Organisation du Système de Santé en France

Organisation du Système de Santé en France Dr Marion ALBOUY-LLATY Staff de santé publique 5 janvier 2011

Organisation du Système de Soins en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

Organisation du Système de Soins en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

Introduction Définitions Système de Santé Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d une politique de santé Composantes La demande de soins = les besoins des usagers L'offre de soins Le financement des soins Le pilotage

Introduction Définitions Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Services de prévention Etat +/- Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l offre (Planification) Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

Organisation du système de santé français un système de santé très diversifié une place essentielle dans les préoccupations de Français une grande fragilité économique un défaut de coordination

«Actualités de Santé Publique» SIDA hormone de croissance, VIAGRA épidémies de salmonelloses problèmes liés à l environnement maladie de la «vache folle» et hier Grippe H1N1... nécessité d amélioration du système

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La Demande de Soins L état de santé de la population française Les moins de 15 ans Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrès depuis les années 1970 Accidents : 40% des décès Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans Les 15-44 ans Mort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route) 30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l accouchement 200 000 IVG par an Les 45-74 ans Cancers : 45% des décès Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme) Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent Les 75 ans et plus Démences : 660 000 personnes en France Isolement, Dépression, Dénutrition (HCSP)

La Demande de Soins L état de santé de la population française Inégalités et disparités de santé Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à celle des cadres supérieurs Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud Différence d Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mère 32 % des Maghrébins et 54 % des Africains sub-sahariens résidant en France ignorent leur séropositivité au moment où ils tombent malade du sida, contre 21 % des personnes de nationalité française

La Demande de Soins L état de santé de la population française

La Demande de Soins L état de santé de la population française

Organisation du Système de Soins en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

Introduction Définitions Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Services de prévention Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l offre (Planification) Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités 14

L offre de soins 1958 Création des CHU 1970 Loi du 31 décembre «portant réforme hospitalière» Mission du service public hospitalier Carte sanitaire, fixant le nombre de lits et d équipement lourd Expérimentation de gestion financière prix de journée, taux directeur (1979) puis budget global (1983) 1991 Loi du 31 juillet Evaluation de l activité - PMSI Projet d établissement : améliorer la concertation au sein des établissements et l autonomie des hôpitaux Logique contractuelle (COM Contrats d objectifs et de moyens) SROS 1996 Ordonnances Juppé Création des ARH ANAES : Accréditation et Qualité 2002 Plan Hôpital 2007 (Mattei) : «une nouvelle gouvernance» Contractualisation externe (ARH) et interne (Pôles et Comités directeurs) T2A 2004 réforme assurance maladie loi de santé publique 2009 loi Hôpital Patient Santé Territoires : Création des ARS

Service public Valeurs Égalité Neutralité Continuité (urgences) Adaptabilité (qualité) Missions Soins de qualité Prévention Enseignements (post) univ. Recherche Sécurité 16

Le SROS vise à responsabiliser tous les acteurs de la santé. Il détermine des priorités régionales, fixe des objectifs et évalue ses résultats. 1 doit permettre la rationalisation de l'offre hospitalière par: l'instauration de plateaux techniques sophistiqués la réflexion sur des formes alternatives de soin (HAD) l'optimisation des moyens, notamment la complémentarité des ES (équipements lourds) l'amélioration de la qualité des soins. 17

ARH 1996-2002 organisme décentralisé (régional) de gestion des hôpitaux organisation de l'hospitalisation publique et privée mettre en œuvre la politique hospitalière régionale analyser et de coordonner l'activité des ES (SROS) conclure des CPOM avec les ES déterminer les ressources des ES 2004 : recentralisation au niveau ministériel du processus de répartition budgétaire aux établissements de santé (T2A) : réduction de leur influence 2009: disparition au profit des ARS 18

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T2A Tarification à l activité logique de moyens logique de résultats ce sont les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse 20

