en cours, à savoir : la décentralisation, la réforme des ressources humaines, la réforme hospitalière et la réforme du financement. En rapport avec la réforme du financement, il ya eu la mise en place de la Cellule d Appui et de Gestion (CAG) pour améliorer la coordination des interventions des différents partenaires. Le Financement Basé sur les Résultats en RDC vise à améliorer la performance des structures de soins, la performance des différents acteurs, la qualité de services et de réduire le poids financier du coût des soins supportés par les malades. Il permet également de promouvoir des actions incitatives en vue d améliorer la performance individuelle des agents de santé sur base des résultats réalisés. Ce qui contribue à la politique de rétention des ressources humaines en santé. Cette approche est un mécanisme de paiement en faveur des prestations produites au niveau des structures contractantes du niveau opérationnel, provincial et central permettant ainsi d adopter une approche holistique de soutien au système de santé. A l heure de la mise en œuvre du FBR conformément aux orientations nationales, le MSP s est doté du Guide opérationnel, qui définit les modalités pratiques de mise en œuvre pour le secteur santé. La mise en œuvre de cette approche se fera dans un esprit de recherche action et d ajustement progressif de son contenu à l épreuve des faits. Le guide présente les résultats qui doivent être atteints à tous les niveaux. Il laisse la latitude aux différents acteurs d adopter la meilleure manière d atteindre ces résultats en fonction des spécificités de leur contexte et ce, conformément aux orientations nationales. III. OBJECTIF D APPRENTISSAGE Le présent manuel du participant est conçu aux fins d accompagnement du manuel de formation intitulé : Module de formation du Bureau Central de Zone de Santé sur le Financement Basé sur les Résultats (FBR). Ce manuel tire son soubassement du Guide Opérationnel du FBR adopté dans le secteur Santé en RDC. Il est un outil pratique à utiliser pendant la formation. Son objectif est de permettre aux participants d une part de maîtriser les principes et théories de l approche et d autre part, de se familiariser avec les modalités pratiques de mise en œuvre du Financement Basé sur les Résultats (FBR) aux différents niveaux de la pyramide sanitaire. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 5

IV. METHODOLOGIE ET ACTIVITES D APPRENTISSAGE La formation est basée sur une approche d apprentissage par l expérience, de sorte que les participants puissent apprendre les points essentiels de ce module en pratiquant plutôt qu en suivant un cours magistral. Par conséquent, ces points essentiels devraient permettre aux participants de ne pas se focaliser sur la prise des notes, mais de se concentrer sur leur active participation aux séances. Ce faisant, il y aura : - La lecture individuelle de module - La participation aux discussions de clarification - La participation active aux discussions de groupe - La résolution des exercices de terrain. - La participation aux exercices de terrain Outre ces points essentiels, les participants sont encouragés à lire toute la documentation supplémentaire susceptible d être distribuée pendant la formation et à se procurer d autres références relatives au FBR. V. PLAN DU MODULE DE FORMATION Séance 1 : Généralités sur le Financement Basé sur les Résultats Séance 2 : Principes et Lois économiques en FBR Séance 3 : Théories de soubassement du FBR Séance 4 : Meilleures Pratiques appliquées en FBR et Bonne Gouvernance Séance 5 : La Mise en œuvre du FBR Séance 6 : Le système de vérification Séance 7 : Faisabilité d un programme FBR et Plaidoyer Séance 8 : Gestion des conflits et techniques de négociation en FBR MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 6

Séance 1 : Généralités sur le Financement Basé sur les Résultats I. Aperçu L adoption de l approche du financement sur base de résultats (FBR) pour le financement du système de santé s inscrit dans le cadre de la politique nationale de santé et des stratégies nationales du pays dans le domaine du financement de la santé. Le Ministère de la Santé Publique (MSP) de la République Démocratique du Congo (RDC) indique clairement dans ses documents programmatiques (le Plan National de Développement Sanitaire - PNDS 2011-2015, ainsi que la Stratégie de Renforcement du Système de Santé, édition mars 2010), l importance qu il donne aux questions fondamentales, notamment le développement de la politique de rétention des ressources humaines dans le secteur public, la réforme du financement de la santé, le respect des engagements sur le niveau du financement public pour la santé. C est dans ce cadre que se situe l adoption du FBR comme une des stratégies potentielles pour atteindre ces objectifs. L atteinte de ces objectifs passe par le renforcement des capacités en FBR des différents acteurs dont l ECZ. Cette première séance vise à faire acquérir aux participants la maitrise de certains concepts clés qui seront d utilisation courante pour la bonne compréhension des séances à venir. II. Les objectifs de la séance A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1) Définir correctement les concepts clés en FBR ; 2) Expliquer les raisons de l introduction du FBR en RDC. 3) Comparer le financement classique avec le FBR III. Les documents Document 1.1 : Définitions du FBR Document 1.2 : Définition des concepts clés Document 1.3 : Tableau comparatif entre le financement classique et le FBR MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 7

Document 1.1 : Définitions du FBR Il existe plusieurs définitions du Financement Basé sur les Résultats. Dans le Guide Opérationnel du FBR en RDC la définition suivante est retenue : «C est une approche de financement axée sur les résultats réalisés (services produits) qui contribue à inciter les prestataires à l amélioration de leurs performances. Cette approche est matérialisée par une relation contractuelle entre les différents acteurs du système». Ceci veut dire que : Le Financement Basé sur les Résultats est une approche de financement du système de santé : axée sur les résultats, définis comme la quantité et la qualité des services produits. qui implique que les formations/structures sanitaires soient considérées comme des organismes autonomes qui réalisent un bénéfice au profit d'objectifs de santé publique et / ou au profit de leur personnel. caractérisée par des contrats de performance sur la base des indicateurs, pour les acteurs de la régulation, les agences d'achat de performance, les financeurs et la population afin de renforcer la voix de celle-ci. Basée sur la performance du personnel et des structures de santé qui applique les forces du marché, mais vise aussi à corriger les défaillances/échecs de celui-ci qui vise la maîtrise des coûts et un mélange durable des recettes provenant du recouvrement des coûts, et des contributions gouvernementales et internationales. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 8

Document 1.2 : Définition des concepts clés Performance : Résultat optimal que quelqu un peut obtenir dans un domaine particulier (lié aussi à la compétitivité, en d autres termes, à la capacité de supporter la concurrence du marché). La performance requise dans le FBR est celle du personnel de santé, qui doit être «performant, actif, innovateur et compétitif» pour obtenir une augmentation quantitative et qualitative de ses résultats. Achat : Acquisition de quelque chose d un bien ou d un service contre paiement. L achat FBR concerne un certain nombre d indicateurs du Paquet Minimum d Activités et du Paquet Complémentaire d Activités (PCA). Acheteur : personne qui achète quelque chose. Comme pour le contrat FBR, l acheteur peut différer selon le niveau de contrat. Motivation : état d âme, comportement qui pousse une personne à agir pour atteindre un objectif ou des résultats. La motivation du personnel de santé dans le FBR est liée à sa performance dans la production des services. La performance dans la production de services de bonne qualité comporte une augmentation des recettes de la structure de santé sous contrat et, par conséquence, une augmentation des primes pour le personnel, qui est plus motivé et compétitif. Qualité : caractéristique qui confère une valeur plus ou moins grande à un produit. La qualité des soins fournis à la population et vendus à l acheteur comprend la qualité technique (le respect des normes dans la fourniture des soins établies par la régulation) et la qualité subjective (la satisfaction du client pour le service reçu par rapport à plusieurs facteurs tels que l attente, l écoute du personnel, l examen physique, la prise en charge, la disponibilité des médicaments, les prix, la propreté des infrastructures etc.). Le contrôle de la qualité technique est assuré par la supervision, le contrôle de la qualité subjective par les utilisateurs des services réunis dans des associations locales et organisations à base communautaire. Prestataire : Personne qui fournit ou offre un bien ou un service contre un paiement. Le prestataire dans le FBR en RDC varie selon le niveau de la pyramide sanitaire. Il s agit en général : des Centres de Santé ; des Hôpitaux ; BCZ/ECZ ; les Structures du niveau provincial ; les Structures du niveau central Ces structures qui offrent les prestations sont accompagnées par les structures hiérarchiques du MSP. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 9

Document 1.3 : Tableau comparatif entre le financement classique et le FBR Caractéristiques Financement Classique Financement Basé sur les Résultats Type de Se base sur les plans et les intentions Se base sur la quantité et la financement sans aucune obligation des qualité des services qui sont déjà résultats en espérant que des fournis résultats seront atteints (sans les connaître d avance) sur lesquels une entente doit être au préalable obtenue entre les Mode de paiement Se fait à l avance selon une planification centralisée sans tenir compte des besoins de la structure. La seule vérification comptable se fait à la fin sans risque de perte du financement quelque soient les résultats atteints Proportion paiement de Gestion de la structure 100% du montant demandé pour la réalisation du plan ou de l activité est alloué, sans condition de réalisation d un objectif de performance bien défini à l avance. Avec implication de la hiérarchie dans la gestion courante de la structure. acteurs Se fait après la vérification des résultats/performances obtenus. Le paiement se fait après une série des vérifications, avec risque de ne plus en bénéficier en cas de non atteinte des résultats Le paiement se fait suivant la proportion de l atteinte des résultats/performance selon les accords d un contrat préalablement signé Sans ingérence de la hiérarchie dans la gestion courante de la structure, renforçant le rôle des acteurs locaux conformément aux normes et directives nationales. Partenariat Génère des conflits d intérêts Améliore le dialogue sectoriel et intersectoriel. De ce qui précède, il ressort dans la gestion d une structure les éléments ci-après suivant le type de financement : Financement Basé sur les Résultats Augmenter le volume et la qualité des services de santé Augmenter la motivation du personnel de santé à travers un supplément de salaire basé sur la performance Avoir une allocation plus efficace des ressources en santé Améliorer la gouvernance et la responsabilisation Financement Classique Faible pouvoir des usagers (financier, droits et devoirs réels) pour influencer positivement la performance spécifique du système de santé en général ; Le financement souvent insuffisant et plusieurs pays à faibles revenus dépendent excessivement des financements extérieurs ; Faible vérification des résultats et MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 10

Amélioration de la qualité des données (par vérification et contre vérification) et utilisation des données par les FOSA et prise de décision Améliorer le lien entre les FOSA et la communauté Améliorer la motivation du personnel de santé (prime individuelle basée sur les résultats) Accélérer l atteinte des objectifs, tout en maintenant la qualité des services évaluation du système de santé par les services compétents du MSP ; Plusieurs pays peuvent aussi connaitre des problèmes de bonne gouvernance et de transparence, contribuant à une mauvaise distribution et à une gestion non rationnelle des ressources ; Une orientation centralisée de l exécution des programmes de santé et la distribution «top-down» des contributions comme les médicaments, les équipements et les salaires ; Les stratégies peuvent être orientées vers les activités hospitalières et non pas vers les services au niveau des communautés et des centres de santé ; La tendance à centraliser toutes les décisions économiques par l intégration du personnel de santé dans la fonction publique. En général ce système ne favorise pas l esprit de l entreprenariat des services de santé et ne respecte pas le droit individuel du patient de choisir son prestataire ; La rémunération centralisée du personnel peut comporter des incitations perverses : «Ceux qui travaillent plus, gagnent le même salaire que ceux qui ne travaillent pas». Cela stimule les paresseux et démotive les gens qui ont la volonté de travailler dur. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 11

Séance 2 : Principes et Lois économiques en FBR I. L aperçu Le FBR (ou même toute autre système de santé) ne peut avoir du succès que si les lois économiques sont appliquées dans la gestion courante et prévisionnelle des structures sanitaires. Les ressources étant limitées, l application des lois et de la logique économique aide à gérer de façon rationnelle les ressources rares. Le FBR permet une meilleure allocation des ressources limitées existantes en vue d obtenir des résultats avec coût-efficacité élevé. D où la nécessité de faire des choix parmi une multitude d alternatives ou de possibilités qui s offrent à nous. La séance N 2 passe en revue les principaux concepts économiques et fait les liens entre l économie et la santé II. Les objectifs de la séance A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1. Définir les principaux concepts économiques, théories et principes 2. Analyser les effets pervers et les échecs du marché de santé III. Les documents Document 2.1 : Définition des concepts Document 2.2 : Loi de la Demande Document 2.3 : Loi de l offre Document 2.4 : La concurrence parfaite et imparfaite Document 2.5 : Equilibre du marché Document 2.6 : Echecs du Marché MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 12

