SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS PORTEUR DE CHAMBRE IMPLANTABLE 1-DEFINITION La chambre à cathéter implantable (C.C.I), ou chambre implantable pour perfusion (C.I.P), ou Porth a Cat (PAC), est un dispositif sous-cutané constitué d une chambre d injection reliée à un cathéter veineux central. 1-INDICATIONS Poly chimiothérapie intensive, Capital veineux altéré, Nutrition parentérale de plus d un mois, Transfusions de produits sanguins répétées Prélèvements répétés Perfusions au long cours antiviral anti fungique 2-CONTRE INDICATIONS Infection cutanée ou zones brûlées Troubles de la coagulation Septicémie Antécédents de phlébite axilo sous clavière Cancers du sein irradié Métastases cutanées 3-INTERET Permet par une simple injection percutanée de perfuser des produits agressifs, et/ou au long cours, en préservant le capital veineux. 4-CADRE REGLEMENTAIRE Acte autorisé aux personnels ayant reçu une formation spécifique Circulaire du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux Art.R4311-5 alinéa 36 : surveillance des cathéters sondes et drains Art.R4311-7 alinéa 4 : surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d accés vasculaires implantables mis en place par un médecin Art.R4311-7 alinéa 5 : injections et perfusions à l exclusion de la première ( ) Référentiel de Compétences o Compétence 1: Évaluer une situation clinique. : Identifier les signes et les symptômes liés à la pathologie, état de santé. o Compétence 4 : Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique 1
5-PROTOCOLE DE PERFUSION dans une chambre à cathéter implantable 5-1-CRITERES A RESPECTER Hygiène Sécurité Confort 5-2-LES DIFFERENTES PHASES DU SOIN PHASE PREPARATOIRE : CHECK LIST MATERIEL ET VERIFIER DATES PEREMPTIONS, DECONTAMINATION DES SURFACES «Set de branchement sur chambre implantable» référence 5632_A (champ stérile troué, 4 paquets de 5 compresses stériles, seringue de 10 cc pré remplie avec Nacl 0.9%, robinet 3 voies, masque patient, bandelettes adhésives, pansement transparent stérile ) charlotte, masque, (sur-blouse non stérile jetable, voir indications) gants stériles gants de soins usage unique -/+ lunettes anti projection (voir indications) Aiguille à pointe de HUBER avec prolongateur Bétadine Scrub et alcoolique + eau dosette Sérum physiologique 250 cc Perfuseur avec robinet 3 voies Sachet pour déchets DAOM et DASRI OPCT PHASE 1 : INSTALLATION-HABILLAGE Lavage simple des mains (cf protocole HYG_PROT_001) Patient à installer suivant l ergonomie du soin de façon confortable (couché, ½ assis) Tenue de l opérateur: - charlotte - masque chirurgical +/- sur-blouse jetable (si perfusion chimiothérapie ou si patients en isolement ou immunodéprimés) PHASE 2 : AVANT DE PIQUER : LA PREPARATION PHASE 2 Temps 1 : PREPARATION DU MATERIEL 1-Désinfection des mains par friction (cf protocole HYG_PROT_001) 2-Montage de la ligne de perfusion de façon aseptique o Purge de la ligne de perfusion en laissant l extrémité stérile dans l emballage 3-Ouverture du set de perfusion de CCI, sans ouvrir la partie enveloppée dans le champ stérile 4-Mise en place du masque au patient 5-Vérification de l état cutané 2
o En cas d altération de l état cutané, de rougeur ou de réaction inflammatoire locale prévenir le médecin avant de continuer le soin. 6-Désinfection des mains par friction PHASE 2 Temps 2 : ANTISEPTIE CUTANEE DU SITE 7-Imprégnation respectives des quatre paquets de compresses avec : o 1 er paquet : 1 Bétadine Scrub + eau en dosette ou sérum phsyiologique o 2 ème paquet : eau ou sérum physiologique o 3 ème paquet compresses sèches o 4 ème paquet Bétadine alcoolique 8-Port de gants de soins 9-Détersion du site de ponction - rinçage- séchage-antisepsie alcoolique 10 cm x 10cm 10-Elimination de la barquette au DAOM PHASE 2 Temps 3 : PREPARATION MATERIEL STERILE 11-Retrait des gants et élimination 12-Désinfection des mains par friction 13-Ouverture du champ stérile jusqu alors laissé fermé 14-Ajout sur le champ de façon stérile ; o de l aiguille de Huber + cale aiguille en mousse o de la seringue de 10 ml de Na cl