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L offre de soins 500 000 Lits 8,5 lits pour 1000 habitants Les établissements publics ou privés différent par leurs modalités de fonctionnement, leurs équipements, leur type de clientèle et leur mode de rémunération et Bientôt plus forcément par l étendue de leurs missions (loi HPST)

Etablissements de soins La Catégorie de l établissement => Jusqu en 2012 Le Statut Juridique Secteur public PSPH Secteur privé À but non lucratif À but lucratif

Partage du Champ selon La Catégorie de l établissement Etablissements publics Centres hospitaliers régionaux et/ou CHU Centres Hospitaliers et Hôpitaux locaux Etablissements de soins => Jusqu en 2012 Centres Hospitaliers spécialisés en Psychiatrie Etablissements privés Courte durée Soins de suite et réadaptation Soins de longue durée Lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et l alcoolisme Traitement et soins à domicile et de dialyse ambulatoire Le Statut Juridique Secteur public PSPH Secteur privé Établissements médico-sociaux

Partage du Champ selon Etablissements de Santé (loi HPST) La Catégorie de l établissement Etablissements publics 1 seule catégorie d établissement de santé public Centres hospitaliers (+/- régionaux ou universitaires) Etablissements privés Établissements de santé Privés d intérêt collectif Le Statut Juridique Secteur public ESPIC Secteur privé Établissements médico-sociaux

Les Etablissements de santé Classification des activités des établissements Activités de courte durée (MCO) Médecine Chirurgie Obstétrique (appareil digestif, appareil musculo-squelettique, appareil circulatoire, séjours liés à la grossesse, ORL, SNC) Soins de suite et de réadaptation (SSR) Soins de longue durée Gériatrie Augmentation de l activité lié au vieillissement Essentiellement hospitalisation publique

Les Etablissements de santé

Les Etablissements de santé Les Etablissements publics organisation jusqu en 2009 Ministre nomme Directeur -Représente l'établissement -Autorité sur l ensemble l du personnel Conseil exécutif prépare pare exécute les décisionsd Président : Maire de la commune Représentants : - Collectivités territoriales - Médecins et infirmiers non hospitaliers - Usagers depuis 1996 - Personnel hospitalier, médical et paramédical Conseil d'administration Organe décisionneld CME CHSCT CTE CLIN CSIRMT Organes représentatifs

Organisation prévue par loi HPST 29

Les Etablissements de santé Les Etablissements privés Répartition 35% des lits Statut 1100 établissements de courte durée 725 établissements de SSR 300 autres établissements de lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et l alcoolisme 500 traitements et soins à domicile, dialyse ambulatoire Établissements à but lucratif (60% des lits) Société de capitaux (SA SARL) statut le plus fréquent. Établissements à but non lucratif (40% des lits) Association loi 1901 à but non lucratif (statut le plus fréquent) Congrégations, Etablissements mutualistes, Fondations, Centres de lutte contre le cancer Etroitement encadré par les pouvoirs publics PSPH deviennent des ESPIC ( étab de santé privés d intérêt collectif) 2012

Les Etablissements de santé Les Etablissements privés Organisation des établissements privés Conférence MédicaleM ou Commission médicalem sont l équivalent de la CME Participation des personnels salariés s identique à celle d une d entreprise privée (délégués du personnel, comité d entreprise) CHST, CLIN,, Comité du médicament m et des dispositifs médicaux même fonctionnement que les établissements publics

Les Etablissements de santé Nombre de lits 4000 établissements 500 000 lits Publics ~1000 65% CHR 29 CH 550 HL 340 CHS 94 autres 44 Privés ~ 3000 35% MCO 1100 SSR, LD 725 autres 300 Dom, ambu 500

Les Etablissements de santé Nouvelles Tendances Développement de l hospitalisation à domicile Développement de l hospitalisation de jour ou de nuit -psychiatrie Développement de la chirurgie ambulatoire Coopérations entre établissements - CHT Concentration des cliniques Groupements de coopération sanitaire -GCS Les Réseaux de Santé Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi de patients