Document 2.1 : Définition des concepts 1. Microéconomie : L étude des échanges économiques lorsque l unité de prise de décision est l individu, que ce soit des consommateurs individuels (demande) ou des sociétés produisant des biens ou des services (offre). 2. Macroéconomie : L étude des échanges économiques aux niveaux national et international de l ensemble de l économie. Elle étudie des problèmes tels que le niveau général des prix, le chômage, l inflation et la croissance économique. 3. Besoin : Toute aspiration quelconque d un individu. 4. Bien: Toute chose qui a la capacité de satisfaire les besoins et qui est disponible à cette fin. 5. Agent économique: Tout individu ou toute institution, comme par exemple un patient ou un centre de santé ou un hôpital, qui constitue un centre de décision économique (acheter ou vendre, ou ne pas acheter ou ne pas vendre). 6. Acte économique: Actions menées par un agent économique 7. Système économique: Il porte sur les questions d allocation de ressources, et de procédures ou de processus de prise de décision. En fonction des mécanismes utilisés, différents systèmes économiques existent: 1. Le système économique libéral ou de marché. Désigne un programme d intervention minimale du gouvernement dans le mécanisme du marché. L essentiel de ce programme consiste à laisser les individus de demande et les producteurs de l offre libres d effectuer des opérations économiques de leur choix. 2. L'économie de planification centrale. Ici les preneurs de décisions centrales disent aux gens comment produire, ce qu'il faut produire et à consommer. C'était le système qui a été fait sous le régime communiste dans l'ancienne Union Soviétique 1922-1991. Toutefois, ce système s'est effondré de manière spectaculaire et les pays anciennement socialistes ont travaillé dur pour adapter leurs économies aux principes de marché. Même la Chine, encore un pays socialiste, déplace son économie vers le système de marché. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 13

Document 2.2 : Loi de la Demande La quantité de biens demandés dans une économie dépend de plusieurs facteurs notamment : - Le prix du bien concerné (Px) ; - Les prix des produits substituables (bœuf au lieu de porc ou de poissons ; spaghetti au lieu de macaroni) ; - Le revenu disponible (R) du consommateur ; - Les goûts du consommateur (par exemple influencé par les publicités) ; - La croissance démographique. La loi de la demande se dégage à partir de l hypothèse selon laquelle les prix des produits substituables, le revenu disponible du consommateur, les goûts et la croissance démographique restent constants. D où la loi de la demande s énonce comme suit : «Toutes choses étant égales par ailleurs, les quantités demandées d un bien varient en fonction inverse de son prix». Ajouter le graphique Plus le prix augmente, plus la demande diminue et vice versa MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 14

Document 2.3 : Loi de l offre L offre d un bien, c est la quantité de ce bien offerte sur le marché par un vendeur à un prix donné. La quantité de l offre d un bien dans une économie dépend de plusieurs facteurs notamment : - Prix du bien concerné - Taille de l industrie - Progrès de la technologie - Prix des facteurs de production - Prix des produits connexes - Loi de l offre Plus le prix d un bien augmente, plus importante est la quantité offerte de ce bien sur le marché. D où la loi de l offre s énonce comme suit : «Toutes choses étant égales par ailleurs, les quantités offertes d un bien varient en fonction directe de son prix». La courbe de l offre est croissante de gauche à droite ; sa pente est donc positive parce que lorsque le prix augmente, la quantité offerte augmente aussi. Ajouter la courbe. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 15

Document 2.5. Équilibre du marché C est l égalité entre les quantités offertes et les quantités demandées c est-à-dire égalité entre l offre et la demande. On constate que, dans le marché médical, la demande ne cesse de croître et le niveau de satisfaction totale n est jamais atteint. Bien plus, la demande ne s accroît plus vite dans les couches sociales économiquement favorisées que dans celles qui sont moins favorisées. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 16

Document 2.6 : Echecs du marché De la concurrence parfaite vers les «défaillances» ou «échecs» de marché : 1. Asymétrie de l information En économie, quand deux personnes sont en négociation, et que l une d elles dispose d une information plus adéquate, le problème se pose en termes d absence de symétrie de l information. Celui qui a l information peut inciter d agir comme il le souhaite sur celui qui n a pas cette information Demande induite par l offre 2. Externalités Par externalité, on entend des avantages et des désavantages qui sont imposés à des consommateurs qui n ont pas fait la demande. On dit qu une activité procure un bénéfice externe lorsqu elle procure des bénéfices à des personnes qui n en sont pas destinataires et auxquels aucun paiement n est réclamé (externalités positives). On dit qu une activité procure un coût externe lorsqu elle impose une nuisance aux autres sans les en dédommager d une quelconque façon (externalités négatives). Cela peut être des externalités positives où négatives. Externalités positives Tuberculose vaccination - planification familiale Ainsi en soignant par exemple un malade de la TBC, on protège la communauté. En vaccinant les enfants pour la poliomyélite, on protège la communauté. Externalités négatives Pollution, alcool, cigarettes, pisciculture (=> moustiques) 3. La sous-utilisation des biens publics Un bien public est un bien qui bénéficie à tous sans que personne ne puisse être exclu. Il s'agit également d'une défaillance du marché, car s'il est laissé au libre marché, il y aura une sous fourniture de ces biens publics parce que personne dans le marché n est prêt à payer pour cela. Exemples: informations sur les pratiques dangereuses pour la santé, IEC pour des moustiquaires, contre le SIDA, les routes, les forces de sécurité. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 17

Le gouvernement peut alors intervenir pour trouver une solution collective par son financement. 4. Les défaillances du marché d assurance maladie Les marchés de l'assurance santé sont particulièrement sensibles aux défaillances : a) Risque moral Le risque moral est la tendance à la surconsommation et sur production, lorsqu il existe un tiers personne qui paye les soins (assurance maladie mutuelle): Exemple: Lorsque que la personne qui utilisent les services de santé n est pas celle qui paye directement ces services (les soins sont payés par un tiers, telle qu une compagnie d assurance ou une mutuelle). La tendance qu ont les assurés à ne pas se protéger contre le risque pour lequel ils sont assurés. Le risque moral rend complexe l existence d un marché des assurances qu il faut corriger. Recherche de solutions pour contrer le risque moral chez les patients et les prestataires : 1. Le risque moral des patients: Établir un Co-paiement ou fixer un ticket modérateur (risques et périls du patient); 2. Le risque moral des prestataires peut être contré par les instruments du FBR tels que l assurance qualité par les superviseurs au niveau du centre de santé et par l évaluation des pairs au niveau des hôpitaux. b) Anti-sélection ou sélection adverse - Les assureurs ont tendance à ne retenir que les individus à peu de risque de tomber malade et écarter ceux à haut risque - Les individus à risque neutre ou faible à leur tour ont tendance à ne pas s abonner aux organismes d assurance c) incitations L économie de la santé est un domaine où la question des incitations, souvent en liaison avec des problèmes d asymétrie de l information, est particulièrement importante : 1. Comment faire pour que le médecin ne multiplie pas les actes et les consultations inutiles, en jouant sur l ignorance du patient? 2. Comment faire pour que le patient ne multiplie pas les visites, lorsqu il ne les paye pas (ou presque)? MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 18

L observation des comportements propres à chaque pays ou province, mais aussi leur modification par des campagnes d information et d éducation, joue un rôle important dans la mise en place des incitations. 5. Modes de financement Il existe plusieurs modes de financement : a) Financement à travers des taxes centralisé avec le but d une sécurité sociale b) Assurance maladie obligatoire contribution des employeurs et les souscripteurs c) Système de prépaiement volontaire ou mutuelle de santé = Assurance volontaire sur base communautaire d) Paiement direct par le recouvrement de cout, à l acte ou forfaitaire e) Financement basé sur la performance (FBR) Sources de financement de santé : - Autofinancement par l individu recouvrement de cout directe, par assurance ou cotisation dans une mutuelle - Financement public de l État à travers des impôts et des taxes - Bailleurs (taxes ou dons internationaux ou nationaux) 5.1 Couverture sociale assurance maladie gratuité de santé Dans la plupart des pays industrialisés avec une couverture sociale des soins, la tarification et le remboursement sont largement indépendants du revenu du patient. Le niveau du revenu n est donc pas un élément déterminant de la demande => assurance maladie obligatoire ce qui est plutôt possible dans une économie formelle. Cependant dans des pays à faibles revenus c est la tarification qui influence fortement la demande parce que la population est pauvre sans possibilité d organiser des systèmes d assurance formelle. 5.2 Gratuité de soins basés sur les taxes par des structures publiques Exemple: National Health Service UK - pays anglophone Africains. Avec ce système «pure» il y a eu des très mauvaises expériences en fixant les prix en dessous d équilibre, ce qui aboutit à une mauvaise qualité, au marché noir, et à la démotivation du personnel. La préférence est avec des systèmes de financement mixtes avec une partie financement par l État (ou des bailleurs), compagnies d assurance maladie, mutuelles de santé et FBR couplés au financement directe par acte ou forfait. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 19

5.3 Systèmes de financement mixtes - Il n existe pas des bons ou des mauvais systèmes de financement. - Le système idéal dépend de plusieurs facteurs notamment disponibilité de moyens par l Etat, le pouvoir d achat de la population, l historique des systèmes de financement et les choix normatifs de la politique. - Cependant il ne faut pas oublier que l efficience du libre marché dans l utilisation des ressources limitées reste capitale dans toutes les options de financement. 5.4 Facteurs qui influencent les financements extérieurs - La volonté des bailleurs externes d investir dans les systèmes de santé en Afrique constitue une opportunité. - Cependant cela peut aussi constituer un frein pour le développement endogène des systèmes de financement pérenne car les appuis de l extérieur sont souvent peu efficients et réguliers. - Le FBR constitue une opportunité aussi pour mieux utiliser les financements extérieurs à travers des agences d achat capables de mieux atteindre les cibles et pour créer des effets multiplicateurs. 5.5 Paiements directs (par les usagers): Tarification à l acte et tarification forfaitaire des soins - La tarification à l acte est peu prévisible pour les patients, ainsi elle constitue un risque qui peut entrainer des dépenses catastrophiques pour un ménage. - La tarification forfaitaire a comme avantage de mieux partager le risque et constitue une solidarité parmi les différents malades. - Un désavantage du tarif forfaitaire est qu il est plus difficile pour la gestion de FOSA de contrôler l utilisation par exemple des médicaments et ainsi les dépenses des soins. - Il n est pas prudent d imposer un tarif forfaitaire pour tout un pays ou même à l échelle d une région parce que les conditions (pouvoir d achat) ne sont pas les mêmes pour les FOSA et on risque d établir des tarifs en dehors de l équilibre économique MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 20

Séance 3 : Théories de soubassement du FBR I. Objectifs de la séance A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1) Expliquer quelques théories sur lesquelles le FBR est fondées; 2) Comprendre comment le comportement pour l'intérêt privé dans la théorie des choix publics peut coïncider avec l'intérêt public ; 3) Expliquer les principaux rôles des acteurs dans la contractualisation 4) Etre capable de citer au moins 2 incitations positives et 2 négatives de la théorie des choix publics du FBR pour motiver les agents de santé en vue de l amélioration de l'intérêt public. II. Aperçu Le FBR repose sur certains précis des concepts et d idées qui guident le comportement des acteurs dans la contractualisation. III. Documents Document 3.1 : Analyse des systèmes Document 3.2 : Choix Public Document 3.3 : Théorie de la contractualisation Document 3.4 : Économie de la santé et la santé publique MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 21

Document 3.1. Analyse des systèmes L Analyse des systèmes étudie les relations entre les différentes composantes d'un système. L'idée de base est que, bien que chacune des composantes soit considérée comme indépendante et autonome, elle a besoin de coordination et de suivi pour s assurer que les objectifs communs du système sont bien atteints. En FBR le gouvernement détermine par contrat les résultats à atteindre et les indicateurs en termes de qualité de services et soins à fournir. Toutefois, les structures de santé eux-mêmes doivent déterminer les stratégies et les choix spécifiques locaux de manière à atteindre ces résultats. Dans la théorie de l'analyse des systèmes, la structure contractante en tant qu acteur indépendant de l'offre est considérée comme une «boîte noire». Les gestionnaires de la structure et le personnel doivent choisir des stratégies pour atteindre les résultats escomptés. Pour un centre de santé, les prestataires peuvent développer des approches de marketing social adaptées aux conditions locales et faire usage des possibilités de collaborer avec les structures de santé locales privées ou d'autres intervenants dans leur Aire de Santé. Le FBR permet aux gestionnaires de maintenir leur autonomie de décision par rapport à la gestion des ressources (humaines, matérielles, médicaments et autres intrants, et équipements) conformément aux textes réglementaires. Le tableau suivant montre les 12 composantes de base du système FBR. La 13ème composante est la régulation ou le volant du système qui doit assurer que les 12 composantes de base s orientent vers une amélioration du statut de santé de la population. Dans l'analyse du système, le centre de santé est considéré comme une boîte noire car seul le gestionnaire, le comité de santé et le personnel connaissent les stratégies à appliquer, les opportunités avec le secteur privé, les intrants nécessaires et où les obtenir, la meilleure méthode de marketing social qui dépendent des conditions locales. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 22