o +/- des valves bidirectionnelles (si besoin, voir indications) 15-Imprégnation des compresses stériles avec l antiseptique alcoolique 16-Désinfection des mains par friction 17-Mise en place des gants stériles 18-Montage du robinet 3 voies sur aiguille de Huber o Mise en place des valves bidirectionnelles, si nécessaire (cf.schéma plus loin) 19-Purge de l aiguille de Huber connectée au robinet 3 voies avec la seringue pré-remplie puis clampage de la tubulure de l aiguille PHASE 2 Temps 4 : AVANT DE PIQUER DANS LA CCI 20-Deuxième badigeon d antiseptique alcoolique du site de ponction, avec la main non dominante 21-Pose du champ troué sur le thorax du patient 1 Suivant prescription médicale 3
PHASE 3 : PERFUSION DE LA CHAMBRE IMPLANTABLE PHASE 3 Temps 1 : PIQUER DANS LA CCI 1-Repérage par palpation de la chambre et du septum main non dominante 2-Maintien de la chambre entre le pouce et l index main non dominante 3-Demander au patient d inspirer et de bloquer la respiration 4-Introduction par la main dominante de l aiguille de Huber perpendiculairement au plan cutané, au centre du septum jusqu à butée, et biseau orienté vers la lumière du cathéter. o (une pression trop forte risque d émousser l aiguille et de léser le septum au retrait) 5-Vérification du reflux à la seringue (attention si pas de reflux ou si douleur voir protocole) 6-Rinçage pulsé au sérum physiologique avec seringue pré-remplie (10 ml) 7-Clamper tubulure aiguille de Huber en pression positive 8-Enlever le champ troué PHASE 3 Temps 2 : FIXER-BRANCHER-VERIFIER 9-Fixation de l aiguille par bandelettes adhésives stériles o La 1 ère sur la base de l aiguille de Huber o La 2 ème sur le corps de l aiguille de Huber 10-Mise en place du pansement stérile transparent 11-Branchement de la ligne de perfusion Nacl 0.9% à la place de la seringue 12-Vérification du débit 13-Branchement de la perfusion de thérapeutiques (chimiothérapie ou adjuvants) en dérivation 14-Surveillance locale pendant les 10 premières minutes PHASE 3 Temps 3 : TRACER LE SOIN 15-Traçabilité sur dossier patient 4
A : aiguille de Huber avec prolongateur intégré (Gripper) R : rampe le cas échéant (sur porte rampe éloigné de la literie), V : valve bi-directionnelle, le cas échéant 5-3-PRECAUTIONS PARTICULIERES 1-Manipulations des raccords et robinets Désinfection systématique des mains avant toute manipulation Zone proximale : port du masque o (opérateur et patient) o si le patient ne supporte pas le masque, lui faire tourner la tête du côté opposé Injection ou perfusion sur une valve bidirectionnelle : désinfecter la valve avant et après le geste avec des compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique Rincer systématiquement après utilisation, la valve avec 10 ml de NACL à 0,9 % en trois poussées Injection ou perfusion sur un raccord sans valve bidirectionnelle : manipulation du raccord avec compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique Obstruer immédiatement après emploi avec un bouchon stérile Respect du système clos 2-Gestion des lignes (cf. schéma) Montage de la ligne effectué de façon aseptique Ligne principale et rampe: changement toutes les 72 heures à 96 heures Robinet proximal : changement toutes les 72 heures à 96 heures Utiliser le robinet proximal pour le sang et les lipides et les chimiothérapies avec tubulure opaque : o le rincer abondamment sur les trois branches après utilisation Surveillance du débit de perfusion : une fois par équipe au minimum 3-Prélèvement sanguin Prélever sur le robinet proximal Port du masque (opérateur et patient) o si le patient ne supporte pas le masque, lui faire tourner la tête du côté opposé Désinfection des mains par friction Manipuler avec des gants non stériles et des compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique (pour la désinfection de la valve) 5