Document 3.2. Choix Public La théorie du choix public décrit le comportement des acteurs en général et le comportement des fonctionnaires en particulier. L'objectif de la théorie du choix public est de développer un modèle qui décrit le mieux le comportement probable des différents acteurs. Dans un système de marché libre, chaque agent économique vise à maximiser son intérêt privé. La théorie est que les producteurs de services ou prestataires d un côté et les consommateurs de services ou les patients de l autre côté, visent tous à maximiser leur propre avantage. Ceci implique que les prestataires sont plus enclins à satisfaire l intérêt public que quand leurs propres intérêts sont satisfaits. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 23

Document 3.3. Théorie de la contractualisation La contractualisation est une stratégie d entente entre des acteurs qui s'obligent mutuellement l opposabilité et des bénéfices à préciser au départ. Dans le processus de la contractualisation habituellement les phases suivants peuvent être identifiés : (a) La préparation ; (b) La formalisation de la relation contractuelle ; (c) La mise en œuvre du contrat et ; (d) La fin du contrat qui peut aboutir à un renouvellement, à l arrêt ou à la renégociation. Un contrat valable doit remplir les conditions suivantes : (a) Un consentement libre et éclairé des parties ; (b) Les parties doivent disposer d une personnalité juridique; (c) Le contrat ne peut pas aller contre l ordre publique ou être en contradiction avec la loi; (d) L objet du contrat doit être certain et déterminé. Les éléments d un arrangement contractuel sont : (a) Une alliance volontaire de partenaires indépendants qui se dégage avec des droits et des obligations réciproques. Les partenaires attendent des bénéfices de leur relation ; (b) Les bénéfices du contrat ne sont pas altruistes ; les deux parties visent à obtenir des bénéfices personnels / pour eux-mêmes. Le respect des termes du contrat variera selon qu il s agisse d un contrat classique ou d un contrat relationnel. Le contrat classique et le contrat relationnel Le contrat classique est caractérisé par: (a) Un objectif du contrat qui est clair ; (b) Une durée du contrat qui est limitée ; (c) Les parties du contrat savent exactement quoi prévoir; le futur est prévisible ; (d) Ces contrats sont opposables au sens juridique ; (e) Contrat développé par des appels d offre. Exemples des contrats classiques sont le contrat de construction d une maison et le contrat pour les services de buanderie ou de sécurité d un hôpital. La rationalité limitée. La réalité pour les services de santé est souvent si complexe qu'il est impossible de prévoir le futur. Des événements inattendus peuvent se produire : des épidémies, un changement de ressources disponibles, une guerre, un coup d'etat, des mauvaises récoltes suite aux aléas climatiques influençant le pouvoir d'achat des patients, des bailleurs qui n honorent pas leurs engagements, etc. Ainsi, la rationalité limitée réside dans le fait que les parties du contrat sont incapables de percevoir à quelques détails près tous les aspects de leur choix ou des conséquences du choix opéré. Il s agit donc d un contrat relationnel. Souvent les contrats sont imprécis, incomplets. La durée du contrat ne peut pas être décidée de manière objective par les parties. Cela doit être fait en coopération et avec une certaine interdépendance. Cela nécessite la confiance et il faut une certaine flexibilité en cas d imprévu. Il est difficile de recourir au tribunal surtout parce que le contrat est établi dans un cadre de partenariat. Ce genre de contrat est très fréquent dans le financement basé sur la performance. Des exemples sont des contrats entre les organismes gouvernementaux et les bailleurs de fonds ; des contrats entre l agence d achat de performance provincial et les structures de santé ; un sous contrat entre une formation sanitaire et une clinique privée. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 24

Ainsi, la contractualisation constitue une alternative de la concurrence en matière de rationalisation des coûts et des activités en vue d améliorer les performances et de garantir la pérennisation de l intervention. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 25

Document 3.4. Économie de la santé et la santé publique 1. Economie de la santé C est une branche de l économie qui a pour objet d optimiser la production, la répartition et l utilisation des ressources rares toujours inférieures aux besoins - pour assurer à la population les meilleures prestations sanitaires possibles au plus moindre coût. L économie de la santé a pour objet d établir comment offrir les meilleures prestations sanitaires aux prix les plus bas Sur le plan macro-économique, l économie de la santé détermine le poids de la santé dans l ensemble de l économie et identifier les effets multiplicateurs (décentralisation des moyens pour créer la richesse et la santé qui augmente la production. Sur le plan micro-économique, l économie de la santé opère un choix sur la manière de répartir des ressources limitées (des consommateurs et prestataires). 2. Santé Publique La santé publique est une autre discipline important pour le FBR, car elle aide à définir des interventions avec un bon rapport coûts-efficacité, comme par exemple les éléments du Paquet Minimum d Activités (PMA aux centres de santé) et Paquet Complémentaire d Activités (PCA aux hôpitaux). MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 26

Séance 4 : Meilleures pratiques appliquées en FBR et la Bonne Gouvernance I. L aperçu Une meilleure pratique est une théorie qui prévoit le futur sur base d un modèle testé et pour lequel, il y a des évidences que cette théorie a eu de succès dans la pratique. II. Les objectifs de la séance - Expliquer les principes/meilleures pratiques appliqués en FBR, l équité et la bonne gouvernance. III. Les documents Document 4.1 : Les Meilleures pratiques en FBR Document 4.2 : L Equité en FBR Document 4.3 : La bonne gouvernance MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 27

Document 4.1 : Les Meilleures pratiques en FBR En FBR, nous distinguons les meilleures pratiques ou propositions suivantes : 1. La séparation des fonctions de la régulation, de la prestation, de l achat de services, de la canalisation des fonds et du renforcement de la voix de la communauté ; 2. Stimuler la concurrence pour les contrats entre les FOSA et d'autres intervenants ; 3. Promotion du partenariat public-privé avec égalité de chance entre les structures publiques, confessionnelles et privées de signer un contrat. 4. Le Ministère de la Santé Publique doit se concentrer sur son rôle de régulateur à tous les niveaux de la pyramide sanitaire : définition par le régulateur en concertation avec les prestataires et les bailleurs des indicateurs d output, de qualité ainsi que l élaboration du costing du budget public avec des payements additionnels pour garantir l équité ; 5. Les structures contractantes sont autonomes dans la gestion des ressources, décident de comment utiliser leurs fonds propres et répondent aux paquets de santé définis pour chaque niveau, le tout éclairé par la régulation (normes et directives) ; 6. Respecter la loi de l équilibre des recettes et des dépenses ; 7. Négocier les contrats avec les structures contractantes : signature de contrat entre les prestataires et Agefin contre signé par le régulateur et l agence d achat; 8. Renforcement de la voix de la communauté : la vérification communautaire de l effectivité des prestations et de la qualité perçue améliorent les intérêts du patient ; 9. Verser les paiements ou des subventions en espèces pour des résultats ; 10. Stimuler les effets économiques multiplicateurs ; 11. Etendre le financement basé sur la performance vers d'autres secteurs que la santé. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 28

1. La séparation des fonctions de la régulation, de la prestation, de l achat de services, de la canalisation des fonds et du renforcement de la voix de la communauté Dans les systèmes traditionnels de santé les autorités gouvernementales jouent, en même temps, les rôles de régulateur, de prestataire et de distribution des fonds. Le monopole de ce pouvoir ne produit pas des résultats transparents, en particulier lorsque les autorités de santé sont mal rémunérées. Le FBR prévoit la séparation entre les différentes fonctions à savoir : la régulation, la prestation, la vérification (achat et renforcement de la voix de la population), et le paiement (canalisation des fonds). 2. Stimuler la concurrence pour les contrats entre les FOSA et d'autres intervenants L importance de stimuler la concurrence pour le contrat est un principe fondamental dans la théorie de l approche contractuelle car elle favorise l efficacité et l efficience dans les prestations des soins. La concurrence pour le contrat n est pas discriminatoire, elle traite de manière égale les structures tant publiques, privées que confessionnelles. Les titulaires de contrats principaux et les autorités locales encouragent la sous contractualisation avec des structures de leur aire d intervention afin d améliorer la couverture géographique. 3. Promouvoir les partenariats public-privé avec l'égalité de traitement entre les prestataires publics, religieux et privés Le statut d'une structure n'est pas important dans les critères de choix pour obtenir un contrat. Le critère principal est dans quelle mesure la structure est capable d offrir le paquet des services reconnu à son plateau technique. Les autorités sanitaires identifient les structures existantes (le mapping) et sélectionnent celles qui répondent aux critères conformément aux directives et normes nationales. Les critères de sélection peuvent inclure la disponibilité du personnel qualifié, l'intégralité des services fournis, l'état de l'infrastructure, la qualité des services et la volonté d'entrer dans un contrat. Une fois une structure est identifiée pour le contrat principal, elle ne doit pas considérer les autres structures de santé dans leur zone d influence comme des «concurrents» ou «menaces», mais comme une opportunité pour améliorer la couverture géographique. Dans les systèmes FBR, celles-ci peuvent sous-traiter avec le titulaire du contrat principal. 4. Le Ministère de la Santé Publique doit se concentrer sur son rôle de régulateur à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et non directement de la gestion des services de santé. Il est chargé entre autres de : - Définir les indicateurs contractuels (quantité et qualité) ; - Définir les mécanismes d équité (bonus d équité, fonds d équité, ) ; - Réguler la carte sanitaire ; - Faire le costing de l intervention ; MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 29

- Définir les critères d allocation des subsides ; - Proposer les stratégies d accessibilité aux soins. 5. L autonomie de gestion des prestataires des services Les structures contractantes sont autonomes dans la gestion des ressources humaines affectées par la hiérarchie. Cette dernière devra tenir compte des besoins exprimés par les structures. Les structures contractantes décident de l utilisation de leurs fonds propres pour répondre aux paquets de santé définis par la politique sanitaire du pays tenant compte des besoins exprimés par la communauté. 6. Respecter la loi de l équilibre des recettes et des dépenses Les structures contractantes doivent équilibrer les recettes et les dépenses tout en fournissant la qualité et les services de santé équitables avec un personnel qualifié motivé au risque de devenir non viable. Ceci peut être illustré par la formule suivante: P * Q = G + B + R où P = Prix unitaire; Q = Quantité Produit de soins; G = Contribution du gouvernement (subventions de base, les salaires); B = Contributions des bailleurs (intrants, des fonds d'actions, subventions, etc.); R = Les revenus provenant du recouvrement de couts: le remboursement des systèmes d'assurance, les payements directes des patients (montant forfaitaire ou par acte). P x Q est égale les dépenses par les FOSA; G + B + R est égal au revenu total de la FOSA 7. Négocier les contrats avec les structures contractantes Négocier les contrats avec les structures contractantes et assurer conjointement avec le régulateur leur accompagnement dans l utilisation des outils de gestion FBR (Plan de travail budgétisé, l outil indice, bordereau des prestations,..) par l agence d achat de performances. 8. La vérification communautaire de l effectivité des prestations et de la qualité perçue améliore les intérêts du patient Elle renforce les intérêts des patients à travers l organisation des enquêtes de satisfaction des bénéficiaires qui vérifient si les structures ont exercées les activités pour lesquelles elles reçoivent les subsides FBR. 9. Verser les paiements ou des subventions en espèces pour des résultats Cette pratique permet de promouvoir l'efficience et la maîtrise des coûts par les structures. Il s agit de verser des paiements ou des subventions en espèces pour des résultats plutôt que des moyens en nature. Les structures ont ainsi le libre choix d'acheter leurs intrants auprès des distributeurs indépendants qui fonctionnent en concurrence conformément aux normes nationales. 10. Stimuler les effets économiques multiplicateurs Le paiement ou les subventions en espèce injecté dans l économie locale permet de créer des emplois. Cela contribue à la croissance économique et à l augmentation des recettes fiscales. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 30

11. Etendre le financement basé sur la performance vers d'autres secteurs que la santé Le FBR s étend à tous les secteurs déterminants de la santé (éducation nationale, Développement rural, Justice, Administration territoriale, Agriculture, ) afin d atteindre des résultats coût-efficacité élevés. Ceci constitue une possibilité d améliorer rapidement les services sociaux de base. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 31

Document 4.2 : L Equité en FBR 1. Introduction L'accès aux soins de santé des groupes défavorisés reste une préoccupation majeure dans les pays en développement. En FBR, l équité est le principe qui conduit à corriger des inégalités que subissent des provinces, des zones de santé, des structures, des personnes défavorisées. Cette notion d équité en FBR prône l égalité des chances qui cherche à faire en sorte que les provinces, les zones de santé, les structures, les personnes soit pris en compte 2. Les Mécanismes d équité Toutes ces mesures dans le FBR permettent de trouver l équilibre entre la qualité et l accessibilité aux soins et services de santé. 2.1. La diminution de la tarification pour toute la population (contexte des populations pauvres) : 2.2. L attribution des subsides supplémentaires aux provinces, ZS, structures et personnes défavorisées : 2.2.1. Le bonus d isolement constitue un pourcentage additionnel qu on ajoute aux subsides des fosa qui sont défavorisées par rapport aux autres: Permettre aux FOSA isolées d être au même pied d égalité que les autres. Permet d attirer et de stabiliser le personnel en payant une prime élevée par rapport au personnel situé dans les fosa qui sont en milieu urbain ou semiurbain 2.2.2. Les subsides d équité géographique des provinces ou zones de santé : l octroi de 10-40% au-dessus des subventions de base, corrige la différence entre les provinces, les zones de santé ou les structures. Ce Bonus d équité géographique est : 1. Un ajout d'un pourcentage du budget FBR par habitant pour les régions ou districts dans des conditions défavorables; comme dans les régions éloignées, étant éloignées des centres économiques, le nombre de personnel / 10.000 habitants 2. Un ajout d'un pourcentage du budget par habitant pour les FOSA dans des conditions défavorables, les mauvaises routes, 3. Une subvention supplémentaire qui permettra aux des provinces, des zones de santé, des structures, des personnes défavorisées d être au même niveau que les autres. 2.2.3. Bonus d investissement : Diverses conditions de départ à l'égard de l'infrastructure et des équipements, des ressources humaines... MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 32

2.3. Équité Horizontale «L'équité horizontale signifie fournir des soins de santé égaux à ceux qui ont le même besoin», (Culyer, 1995). Répartition des fonds «inputs» de santé très peu équitable comme au Burundi 2006; province Ruyigi $ 6 /cap / an et pour Mwaro $ 0.1 / cap / an; différence d un facteur 60; 2007 (Étude WB financement de la santé). On trouve souvent ce genre de problèmes avec l appui de l extérieur. 2.4. Le fonds d'équité Ce fonds représente des compensations financières versées aux prestataires des soins pour les soins procurés aux personnes très pauvres en difficulté de paiement. Il existe donc un tiers payant qui garanti une juste compensation aux prestataires de soins dévolus à offrir des soins aux plus pauvres. Processus de mise en œuvre du Fond d équité pour indigents Identification des indigents dans l aire de santé par les comités de santé, les autorités locales, les églises et toute autre personne de l aire de santé pouvant aider à identifier ces indigents ; Elaboration d une liste des indigents qui seront pris en charge par les fonds d équité ; Cette liste est actualisée chaque semestre de manière à pouvoir intégrer les nouveaux indigents et sortir de la liste ceux qui ne répondent plus aux critères d indigence établis. Quelques critères d indigence utilisés 1. Dépourvu de tout moyen de survie (logement délabré, sans soutien, avec incapacité, pas de champ) ; 2. Veuve/veuf sans source de revenu et sans assistance matérielle ; 3. Mal nourris sévèrement atteints ; 4. Orphelin sans aucune assistance matérielle ; 5. Handicapé physique, mental et dépourvu de tout autre moyen ; 6. Vieillards vivant seul et non assisté ; 7. Personnes avec pathologie chronique sans assistance matérielles et aucun revenu ; 8. Femme ou enfant chef de ménage abandonnée et sans assistance matérielle ; 9. Déplacés de guerre non assisté (les 3 premiers). Modalités de prise en charge des indigents par le Fonds d équité 1. L AAP accorde 10 à 20% des subsides mensuelles aux fosa pour la prise en charge des soins des indigents ; 2. Chaque aire de santé analyse les possibilités pour favoriser l accès des indigents aux soins: MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 33

Pour les aires de santé où les mutuelles de santé ne sont pas fonctionnelles, les indigents malades se présentent directement au CS conformément à l organisation de l aire de santé Pour les aires de santé dont les mutuelles de santé sont fonctionnelles, le FE est utilisé pour faire adhérer les indigents à la mutuelle de santé pendant une période donnée 3. Conclusion Pour un programme FBR/RBF, les mécanismes d équité interprovinciale et intra provinciale doivent être pris en compte. Les critères de vulnérabilité sont : a) la pauvreté de la population, b) l éloignement par rapport aux centres commerciaux, c) la densité de la population, d) l instabilité politique, la présence de personnel qualifié,. La présence d un critère de vulnérabilité doit entraîner l augmentation jusqu à $ 4-6 par habitant par an. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 34

Document 4.3 : La bonne gouvernance 1. Définition C est diriger, contrôler, influencer et gérer les affaires publiques du pays par la coopération entre les pouvoirs législatif, judiciaire et exécutif pour le bien collectif de la société. Toute gouvernance implique l autorité (le droit de commander, l obéissance) et le pouvoir (l exercice de l autorité). La bonne gouvernance est donc l assurance que le pouvoir et l autorité ne sont pas exercés par un seul individu ou un seul groupe. 2. But de la bonne gouvernance La bonne gouvernance a pour but de conduire la population vers l auto-détermination (possibilité de faire un choix libre) et l auto-prise en charge (appropriation de son propre développement). La bonne gouvernance conduit à la vraie démocratie où les peuples se gouvernent. Depuis les temps historiques, la bonne gouvernance se caractérise par une coopération entre trois entités. 3. Les caractéristiques clés d une bonne gouvernance a. La participation : Les gouvernants doivent faire participer la population dans la prise de décisions. b. La transparence : Le gouvernement doit documenter sur la gestion des affaires publiques et être responsable pour les décisions prises. Cela doit être compréhensible, claire et à la portée tous. c. La recherche de consensus (par négociation) : la bonne gouvernance exige le dialogue et le consensus entre les gouvernants et les gouvernés sur les décisions qui les affectent. d. La responsabilité : La bonne gouvernance exige que les autorités soient impliquées dans la recherche de solutions aux problèmes des gens. Les autorités doivent promouvoir le bien-être collectif, en créant un environnement favorable au développement. e. La surveillance et évaluation continue : les partenaires du pouvoir s évaluent mutuellement et continuellement à travers l interaction. f. L accès à l information : l accès à l information pour tous doit être garanti pour éclairer le libre choix de la population dans la prise des décisions. g. L équité et l inclusion : les ressources du pays sont exploitées pour le bien être collectif. La bonne gouvernance assure la solidarité, le respect des autres et l acceptation mutuelle. h. La sensibilité aux plaintes : les gouvernants sont sensibles à la situation de la population ; ils se rassurent que les problèmes de la population trouvent des solutions La pyramide de la bonne gouvernance est constitué de quatre triangles : (a) Prestataire régulateur- population ; (b) Prestataire régulateur acheteur ; (c) Population régulateur acheteur et (d) Prestataire acheteur population. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 35

Séance 5 : La Mise en œuvre du FBR I. L aperçu Cette séance définit les responsabilités et les rôles de différents intervenants de la mise en œuvre du FBR à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Elle décrit également les interactions qui existent entre les différents acteurs au sein d un montage institutionnel FBR, ainsi que les éléments et les étapes de mise en œuvre du FBR en province. II. Les objectifs de la séance A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1. Définir les responsabilités et les rôles de différents intervenants de la mise en œuvre du FBR à tous les niveaux de la pyramide sanitaire 2. Décrire les interactions qui existent entre les différents acteurs ; 3. Décrire les éléments et les étapes de mise en œuvre du FBR en province ; 4. Décrire un montage institutionnel FBR III. Les documents Document 5.1 : Les Acteurs de mise en œuvre et leurs interactions Document 5.2 : Les outils de mise en œuvre Document 5.3 : Les étapes de mise en œuvre Document 5.4 : Montage institutionnel FBR MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 36

Document 5.1 : Les Acteurs de mise en œuvre et leurs interactions 1. Le régulateur La régulation implique la définition des politiques, des normes et des procédures ainsi que le suivi et l observance de leur application. Elle protège et assure le respect des valeurs universelles prônées par la Politique Sanitaire Nationale qui sont l amélioration de l état de santé de la population à travers la disponibilité et l offre des services de santé de qualité, accessibles, équitables et efficientes. Le Ministère de la Santé Publique de part sa fonction régalienne a le mandat de définir les politiques, les normes et les procédures et de s assurer du suivi et l observance de leur application à tous les niveaux. Il exerce l autorité, assure la formation et la supervision des agents à tous les niveaux. La régulation est assurée par le Ministère de la Santé Publique et ses structures décentralisées (le Secrétariat Général au niveau central, les DPS au niveau provincial, les BCZS au niveau opérationnel). 1.1 Au niveau central Une Cellule Technique de Financement Basé sur les Résultats (CTFBR) fonctionne sous la coordination du Secrétaire Général de la Santé Publique et la responsabilité du Ministre ayant en charge la Santé Publique. Elle a pour mandat et mission : 1.2 JUSTIFICATION : NIVEAU TAXONOMIQUE TRES ELEVE PAR RAPPORT AU NIVEAU OPERATIONNEL ET COMPREHENSION DIFFICILE Au niveau provincial GARDE POUR CONSERVER UNE SOUDURE ENTRE CE NIVEAU ET LE NIVEAU OPERATIONNEL ET LES RAISONS D APPUI ET L ENCADREMENT TECHNIQUE ET LE BESOIN DE TRANSITION ENTRE CES 2 NIVEAUX Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, la Division Provinciale de la Santé a pour tâches de : Elaborer le plan de management de la DPS ; Signer un contrat de performance avec l AGEFIN pour la réalisation de ses missions ; Contresigner les contrats de performances entre les ZS et l Agefin; Renforcer l organisation des revues trimestrielles de validation des données des ZS ; Assurer le coaching des structures contractantes de la province dans l élaboration de leur plan de travail et dans la répartition des primes individuelles de performance; Participer à l évaluation de la qualité technique des prestations dans les hôpitaux et autres; Valider et transmettre à l agence d achat des prestations le rapport trimestriel d évaluation de la qualité des prestations des Fosa; Valider et transmettre les rapports mensuels d évaluation des prestations quantitatives des FOSA à l agence d achat des prestations ; MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 37

Transmettre à l AGEFIN les bordereaux des prestations réalisées de toutes les structures contractantes de la province; Participer à l élaboration et à la validation des plans de Management de la ZS; Elaborer des modalités internes d attribution des primes de performance pour le personnel (par l utilisation de l outil indices); Participer au règlement d éventuels conflits de mise en œuvre du FBR au niveau Provincial en collaboration avec la ZS et l agence d achat des prestations ; Veiller à l application des sanctions en province. 1.3 Au niveau opérationnel Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, le BCZ a pour tâches de : Contresigner les contrats de performances entre les Fosa (CS et HGR) et l Agefin; Assurer le coaching des structures contractantes de la province dans l élaboration de leur plan de travail et dans la répartition des primes individuelles de performance; Renforcer l organisation des réunions mensuelles de monitorage et de validation des données des Fosa ; Renforcer le contrôle de qualité des prestations dans les Fosa lors des supervisions formatives intégrées; Participer à la vérification des prestations des Fosa avec l Agence d achat des performances; Transmettre à la DPS, les bordereaux des prestations réalisées par les Fosa (CS et HGR) ; Résoudre d éventuels conflits lors de la mise en œuvre du FBR au niveau des Fosa. 2. Les prestataires La prestation est assurée par des structures qui offrent les services moyennant un contrat. Ces structures se retrouvent à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Chaque unité de prestation constitue une équipe qui offre des services de manière autonome selon les normes nationales en tant qu entité organisationnelle et non en tant que travailleurs individuels. 2.1 Au niveau national Les structures sanitaires du niveau national : Le cabinet du ministre, le secrétariat général, les directions et programmes centraux, les hôpitaux nationaux, les laboratoires nationaux, FEDECAME, etc. sont considérées comme prestataires si elles contractualisent. 2.2 Au niveau provincial Les structures sanitaires du niveau provincial sont les hôpitaux provinciaux, laboratoires provinciaux, centrales d achat et de distribution des médicaments, etc. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, ces structures sanitaires ont pour tâches de : MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 38