Prélever une purge Prélever les autres tubes Rincer immédiatement avec 10 ml de NACL à 0,9 % en trois poussées 5-4-SURVEILLANCE DU PATIENT PERFUSE Aiguille de HUBER en place 7 jours maximum Réfection du pansement une fois par semaine, en même temps quel le changement d aiguille, sauf si le pansement est décollé ou souillé Changement de ligne de perfusion et rampe toutes les 72 à 96 heures Changement de ligne de perfusion toutes les 24 heures si transfusion ou perfusion de dérivés lipidiques, (si un robinet est interposé en aval de la rampe est utilisé pour la transfusion, seul ce robinet peut être changé) Surveillance clinique du point de ponction une fois par équipe ; rougeur, douleur, chaleur, œdème, hématome Surveillance du débit de perfusion une fois par équipe au minimum 6-DEPERFUSION DU PATIENT 6.1 -Matériel et équipement opérateur: charlotte, masque, surblouse si chimiothérapie ou isolement gants de soins usage unique -/+ lunettes anti projection si chimiothérapie Bétadine alcoolique et dermique Sachet pour déchets DAOM et DASRI OPCT 6.2. Débranchement Ouverture du set de débranchement sur chambre implantable réf : 5633_A : (champ stérile, deux paquets compresses, seringue 10ml pré remplie Nacl 0.9%, pansement 7x3cm) Actions chronologiques : 0-Lavage simple des mains (cf protocole HYG_PROT_001) 1-Mise en place d un masque chirurgical au patient 2-habillage de l opérateur o Masque o Charlotte o Surblouse non stérile en cas d isolement protecteur 3-Désinfection des mains par friction 4-Ouverture du set de débranchement réf : 5633_A 5-Imprégnation du 1er paquet de compresses avec Bétadine alcoolique et le 2 ème avec Bétadine dermique 6-Port de gants de soins 7-Ablation du pansement et des bandelettes adhésives à jeter au DASRI 8-Clampage de la ligne de perfusion 9-Clampage de la tubulure de l aiguille de Huber (Gripper) 10-Déconnexion de la ligne de perfusion avec la tubulure de l aiguille 11-Désinfection de la valve avec les compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique 6
12-Connexion de la seringue pré-remplie sur la tubulure de l aiguille 13-Déclampage de la tubulure de l aiguille 14-Rinçage en 3 poussées de 2,5 ml tout en tournant l aiguille à 360 dans le septum 15-De manière simultanée, injection des 2 cc restant de sérum physiologique et retrait de l aiguille sécurisée o (utilisation simultanée des 2 mains pour garantir un retrait en pression positive) 16-Elimination de l aiguille dans le collecteur, la seringue dans les DASRI 17-Asepsie au point de ponction avec Bétadine dermique 18-Retrait des gants 19-Désinfection des mains par friction 20-Pose de pansement sec stérile ( type Cicaplaie à conserver 24 heures) 21-Traçabilité du soin BIBLIOGRAPHIE Protocole approuvé par le C.L.I.N / PTG CHP HYG 045 SP 15, V3, «chambre à cathéter implantable» diffusé par le Centre Hospitalier de Perpignan, juin 2012. Protocole HYG_PROT_001 Hygiène des mains «L infirmière en hématologie» objectif soins, Hématologie, éd. LAMARRE, 2001, 164p Circulaire DH/EM 1-96-6225 du 28 octobre 1996 Circulaire DH/EM 1-96-2517 du 24 mai 1996 Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical, UE 4.4, coll. Les essentiels en IFSI, Elsevier Masson, 2012, p 135-144. «Formation à l utilisation d une chambre à cathéter implantable», service oncologiehématologie, CH Perpignan, 2015. «Techniques de manipulation et d entretien d une chambre implantable», réseau ONCORA, 2006. «Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux» recommandations professionnelles par consensus formalisé d experts, SF2H, volume XX, mars 2012. Albert.O, Landriu.D, Segot-Chicq.S, «Prévention du risque infectieux lié aux chambres implantables», XXI congrés National de la société francaise d hygiène hospitalière, Bordeaux, 2010. «Evaluation de la qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables», ANAES, 2000. «Evaluation des pratiques professionnelles, rapport de l expérimentation nationale ; Audit clinique ciblé appliqué aux chambres à cathéter implantables, HAS, juin 2006. «Recommandations pour la réduction du risque infectieux lié aux chambres à cathéters implantables», 2001, C-CLIN SUDOUEST. «Le cathétérisme veineux: guide des bonnes pratiques» 2001-C-CLIN PARIS NORD Entrainement e-learning : http://www.omeditcentre.fr/chambreimplantable_web_gen_web/co/chambre_implantable_web.html 7