Elaborer un plan de management de la structure en collaboration avec les membres de son Comité de Direction et sous la supervision de l ECP ; Signer un contrat de performance avec l Agefin ; Harmoniser des modalités interne d attribution des primes de performance pour le personnel de la structure par l utilisation d une grille de répartition ; Transmettre à la DPS, le bordereau des prestations réalisées; 2.3 Au niveau opérationnel 2.3.1. Dans les structures Les structures sanitaires du niveau opérationnel : BCZ, HGR, Hôpitaux spécialisés, Hôpitaux secondaires, CS, structures des soins publiques ou privés, etc. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, ces structures sanitaires ont pour tâches de : Elaborer un plan de management de la structure en collaboration avec les membres sous la supervision de ECZ ; Signer un contrat de performance avec l Agefin ; Elaborer des modalités interne d attribution des primes de performance pour le personnel de la structure par l utilisation d une grille de répartition ; Transmettre à la BCZ le bordereau des prestations réalisées. 2.3.2. Dans la communauté Selon les principes de Soins de la Santé Primaire de la Conférence d Alma Ata de 1978 sur la«participation communautaire», le Comité de Santé est composé par des membres élus de chaque village, colline ou quartier pour s occuper des activités sanitaires et du développement intégré au niveau de l Aire d Attraction. Les membres du comité de santé jouent de deux manières le rôle de partenaires des services de santé et d interface (pont) entre les services de santé et la communauté: (a) amener les services de santé vers la population ; (b) amener la population vers les services de santé. Dans le système FBR, le comité de santé est aussi considéré comme un élément important de liaison avec la communauté chargée de l exécution des programmes communautaires et de la négociation sur la tarification. Par contre, dans la logique du FBR, ces membres ne sont plus directement impliqués dans la gestion journalière de la formation sanitaire publique, mais plutôt dans l orientation du personnel de santé et dans le signalement des difficultés aux autorités. Dans le FBR, en appliquant la théorie du «Choix Public», les intérêts privés des membres du COSA et des autres organisations de relais communautaires (groupes religieux, ONG locales, agents de santé communautaires, accoucheuses traditionnelles) ne doivent pas être oubliés. Pour cela des dépenses de motivation pour le marketing social de 3-8% des recettes de la FOSA sont justifiées pour atteindre des objectifs communautaires spécifiques (promotion, information, mobilisation). La décision sur quelles méthodes de marketing social à appliquer reste une affaire de la cuisine interne (la boîte noire) de chaque formation sanitaire. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 39

a) Marketing et Marketing Social Le marketing: processus social par lequel les individus et les groupes obtiennent ce qu ils désirent et dont ils ont besoin en créant et en échangeant les produits et valeurs avec les autres. Le Marketing Social est l'application systématique de la commercialisation, ainsi que d'autres concepts et techniques, pour atteindre les objectifs spécifiques en matière de comportement pour un bien être social. C est le cas de la demarche qu on entreprend au niveau de la communauté pour encourager les femmes à accoucher dans les structures de santé ou encore sensibiliser la population dans les zones de santé où le cholera est endémique à utiliser les purifiants d eau comme aquatabs. L'objectif principal de marketing social est de promouvoir les objectifs sociaux, tandis que dans le marketing commercial l'objectif est d'abord financière. Toutefois, cela ne signifie pas qu'aux spécialistes du marketing commercial ne peuvent pas contribuer à la réalisation des objectifs sociaux. Afin de mieux comprendre le marketing social il est utile également de comprendre certains principes de marketing : TROP TECHNIQUE ET TROP SCIENTIFIQUE. Marketing social peut être appliqué pour promouvoir les marchandises avec des externalités positives (biens de mérite), ou faire qu une société évite les marchandises avec les externalités négatives et donc à promouvoir le bien-être de la société dans son ensemble. Par exemple, il peut s'agir de demander aux gens ne pas de fumer dans les zones publiques, d'utiliser les ceintures de sécurité. b) Marketing social dans le FBR Le marketing social dans les interventions FBR concerne le changement des attitudes de la population telles que l'utilisation des latrines pour prévenir les maladies transmissibles ou la modification de comportement sexuel pour prévenir le VIH/SIDA. Il peut également annoncer des services nouvellement introduites tels que la planification familiale. Marketing social a besoin de ressources et en santé l'interventions FBR encourage les gestionnaires à élaborer des stratégies et d'impliquer tout les acteurs de changement efficaces dans leur aire de santé et à les motiver avec les primes d'encouragements. Les membres des comités de centre de santé ou des conseils d'hôpitaux peuvent également recevoir des bonus pour les activités spécifiques dans la communauté. Toutefois, cela ne doit pas devenir un droit de recevoir de l'argent juste pour être membre du comité ou à assister aux réunions. Incitations similaires peuvent être convenues avec les agents villageois de santé et des accoucheuses traditionnelles, pour encourager les femmes à accoucher dans une formation sanitaire ou à chercher la planification familiale. Des stratégies efficaces de marketing social peuvent exiger le personnel de santé de faire des visites à la MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 40

maison. Pour soutenir les changements, il est souvent important de cibler les leaders religieux et politiques. Cependant, il n'y a pas de "bonnes" ou "mauvaise" stratégie de marketing social dans une aire de santé spécifique, il peut être efficace d'impliquer les membres du comité santé, alors que dans un autre il est mieux de travailler avec des groupes religieux ou d utiliser la radio locale. C'est évidemment souvent un mélange qui peut mieux être développé localement. Les gestionnaires de santé devraient donc être innovateurs et entrepreneurs qui identifient les opportunités, font une analyse des problèmes locaux et deviennent des agents de changement dans leur communauté. 3. Le vérificateur Le vérificateur s assure de l authenticité des prestations déclarées par les structures contractantes et de la qualité perçue par la communauté. De ce fait la vérification revêt deux volets : a. La vérification dans la structure : assurée par l AAP (agence d achat de performances). Elle se réalise périodiquement (mensuel, trimestriel ou semestriel). La vérification des données se fait sur base des factures élaborées par les structures contractantes. Il sera chaque fois accompagné du régulateur. b. La vérification auprès des bénéficiaires (contre vérification) : elle se fait dans la communauté par des organisations indépendantes des autres acteurs de la mise en œuvre. Le régulateur est garant de l accompagnement des structures contractantes dans la réalisation des activités. Les vérifications se feront par l AAP accompagnée par le régulateur. L Agence d Achat de performance Elle est la structure indépendante de la fonction de régulation, de paiement et de prestation. Elle a pour mission de : Vérifier et valider les données quantitatives des prestations des structures contractantes; Valider les données qualitatives des prestations des structures contractantes ; Vérifier et valider les données quantitatives et qualitatives de la contre vérification; Inciter à la performance des structures contractantes. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, l Agence d Achat des Performance a pour tâches de : Négocier et contresigner des contrats de performance avec les structures contractantes; Valider le rapport de la contre vérification des données; Valider les résultats quantitatifs et qualitatifs des structures contractantes (Fosa, ECZ) dans les délais impartis; Transmettre les bordereaux de prestation et les rapports validés d évaluation de la qualité des structures contractantes à l Agefin avec copie au régulateur ; MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 41

Participer au règlement d éventuels conflits de mise en œuvre du FBR en collaboration avec le régulateur. Fonctionnement de l Agence d Achat des Performances. Le personnel de l agence est principalement composé de : Un spécialiste en Santé Publique (ou économiste de santé); Un adjoint pour le coaching des FOSA (Plan de Business, outil indices ); Un administrateur/ comptable; Des vérificateurs en nombre suffisant, soit 1 par 100.000 habitants (vérificateurs médicaux, communautaires et/ou pour les écoles dans le cas où l intervention PBF paie les subsides pour les indicateurs scolaires); L AAP doit couvrir une population qui varie entre 200.000 à 800.000 habitants pour permettre un bon accompagnent des structures dans l utilisation des outils FBR. Pour ce faire, l AAP doit avoir une logistique suffisante (moyen de transport, bureau avec matériel informatique et internet à haut débit). 4. Le Payeur Il assure le payement des factures émises par les structures contractantes après l authentification de celles-ci par le vérificateur. Le payeur dans le cadre du FBR en RDC est une agence financière (Ex. AGEFIN) au niveau national et ses succursales ou contractants au niveau provincial. Dans certains cas, les fonctions de vérification et de payement peuvent être jouées par une même structure en veillant à la séparation de ces fonctions. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR, l Agence financière est responsable de l'exécution les paiements des bordereaux des prestations et assure la gestion des comptes de paiement des dépenses des différents financements. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 42

Document 5.2 : Les outils de mise en œuvre Dans la mise en œuvre du FBR, deux types d outils sont utilisés : les outils de gestion courante des activités de la structure et les outils de gestion gestion courante du FBR. Les outils de gestion courante des structures sont par exemple les différents registres, les formulaires de rapports, les fiches de pointage, les listes de presences, les fiches des malades dans les FOSA. Les outils spécifiques utilisés dans le FBR sont dans la liste qui suit. Néanmoins cette liste n est pas exhaustive, d autres outils peuvent être intégrés selon le contexte. 1. Contrat de performance Un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. Les signataires du contrat varient selon le niveau où celui-ci est signé. Au niveau du centre de santé, le contrat est signé entre d une part, l infirmier titulaire et le présicosa et d autre part l Agefin. Ce contrat sera contresigné par le médecin chef de ZS et l AAP. Au niveau de l hôpital, le contrat est signé entre d une part, le médecin directeur et l Administrateur Gestionnaire titulaire et d autre part l Agefin. Ce contrat sera contresigné par le médecin chef de ZS et l AAP. Au niveau du BCZS, le contrat est signé entre d une part, le médecin chef de ZS et l Administrateur Gestionnaire de la ZS et d autre part l Agefin. Ce contrat sera contresigné par le médecin inspecteur provincial et l AAP. Au niveau de la DPS, le contrat est signé entre d une part, le médecin inspecteur provincial et le chef de Bureau chargé de la gestion des ressources et d autre part l Agefin. Ce contrat sera contresigné par le secrétaire général à la santé et l AAP. Au niveau central, le contrat est signé entre d une part, le directeur chefs de services ou des programmes et le chef de division chargé de la gestion des ressources et d autre part l Agefin. Ce contrat sera contresigné par le secrétaire général à la santé et l AAP. Les éléments constitutifs d un contrat sont : les indicateurs contractuels, le montant alloué par indicateur, les modalités de vérification, les modalités de payement, la durée du contrat, les sanctions, le mode de règlement des contentieux. Notons que tous ces éléments doivent être négociés entre les différents acteurs lors de la signature du contrat. 2. Plan de travail trimestriel budgétisé MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 43

Il découle du plan d action annuel de la structure. C est un plan qui analyse la situation, identifie les problèmes prioritaires et propose les stratégies réalistes pour atteindre les objectifs fixés. Etapes dans la préparation d un plan de travail trimestriel 1. Obtenir et analyser les données des indicateurs de la période précédente. 2. Enumérer les forces et faiblesses par rapport à la couverture et à l atteinte de la cible. 3. Analyser les causes de ces faiblesses en rapport avec : a. Structure (Infrastructure et équipement, personnel, organisation). b. Population (Accessibilité financière, géographique, et culturelle) c. Communauté (Relais communautaires, les leaders d opinion, les autorités politico-administratives, ) 4. Identifier les stratégies à mettre en place cette année pour éliminer les causes de ces faiblesses et atteindre les cibles détermines (Chercher la créativité et l innovation) 5. Choisir les stratégies prioritaires à réaliser. 6. Déterminer les cibles pour année en cours 7. Elaborer le Plan de travail détaillé qui inclut les cibles, les stratégies, les dates et délais, les ressources nécessaires (humaines, matérielles, et financières). 9. Discuter le Plan de travail budgétisé avec l AAP en présence du régulateur avant l approbation 10. Faire signer le Plan de travail budgétisé par le responsable de la structure et l AAP, puis le faire contre signer par le régulateur. 3. Grille de répartition des primes (outil d indices) Elle permet une répartition équitable de la prime individuelle aux agents d une structure en fonction de leur catégorie professionnelle, de leur performance et de la norme établie par le gouvernement. Pour des raisons d'équité, la rémunération de chaque prestataire est néanmoins ajusté par un facteur correctif prédéterminé et variable en fonction des critères prédéfinis (ex. catégorie professionnelle, ancienneté, responsabilité, présence au travail, etc.). Rubriques d utilisation du fonds FBR Fonctionnement de la structure (au moins 25 % du budget FBR). Rémunérations du personnel : salaires et primes individuelles. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 44

Comment repartir le fonds primes entre personnel Déterminer pour chaque personnel, à travers le contrat de motivation, les indices ou parts (selon la grille d indices) Faire la somme des indices de tout le personnel de la structure et trouver le total Chercher la valeur d une unité d indice en divisant la somme destinée aux primes par le total de parts. Multiplier pour chaque personnel la valeur d un indice par l indice qui lui a été attribuée. Sur base de la performance calculée de chaque employé, multiplier le montant calculé par la performance reçue. 4. Canevas d évaluation de la qualité Dans le FBR, la qualité est particulièrement suivie au niveau des prestations des structures. Pour cela des canevas d évaluation de la qualité sont régulièrement utilisés en ce qui concerne les FOSA (CS et HGR). Pour les autres structures l évaluation de la qualité de la prestation est prise en compte sous forme de critères de qualité de l indicateur de la prestation. 5. Barème des sanctions Lors de diverses vérifications, plusieurs types d erreurs ou de fraudes commises par les structures contractantes du MSP peuvent être notés. Il peut s agir d erreurs de calcul, de cas (patient) non identifiés 1, de surfacturation, de fraudes dans le rapportage des résultats ou dans l utilisation des ressources financières allouées. Les fraudes et les erreurs doivent être documentées et notifiées. Après vérification et confirmation des sanctions qui s imposent seront prises. Les sanctions suivantes peuvent être appliquées. 5.1. Sanctions financières Il s agit d une retenue financière progressive qui sera appliquée sur les subsides alloués à la structure, telle que convenue lors de la signature du contrat. En cas d aggravation ou de persistance de la fraude, l Agefin peut suspendre le contrat de la structure. Dans ce cas, le régulateur et l AAP doivent proposer une autre formation sanitaire de la Zone de Santé pour remplacer la structure suspendue. 5.2. Sanctions administratives Les sanctions administratives seront appliquées aux agents en cas de fraude. Pour les fonctionnaires de l Etat, les sanctions se conformeront aux dispositions prévues par le statut des agents de carrière des services publics de l Etat. 1 Il se peut que l association locale ne retrouve pas dans la communauté un patient figurant dans la liste des cas à vérifier au niveau communautaire identifier par l agence de vérification. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 45

Pour les autres fonctionnaires (privés ou confessionnels), ces sanctions seront conformes à leur barème de sanction spécifique. Bordereaux de prestations Est la facture mensuelle élaborée par la structure après la vérification. Elle est contresignée par le vérificateur. Cette facture mensuelle est produite en quatre exemplaires, une sera gardée au CS pour classement et référence, une sera acheminée au BCZ, deux seront transmises à la DPS en vue d être validée et transmettra une copie à l AGEFIN. 6. Les indicateurs contractuels de performance 6.1. Définition Un indicateur est une mesure, qui indique le degré de réalisation d'un objectif ou une cible. Il souligne les progrès accomplis vers l'objectif fixé. Un indicateur doit être SMART = Spécifiques, Mesurables, Accessible, Réalisables; et en Temps opportun. 6.2. Détermination des indicateurs Les indicateurs contractuels de performance sont des mesures visant à décrire la performance à atteindre. Ils permettent de connaître le degré d atteinte ou le niveau de réalisation d un objectif. Ils sont déterminés par le régulateur en concertation avec les autres acteurs de mise en œuvre. Ils tiendront compte des objectifs à atteindre (cibles) qui ne doivent pas s écarter des normes nationales et internationales. Chaque niveau du système de santé a ses propres indicateurs qui sont en annexe au présent Guide. La province a pour mission d adapter la liste des indicateurs selon son contexte tout en restant dans le cadre normatif du SNIS. Les indicateurs doivent prendre en compte les activités de la structure d une manière globale et non seulement des interventions spécifiques. Lors de la mise en œuvre d un projet FBR, il est souhaité de commencer avec un nombre limité d indicateurs. Les indicateurs contractuels doivent tenir compte des activités qui ont un coût-efficacité connu. Trop d indicateurs entraînent une gestion trop difficile avec comme conséquence la contre productivité. Par contre, s il ya peu d indicateurs cela a comme risque de se focaliser sur quelques prestations et de négliger les autres aussi importantes. 6.3. Pondération des indicateurs contractuels La détermination des subsides à allouer aux indicateurs contractuels se fait au cours d une négociation entre l AAP et les prestataires sous la supervision du régulateur. Ces ententes sont notifiées dans les clauses du contrat entre la structure et l Agefin. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 46

Les critères d allocation des subsides FBR aux indicateurs contractuels doit : Correspondre aux priorités de la politique du Ministère (Santé, Education, Développement rural, ) ; Tenir compte de la disponibilité des fonds ; Répondre au paquet des services de la structure contractante ; Tenir compte du niveau d atteinte de la cible ; Satisfaire les besoins des bénéficiaires. 6.4. Facturation des prestations Pour chaque indicateur, la cible à atteindre est définie au préalable dans les clauses du contrat. Le calcul du montant à alloué à chaque indicateur tiendra compte de la performance réalisé par indicateur. La quantité des prestations réalisées correspond à la sommation des montants calculés pour chaque indicateur. Le niveau d atteinte de la cible est obtenu en divisant la quantité de prestations réalisées par la cible à atteindre définie dans les clauses du contrat. Le calcul du montant à percevoir pour un indicateur donné se fera en multipliant le taux de réalisation par le coût unitaire dudit indicateur. Le pourcentage de paiement à recevoir par indicateur est fonction du niveau d atteinte de cette cible. En cas de dépassement de la cible, le pourcentage à payer sera négocié entre l AAP et le prestataire sous la supervision du régulateur. Ce dernier ne doit pas excéder 125%. 6.5. Types d indicateurs contractuels Des subsides FBR peuvent être payés pour : (a) les indicateurs de quantité Un indicateur de quantité renseigne sur le nombre des prestations réalisées. Le nombre d indicateurs de quantité dans les centres de santé (paquet minimum de santé) ou des hôpitaux (paquet complémentaire santé) sont généralement compris entre 15 et 30 indicateurs. S il y a moins de 15 indicateurs, cela risque d entraîner une tendance à la verticalisation de certains programmes spécifiques. Plus de 30 indicateurs de quantité rend le système trop complexe et difficile à surveiller. (b) les indicateurs de qualité Un indicateur de qualité permet de mesurer les changements dans le respect des normes de la prestation. C est un indicateur composite qui répond aux critères établis pour la prestation réalisée. La qualité est un concept complexe et multidimensionnel. Les indicateurs de qualité peuvent être autour de 120 à 200. Ils sont vérifiés périodiquement et renseigne sur la qualité technique des prestations. La qualité perçue des prestations est mesurée selon le niveau de satisfaction des bénéficiaires. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 47

Le paiement de la qualité se fait selon un score résumé de tous les indicateurs et non par indicateur. Sur base du score de qualité, les incitations positives et négatives devraient être mobilisées pour récompenser la bonne qualité (approche carotte-carotte) ou pour décourager la mauvaise qualité (approche carotte-bâton). MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 48

Document 5.3 : Les étapes de mise en œuvre L'initiative de lancer une nouvelle intervention FBR peut provenir d'un gouvernement, d une organisation de développement ou d'une ONG nationales et internationales ou autres. Les étapes de mise en œuvre du FBR au niveau Provincial passent par les étapes suivantes : 1) Phase préparatoire : Lorsqu on démarre une intervention FBR il faut mener une étude de faisabilité ou une étude de base : l'analyse des problèmes et des choix stratégiques de mise en œuvre du FBR. Identifier les interventions de base et formuler la proposition : Les études aident les initiateurs du FBR pour sélectionner des indicateurs SMART. Ils aident aussi pour identifier la situation de départ et de leurs cibles ainsi que les subsides pour l'achat des activités et leurs indicateurs; S assurer du financement et signer l'accord avec les parties prenantes. Évaluer les résultats et, soit l'intervention la fin ou à réintégrer avec nouveau projet 2) Phase de mise en œuvre proprement dite Etape n 1 : Elaboration du plan de mise en œuvre du FBR Etape n 2 : Sensibilisation des parties prenantes sur les modalités de la mise en œuvre. Cette sensibilisation ne se limitera pas à une seule approche particulière. Elle peut inclure plusieurs des activités : mener le plaidoyer, mener le lobbying, informer sur les principes et théories appliqués en FBR, vulgariser les documents normatifs de l approche FBR, Le but de cette étape est d atteindre une masse critique importante des acteurs qui adhèrent au FBR. Etape n 3 : Le renforcement des capacités des acteurs de mise en œuvre. Le but de cette étape est de permettre aux acteurs de maîtriser les principes, théories du FBR, les outils de gestion et les procédures d intervention en vue de leur application dans les structures contractantes. Il s agit de : - La formation des acteurs (constitue l une des étapes importante dans la mise en œuvre) ; - La remise à niveaux des prestataires; - L échange d expériences avec les acteurs ayant déjà appliqué l approche ; Etape n 4 : Démarrage des activités Le démarrage des activités va consister à : l élaboration des plans de travail budgétisé et subsidié des structures contractantes ; la négociation et la signature des contrats de performance et éventuellement des contrats secondaires; MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 49

l élaboration du bordereau des prestations de la période du contrat ; la vérification quantitative et qualitative des prestations ; le paiement des subsides aux structures contractantes ; la répartition des subsides selon les besoins prioritaires ; l élaboration des modalités internes d attribution des primes de performances pour les prestataires ; l exécution budgétaire ; 3) Phase d évaluation du projet L évaluation finale du projet permet d émettre un jugement de valeur su les résultats et impacts de la mise en œuvre du projet. Elle est conduite selon le cadre méthodologique que l étude de base. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 50

Document 5.4 : Montage institutionnel FBR au niveau provincial et opérationnel DIVISION PROVINCIALE (BCZ) REGULATION - FINANCEMENT : HARMONISATION + ALIGNEMENT - SUIVI AAP - VERIFICATION INTRENE FINANC GVT FINANC BAILLEUR FOSA PRESTATIONS AGENCE D ACHAT - SIGNATURE DES CONTRATS - VERIFICATION EXTERNE - PAIEMENT CONTRAT FONDS COLLABORATION RELATION HIERACHIQUE POPULATION EXPRIMER SATIFACTION PROPOSER CHANGEMENT ALSO : VERIFCATION COMMERCIALE PARTICIPER : COSA + RECO PATIENTS - DEMANDE DE SOIN - UTILISATION DES SERVICES MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 51

Séance 6 : Le système de vérification I. Objectifs A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1. Maîtriser les mécanismes de la vérification quantitative et qualitative des prestations dans la structure 2. Maîtriser les mécanismes de la vérification qualitative des prestations dans la communauté II. Aperçu Dans la mise en oeuvre du FBR, il est impératif que les résultats atteints par les prestataires soient vérifiés et validés. Les prestataires en transmettant la preuve des performances atteintes peuvent sur-déclarer ou tricher en alignant des cas fictifs; désir de gagner plus (effets pervers). L'appréciation de la performance porte sur: les résultats réalisés par les prestataires de services de santé (aspect quantitatif) et sur les caractéristiques du produit ou le processus de production (aspect qualitatif) les aspects de planification, d organisation, de gestion dans un contexte de ressources limitées. III. Documents de la séance : Document 6.1 : Vérification quantitative des prestations Document 6.2 : Vérification qualitative des prestations Document 6.3 : Vérification qualitative des prestations dans la communauté MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 52

Document 6.1. Vérification quantitative des prestations Cette vérification est effectuée mensuellement par les vérificateurs de l AAP. Les formations sanitaires remplissent dans les 5 premiers jours de chaque mois le rapport SNIS d activités pour le mois précédent (rapport qui part des données contenues dans les registres de prestations). En annexe de ce rapport SNIS doit se trouver une fiche des données déclarées concernant les indicateurs contractuels. Les vérificateurs passent au niveau de chaque FOSA munis d un formulaire de facture mensuelle où seront consignées les prestations comptées et approuvées concomitamment par les vérificateurs et le personnel de la FOSA. Le vérificateur vérifie la conformité des données rapportées dans le SNIS et sur la fiche des données FBR déclarées en parcourant les registres de la formation sanitaire: au cours de la visite sont aussi vérifiés les registres des structures de santé de la zone de rayonnement qui ont éventuellement établi des sous contrats avec la formation sanitaire responsable de cette zone de rayonnement. N.B : Avant d effectuer la vérification, les vérificateurs doivent d abord s assurer que la FOSA dispose du rapport SNIS du mois précédent avec en annexe la fiche des données déclarées concernant les indicateurs contractuels. En cas d absence du rapport SNIS, les vérificateurs ne font pas la vérification. Ils dressent un PV de vérification spécifiant que la FOSA n a pas été vérifiée à cause du manque du rapport SNIS dûment élaboré. La vérification va donner lieu à 2 types de données : 1. Données vérifiées : il s agit des données quantitatives comptées au niveau des registres sanitaires en enlevant les erreurs de numérotation ou de comptage. Ces données contiennent les cas de personnes enregistrées dans les registres même si toutes les données relatives à l identification ou à la prise en charge du malade ne sont pas indiquées. 2. Données validées : il s agit de données quantitatives vérifiées dans les registres et respectant toutes les conditions exigées par le FBR c'est-a-dire des données correctement enregistrées avec toutes les indications requises (nom, âge, adresse, diagnostic, traitement, date ). Ce sont ces données validées qui seront facturées et remboursées à la FOSA dans le cadre du FBR. La vérification des registres peut mettre en évidence des différences par rapport à ce qui avait été déclaré dans le SNIS, il s agit là de l opportunité de corriger ces données du rapport SNIS à travers ce mécanisme de triangulation des données des indicateurs FBR et SNIS. Les données qui seront intégrés dans le rapport SNIS corrigé sont les données vérifiées. Un seuil de discordance de 5% entre les données déclarées par la FOSA et les données vérifiées est toléré. Au-delà de ce seuil, la FOSA est sanctionnée comme indiquée ci-dessous : > } 5% et à } 10% de discordance : - 5% du montant sur l indicateur concerné ; > } 10 et a } 20% de discordance : - 10% sur le montant de l indicateur concerné ; Plus de } 20% de discordance : on donne 0 pour l indicateur concerné. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 53

Les cas consultés mais mal enregistrés (identification incomplète, remplissage incomplet) sont notifiés dans le rapport SNIS mais non pris en compte par le FBR ; ce qui fait que le rapport SNIS et FBR peuvent différer. Une facture mensuelle est alors élaborée suivant le format en annexe et est contresignée par le Titulaire ou Directeur de la formation sanitaire ou son délégué ainsi que les vérificateurs. Cette facture mensuelle est produite en quatre exemplaires, une qui sera gardée à la formation sanitaire pour classement et référence, une sera acheminée à l Agefin en vue d être validée, une sera classée à l AAP et l autre est transmise au BCZS. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 54

Document 6.2. Vérification qualitative des prestations 1. Introduction La production quantitative des prestations par les FOSA doit être pondérée par la qualité des prestations. L évaluation de la qualité des services des CS s effectue tous les 3 mois par l AAP, en collaboration avec le régulateur. Celle des HGR se fait par les pairs des autres HGR. L évaluation de la qualité prend en compte deux dimensions : la qualité technique et la qualité perçue. 2. Evaluation de la qualité technique des formations sanitaires La qualité technique est évaluée à l aide d une grille comprenant des composantes de qualité, déclinées en plusieurs indicateurs (beaucoup de ces indicateurs sont composites, c est-à-dire regroupent un certain nombre d éléments qui doivent tous être présents, ou cotés positivement, pour rapporter les points prévus). Cette grille permet de coter et de classer les différentes activités des centres de santé et des hôpitaux par rapport à des normes et des procédures en relation avec la qualité. Le résultat de cette vérification est exprimé sous forme d un «score de qualité technique» pouvant aller de 0 à 100%. La vérification de la qualité technique des Fosa se fait à l aide. Pour le centre de santé, la vérification est faite par les évaluateurs de l AAP en collaboration avec le régulateur en présence des prestataires. Pour les hôpitaux, la vérification est faite par les pairs : l hôpital évaluateur assure la coordination de l activité ; il y a participation du régulateur et d AAP. L organisation logistique de ces vérifications est sous la responsabilité de l AAP qui devra indiquer le calendrier. Lors de ces vérifications, chaque hôpital est représenté par une équipe d au moins 3 personnes : Un médecin, l Administrateur Gestionnaire et le Directeur de Nursing. Une visite de vérification de qualité d une Fosa prend une journée et comprend deux phases : 1. La vérification à l aide de la grille en annexe ; 2. la restitution des résultats de la vérification auprès des prestataires suivie des recommandations pour améliorer la qualité technique. Au cours de la vérification, les médecins évaluent le volet clinique, les Administrateurs évaluent les aspects de gestion, d organisation et finances tandis que les Directeurs de nursing s occupent du volet d hygiène et d assurance qualité des soins. Le score de qualité technique ne devrait pas être en dessous de 50%. En cas d un mauvais score, les évaluateurs doivent faire une analyse et proposer des actions urgentes d amélioration y incluses des mesures administratives. Chaque composante en dessous de 60% doit être analysée et des actions correctrices doivent être proposées. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 55

L équipe de pairs propose comment affecter les ressources de l hôpital pour des améliorations rapides au cours d une restitution immédiate des résultats de la vérification de la qualité technique auprès des prestataires de l hôpital concerné. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 56

Document 6.3. Vérification qualitative des prestations dans la Communauté 1. Introduction La vérification communautaire conduit à un score de qualité perçue qui est déterminé sur base des résultats du dépouillement des enquêtes communautaires faites par une organisation communautaire (Associations locales, ONG locale ou une autre approche). 2. Choix de l organisation communautaire L AAP lance un avis de manifestation d intérêt à l adresse des organisations communautaires actives reconnues officiellement dans la ZS. Chaque organisation communautaire pose sa candidature pour une seule formation sanitaire de sa zone d intervention. L AAP assiste l équipe mise en place pour la présélection des organisations communautaires. Une seule organisation communautaire par centre de santé doit être sélectionnée. Le choix s opère de préférence parmi des organisations communautaires qui ont des objectifs liés à la lutte contre la pauvreté, à la santé en général ou à l établissement des mutuelles en particulier. L organisation communautaire qui signe le contrat doit être agréée par l autorité et avoir au moins deux années d existence. L organisation communautaire ne doit pas avoir de lien avec la structure de santé de l aire de santé à contrôler pour éviter des conflits d intérêt. La sélection des organisations communautaires doit retenir au moins 3 organisations communautaires remplissant les conditions. En cas de défaillance de l organisation communautaire, le contrat sera résilié. On la remplace par l organisation communautaire suivante sur la liste de présélection. 3. Choix des enquêteurs L organisation communautaire sélectionnée propose pour formation des enquêteurs parmi ses membres. Elle choisit un maximum de six enquêteurs par aire de santé, dont au moins deux femmes. Après formation, 4 enquêteurs sur les 6 seront enrôlés dans les enquêtes organisées et chaque organisation communautaire garde toujours comme réservistes deux enquêteurs formés. Le choix des enquêteurs est basé sur les critères suivants : Bien lire, écrire et comprendre la langue locale, la connaissance du français étant un atout ; Etre disponible pendant quinze jours par trimestre pour réaliser les enquêtes ; Etre capable et avoir la volonté de se déplacer jusqu aux ménages situés à deux heures de marche à pied ou avec ses propres moyens de transport (par exemple bicyclette) ; Etre capable d accomplir ses tâches dans une atmosphère familiale avec fidélité, discipline, franchise et intégrité. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 57

4. Choix des ménages à enquêter (patients à contrôler) Les vérificateurs médicaux de l AAP tirent au sort sur un trimestre les patients à contrôler, au cours des visites mensuelles de vérification des données, dans les registres de la FOSA en relation avec la prestation subventionnée. Les responsables des FOSA rendent disponibles tous les registres de l aire de santé y compris ceux des formations sanitaires sous-contractantes. Le choix au hasard dans les registres est fait pour les 90 jours qui précédent la visite et concerne 1 à 3% des patients pour chaque indicateur, néanmoins la totalité des malades ou des patients pour certains indicateurs spécifiques peuvent être vérifiés. L importance relative des services dans le tirage au sort dépend du volume d activité de ces services. Au cas où les patients proviennent d un autre pays ou d une autre Province, il n est pas possible de vérifier l existence du patient. Si le nombre de patients tirés au sort et résidant à l étranger ou dans autres provinces semble anormalement important, il peut s agir d une réalité mais il faut aussi écarter une possibilité de fraude du centre de santé. La marge acceptable des patients résidant à l étranger ou dans autres provinces est de 5%. Dans ce cas, le vérificateur peut seulement alerter le BCZS au sujet de cette situation et tirer d autres patients au hasard. 5. Réalisation de l enquête communautaire Les vérificateurs de l AAP remplissent une fiche d échantillonnage résumant toutes les données concernant l identification du patient et les prestations fournies par la FOSA (jour de visite, durée d hospitalisation, examens de labo,...) et ils gardent cette fiche. Les vérificateurs remettent à l association locale des fiches d enquête reprenant seulement les détails nécessaires pour retrouver les patients à enquêter (nom et prénom, commune, village de provenance, chef de famille) et les éléments d enquête à vérifier au sujet du patient. En distinguant ainsi fiches d échantillonnage et fiches d enquêtes (modèle en annexe), le vérificateur détient des informations que les enquêteurs ne peuvent pas connaître sans visiter le ménage et sans parler avec le patient ou au moins avec un membre de son ménage (âge du patient, date du contact avec la FOSA, durée d hospitalisation, examens de laboratoire effectués, sexe de l enfant vacciné, rang de la grossesse, ). Une part de l information recueillie par l enquêteur n a donc pour objet que de permettre au vérificateur de s assurer que l enquêteur a bien visité les ménages à enquêter. L enquête communautaire a 2 objectifs : 1. Authentifier au niveau communautaire les prestations déclarées par les formations sanitaires ; 2. Mesurer le degré de satisfaction de la communauté (qualité perçue). L enquête communautaire comprend 3 volets/résultats attendus : La vérification de l existence des utilisateurs tirés au sort dans les registres des formations sanitaires ; La vérification de l effectivité de la prestation déclarée ; Le degré de satisfaction des utilisateurs pour la prestation effectuée. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 58

a) La vérification de l existence des utilisateurs La vérification de l existence des utilisateurs est côté sur 10 points. Si l existence n est pas prouvée pour 5% ou plus de l échantillon total d utilisateurs pris en compte pour l ensemble des indicateurs subventionnés et enquêtés, la FOSA reçoit la note 0 sur 10 pour cette rubrique. Dans certains milieux, il est important mentionner avec précision la référence de l adresse et le nom le plus connu (surnom, sobriquet). b) La vérification de la prestation effectuée La vérification de la prestation effectuée est cotée sur 10 points. Si la prestation dans la formation sanitaire n est pas prouvée pour 5% ou plus de l échantillon total d utilisateurs pris en compte pour les différents indicateurs subventionnés, la FOSA reçoit la note 0 sur 10 pour cette rubrique. c) La satisfaction des utilisateurs La satisfaction des utilisateurs est cotée sur 20 points. Si 20% ou plus des utilisateurs enquêtés perçoit comme insatisfaisante la prestation fournie par la formation sanitaire, la FOSA reçoit la note 0 sur 20 pour cette rubrique. 6. Calcul du bonus/malus de qualité Le score de qualité technique et le score de qualité perçue sont synthétisés en un score de qualité globale, dans une proportion de 60% pour la qualité technique et 40% pour la qualité perçue. Tableau 1 : Tableau synthétique du score de qualité Critères d évaluation Maximum des points 1. La qualité technique 60 2. La qualité perçue i. La vérification de l existence des utilisateurs 10 enregistrés ii. La vérification de la prestation effectuée 10 iii. La satisfaction des utilisateurs 20 Sous total qualité perçue 40 SCORE DE QUALITE GLOBAL 100 Quel que soit l échelon considéré, à l issue de cette vérification est accordée à chaque entité prestataire une prime appelée «bonus de qualité», destinée à stimuler l amélioration de la qualité des prestations. L entité évaluée est appelée à mettre en oeuvre des actions visant à redresser ce qui a contribué à baisser son score de qualité à l évaluation. La vérification de la qualité technique et perçue est trimestrielle. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 59

L attribution d un bonus de qualité se fait selon les conditions suivantes : 1. Si la FOSA a un score de qualité global supérieur ou égal à 90%, elle reçoit un bonus de qualité maximale de 30% du montant total des subsides FBR reçus pour la quantité 2. Si la FOSA a un score de qualité global entre 70% et 89,9% ; elle reçoit un bonus de qualité de 20% du montant total des subsides FBR reçus pour la quantité 3. Si la FOSA a un score de qualité global entre 50% et 69,9% ; elle ne reçoit pas de bonus de qualité. 4. Si la FOSA a un score de qualité global entre 40% et 49,9% ; elle est sanctionnée par un malus de qualité équivalent à 10% du montant total des subsides FBR reçus pour la quantité. Ceci est de vigueur après le délai de grâce accordé à la structure pour atteindre un score de qualité acceptable. Ce délai de grâce doit être pris en compte dans les clauses du contrat. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 60

Séance 7 : Faisabilité d un programme FBR et Plaidoyer I. Objectifs A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1) Analyser la faisabilité d un programme FBR ; 2) Expliquer dans un plan de plaidoyer FBR quels sont les messages à développer, d'identifier les groupes cibles spécifiques et d'identifier les meilleurs canaux de communication. II. Aperçu Un programme FBR commence par la formulation d'une proposition qui sera soumise aux autorités ainsi qu à une organisation de développement, une étude de faisabilité doit être menée. L introduction du FBR nécessite des informations et d'établir dans quelle mesure le gouvernement ou les principales acteurs dans le pays sont prêts au changement. III. Les documents Document 7.1 : Faisabilité d un programme FBR Document 7.2 : Plaidoyer pour un programme FBR MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 61

Document 7.1 : Faisabilité d un programme FBR La préparation de l'intervention FBR ne nécessite pas de régler trop des détails, il faut plutôt considérer les orientations nationales de mise en œuvre d un programme FBR ainsi que les meilleures pratiques/leçons apprises des autres interventions FBR. Les critères suivants sont appliqués, la faisabilité d une intervention FBR est bonne quand le score est de 80% ou plus (40/50 points). Lorsque le score est inférieur de nouvelles négociations et des discussions devraient être menées afin que le score de faisabilité soit de 80% ou plus. TABLEAU P. 91 Critères pour établir si le programme FBR est pure Catégorie Points Le budget du programme FBR n'est pas moins de $ 3.00 1. Général 5 par habitant et par an dont au moins 70% est utilisé pour les subsides PMA, PCA, scolaires, les contrats des organisations communautaires et les unités d'investissement pour l infrastructure. Le programme FBR a au moins 15 indicateurs d output 1. Général 3 pour lequel les FOSA reçoivent des subsides et un système d'indicateurs composites de qualité. Le programme FBR finance les paquets complets des CS 1. Général 3 (PMA) et des hôpitaux (PCA) Le programme inclut une étude de base (ménage et de la 1. Général 10 qualité dans la Fosa) qui permet d'établir des priorités et de mesurer le progrès. Les recettes du recouvrement sont utilisées par la FOSA. 2. FOSA 2 Les gestionnaires des FOSA peuvent s approvisionner au 2. FOSA 4 près des distributeurs agréés de qualité opérant en concurrence en se conformant aux orientations nationales en vigueur. Le programme introduit l'outil de la gestion FOSA le plan 2. FOSA 3 de travail budgétisé. Le programme introduit dans la gestion de la FOSA, la 2. FOSA 3 grille de répartition des primes du personnel Les AAP négocient et signent les contrats directement 2. FOSA 2 avec les responsables des FOSA et non pas indirectement avec les propriétaires privées ou religieuses. Les FOSA peuvent influencer les tarifs du recouvrement 2. FOSA 2 de couts. Les gestionnaires des FOSA ont le droit d assurer la 2. FOSA 2 gestion des ressources en tenant compte de leur besoin conformément à la réglementation en vigueur. Il y a une AAP qui est indépendante des autorités de santé 3. AAP 3 locales avec un personnel suffisant pour effectuer des tâches de vérification. Les AAP acceptent de promouvoir les paquets des services 3. AAP 3 (PMA et PCA) complets définis par le gouvernement Les AAP accordent des unités d'investissement pour l amélioration de la qualité, de l infrastructure et des équipements des FOSA. 3. AAP 3 MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 62

Les Fosa publiques, religieuses et privées ont une chance 3. AAP 3 égale de contracter. Le programme FBR prend en compte des critères d équité 4. Equité 3 dans la zone d intervention Le programme prévoit des fonds d'équité pour les 4. Equité 3 personnes vulnérables. TOTAL: 50 MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 63

Document 7.2 : Plaidoyer pour un programme FBR 1. Définition Le plaidoyer est un processus par lequel une cause ou un thème est activement encouragé pour obtenir le changement voulu. UN DOC NORMATIF NE DOIT PAS REPRENDRE DES PROCESSUS OFFICIEUX 2. Thème du plaidoyer Le thème doit être bien défini, claire et aussi simple que possible: Il doit être SMART. Il est recommandé que les défenseurs du FBR expliquent les meilleures pratiques FBR et quelques notions sur les théories. Il peut être utile de développer des slogans de plaidoyer tels que: «L'équité = OUI; soins de santé gratuits = NON» ou «l'effet de 1 $ en FBR est égal à 4 $ en inputs» ou «Le FBR bien appliquée peut atteindre les Objectifs du Millénaire». 3. Cible du plaidoyer Lorsqu on fait le Plan de Plaidoyer, il faut identifier les principaux acteurs et décideurs, qui ont le pouvoir de changer les choses. Ces derniers peuvent être mis dans l'une des catégories suivantes: a) Les alliés qui cherchent aussi à innover ou à améliorer le développement du FBR. b) Les adversaires : groupes ou des individus qui ne sont pas informés, qui craignent le changement, qui sont principalement à la recherche de leurs intérêts privés ou qui réellement pensent que le FBR est la mauvaise façon de faire; c) Les indécis : Ces groupes peuvent également être importants car ils peuvent faire basculer l'équilibre de décision d un côté ou de l'autre. 4. Stratégies de plaidoyer Sur la base de la dynamique du pouvoir entre les principaux acteurs, les défenseurs de FBR peuvent élaborer des stratégies suivantes : a) Renforcer l appui pour le FBR entre les alliés et de chercher des alliances; b) Neutraliser l'opposition soit par des campagnes d'information ou de pression; c) Informer et convaincre les indécis. 5. Canaux de communication Les canaux de communication appropriés doivent être identifiés suivant les messages et le public cible. Il peut s agir des conférences, des groupes de travail technique, de débat public, des cours sur le FBR, ou des rencontres directes avec les décideurs. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 64

Séance 8 : Gestion des conflits et techniques de négociation en FBR I. Objectifs A la fin de la séance chaque participant sera capable de : 1) Expliquer pourquoi dans le FBR, il est important de développer les techniques de négociation et de résolution de conflits ; 2) Expliquer les principes et les étapes de négociation ; 3) Mentionner 5 raisons pourquoi le changement peut causer les conflits et proposer les techniques pour la prévention des conflits ; 4) Mentionner les aspects A FAIRE et à NE PAS FAIRE dans la négociation pour le FBR ; 5) Décrire les différents types de conflits ; 6) Décrire les différents styles de gestion de conflits. II. Aperçu Le FBR a les mêmes objectifs sociaux comme les systèmes de soins de santé primaire et l initiative de Bamako. Cependant, les stratégies et les instruments pour atteindre ces objectifs sont différents et, par conséquent, le FBR demande les acteurs impliqués de changer leurs concepts, leurs aptitudes ainsi que leurs attitudes. Cela demande des réformes fondamentales sur la façon que les organisations et les individus font les choses. Ainsi les conflits deviennent inévitables. Cette séance a pour but la gestion des conflits et comment négocier effectivement le meilleur résultat. III. Les documents Document 8.1 : Généralités sur les conflits Document 8.2 : Principes et étapes de négociation MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 65

Document 8.1 : Généralités sur les conflits 1. Définition Un conflit est une lutte sur les valeurs ou sur le pouvoir dans le contexte de ressources limitées. Une autre définition se réfère à toute situation dans laquelle deux ou plusieurs entités perçoivent qu'ils ont des buts incompatibles. 2. Types de conflits Les conflits peuvent être: 1. Mécaniques: Les enjeux concernent la répartition des moyens comme l argent, l espace, l équipement; 2. Sociaux émotionnels: L enjeu est l identité ou des valeurs de l une des parties Ces problèmes peuvent créer des conflits d'intérêts concernant les différences de point de vue, de l aspiration ou de biens. Des conflits peuvent survenir à différents niveaux: a. intra-personnelle: dans la personne ; b. interpersonnelles: entre les individus; c. intra-groupe: dans un groupe et ; d. Intergroupe: entre groupes sociaux ou groupes d entité plus. 3. Le changement comme une source de conflit Le développement fait partie intégrante du changement car il suppose le passage d'une situation à l'autre censée être la meilleure. Même si tout le monde peut comprendre rationnellement que ce changement permettra d'améliorer une situation donnée, ils peuvent ne pas l accueillir émotionnellement. C'est encore plus le cas quand il y a de bonnes raisons de craindre que le changement peut en effet menacer les intérêts de quelqu'un. Pourquoi les gens ou les groupes résistent-ils au changement et que faire? - Perte de contrôle - Incertitude, manque d information sur le changement proposé - Perdre la face (être imposé de reconnaître que les choses qui ont été faites dans le passé ne sont pas bonnes.) - Effet de Surprise MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 66

Intérêt - Soucis au sujet des compétences et efficacité après le changement. - Plus de travail (Le changement demande plus d énergie, plus de temps et une plus grande préoccupation mentale) - Effet boule de neige (un changement peut bouleverser d autres plans ou projets, des activités personnelles, qui n ont rien à voir avec le travail) - Parfois la menace est réelle (Parfois des gagnants et des perdants. Des gens y perdent parfois leur situation) 4. Styles de gestion des conflits Les conflits sont inévitables et il est utopique de penser qu on peut toujours les éviter. Toutefois, la mauvaise gestion des conflits peut résulter dans plus de dégâts inutiles en termes de nervosité, malheurs, maladie, perte de bien et même perte de la vie. Les individus réagissent différemment aux conflits. Ceci dépends de: a) L importance de la question b) A quel degré se situe la relation entre les individus ou les groupes comme cela est montré dans la figure suivante Style de gestion de conflits + Forcer Confronter - Relation + Eviter Céder - 18 Forcer. Ceci se passe souvent quand les intérêts sont énormes (violation de loi, conduire en état d ivresse, non paiement de taxe). Il y a souvent une relation faible entre les individus ou les groupes. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 67

L autorité peut intervenir dans le règlement du conflit. Cette manière de résolution de conflits se termine souvent en situation de gagnant perdant. C est comme cela que la police fonctionne: «Quand vous violez de loi, vous serez punis». De même en FBR il existe la plupart des règles et des normes élaborés par le gouvernement qui doivent être respectés. Une FOSA qui pose des actes médicaux dangereux ou qui ignorent les règles d hygiène et de stérilisation doit être puni dans l intérêt du public. Éviter. Les personnes refusent ou évitent les conflits car ils considèrent que l enjeu n est pas important. Il se peut qu il n y ait aucun lien direct entre les adversaires. Les deux entités simplement s ignorent mutuellement. Les personnes ivres insultent les passants innocents ou quand un chauffeur force d'autres voitures à céder la piste. Céder. Quelqu un est conscient du problème mais il souhaite sauvegarder les bonnes relations en minimisant l ampleur du problème (comportement irritant d un enfant ou d un partenaire). Le fait de céder implique également que les faits importants ou des attitudes peuvent être ignorés ce qui amène de nouveaux conflits parce que les causes sous-jacentes n'ont pas été supprimées. Confronter et collaborer pour trouver des solutions. L individu ou le groupe fait face au problème, confronte l autre mais avec un but de trouver une solution satisfaisante pour les deux; une situation gagnant gagnant. Ceci lorsque deux entités ont un intérêt à trouver une solution commune (même organisation ou des relations personnelles directes). Ici, les techniques de négociation seront très utiles pour arriver à un compromis. MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 68

Document 8.2 : Principes et étapes de négociation 1. Principes de négociation Négocier ne signifie pas «livrer une bataille», mais c'est la mise en place d une communication (bilatérale) destiné à produire un accord entre les gens qui ont des intérêts à la fois opposés et communs. Il est alors nécessaire de formuler une troisième alternative ou un compromis, qui inclut les deux parties, et qui inclut quelque chose de ce que chacun voulait initialement et en même temps quelque chose qui doit être sacrifié. La négociation est donc un acte volontaire de discussions avec le but de parvenir à un accord. Cela signifie s'impliquer dans un processus dynamique où les adversaires deviennent de plus en plus interdépendants. La négociation vise donc à atteindre le «meilleur accord légitime possible» dans les circonstances données. Il ne veut pas dire que l'accord sera idéal ou parfaitement équitable, mais que les intérêts fondamentaux des opposants sont pris en compte 2. Etapes de négociation a) Préparation des négociations Lors de la préparation des négociations pour une cause, il est nécessaire de connaître: Quels sont vos objectifs de négociation et quelle est votre position initiale pour la négociation? Quel est l espace disponible pour changer votre point de vue tout en tenant compte des points non négociables Ou votre position de recul par rapport aux discussions. Un conflit fait souvent partie d'un réseau de sous-conflits, qui a besoin d'être compris. Parfois, nous ne percevons que les effets directement visibles sans considérer les causes profondes du conflit. Qui est l autre partie et qui sont les négociateurs? Quel est l autorité et le pouvoir de décision possèdent-ils? Sont-ils motivés à arriver à un accord? Quels sont leurs points de vue probables? b) C EST UNE NEGOCIATION ENTRE DES PARTENAIRES ET NON UN CONFLITMener des négociations Cet étape consiste à : MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 69

Etablir les points de vue (les meilleures pratiques du FBR, la population cible, est-ce qu on propose le paquet complet, est-ce qu il y a de fonds suffisamment, ) Qui sont les acteurs concernés qui peuvent soit s'opposer ou appuyer les positions. consulter et à confirmer avec l'autre entité quels sont leurs points de vue et problèmes. Sont-ils motivés à arriver à un accord et existent-ils des points non négociables? Le schéma suivant montre les positions de négociation des entités A et B ainsi que leurs positions initiale affichée (PIA) pour la négociation et leur position de repli (PR), où l'entité cesse négocier et se retire des discussions. Au milieu il y a la zone d'accord possible (ZAP) où les deux entités peuvent conclure un accord. c) La confrontation Pendant la confrontation des souhaits, les besoins et les demandes sont présentés à l autre partie. L'écoute active d'autres points de vue doit être appliqué; Construire des solutions de compromis avec les points pour céder et d'autres pour gagner. Durant cette phase, l'objectif est de développer une nouvelle relation, y compris la description des accords et des intérêts de ce partenariat; d) La conclusion et de validation des accords. Est la dernière étape, qui aboutit à un compromis (un accord). Un accord satisfaisant de négociation doit : MODULE FBR BCZ / PARTICIPANT Page 70