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En synthèse : modernisation des établissements de santé Élargissement possible de la mission de service public à tous les ES Simplification des structures chargées de la qualité et sécurité de soins Gouvernance modifiée : conseil de surveillance (ex- CA), pdt de directoire (DG), directoire (ex-conseil exécutif) renforcement des pouvoirs et de l autorité du DG Ressources médicales (contractuel, rémunération part liée à l activité) Coopération inter-établissement favorisée (communauté hospitalière de territoire) Modernisation recherche clinique 37

Introduction Définitions Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Services de prévention Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l offre (Planification) Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

Professionnels de santé 1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont 250 000 Infirmières 210 000 Aides Soignants 157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens 39

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http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas%20national%20cnom%202010.pdf 41

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Accès de tous à des soins de qualité Organisation non basée sur offre mais sur besoins de santé Régulation territoriale de la démographie médicale Formation médicale Continue et évaluation des pratiques professionnelles Développement professionnel continu (DPC) 43

Accès de tous à des soins de qualité Organisation non basée sur offre mais sur besoins de santé 44

Accès de tous à des soins de qualité Organisation non basée sur offre mais sur besoins de santé ( niveaux de soins de 1er recours, de 2nd recours) 45

Accès de tous à des soins de qualité Régulation territoriale de la démographie médicale 46

Accès de tous à des soins de qualité Formation médicale Continue et évaluation des pratiques professionnelles Développement professionnel continu (DPC) 47

Introduction Définitions Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Services de prévention Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l offre (Planification) Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

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La Prévention Définitions primaire lutte contre facteurs de risque chez des sujets indemnes de toute maladie, >tabac, alcool secondaire : recherche d un problème de santé asymptomatique Vise à réduire la durée d évolution de la maladie. >Le dépistage tertiaire Diminuer l impact d une pathologie. Favoriser la réinsertion sociale et professionnelle Action variées: PMI, programmes de dépistage organisé, centres de médecine préventive

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Organisation du Système de Soins en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

Le Financement 1 Coût de la Santé En 2005 10.6% du PIB consacré à la santé 190 Milliards 3038 par habitant 11200 F en 1995 par habitant 6% investis dans la prévention L assurance maladie : 75% Les mutuelles : 7% Les assurances privées : 3% Les institutions de prévoyance : 2% Les ménages 13 %

DEPENSE COURANTE DE SANTE 158 Milliards Consommation médicale totale Autres dépenses individuelles Dépenses collectives Prévention 2% Indemnités jour. Gestion 7% CSBM 86% Soins aux PA Recherche Prévention 4% Soins hospitaliers (4%) Soins ambulatoires (51%) Transports de malades Médicaments (45%) Autres biens médicaux Subventions Formation Prévention 1% Prévention institutionnelle: 4.7 Milliards + prévention : 5,8 Milliards = 10,5 Milliards (6,4% DCS) DREES Etudes et résultats 2003 et 2006, comptes de la santé France 2002 56

Le Financement 2 Assurance Maladie La SécuritS curité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les «assurés s sociaux» Branche maladie de la Sécu S = Assurance Maladie 75% des dépenses d de santé assumées par l AMl Depuis la CMU (2000), la «totalité» de la population est protégée.

Le Financement 3 Assurance Maladie L Assurance Maladie est gérée par des régimes professionnels Le Régime général (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale d assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) régime social des indépendants (RSI) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l Etat, EDF ) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

Le Financement Assurance Maladie Organisation de l Assurance maladie Le régime général est un système hiérarchisé 4 CNAMTS Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Prévention et actions sanitaires Contrôle médical Avis sur les lois CRAM : Caisse Régionale d A.M CARSAT : caisse d assurance retraite et de la santé au travail Prévention des accidents du travail et maladies professionnelles CPAM : Caisse Primaire d A.M. Droit privé Prestations aux assurés Programmes d action sanitaires et sociales URCAM : Union Régionale des Caisses d A.M. Politique de gestion du risque dans le domaine des soins de ville Coordonne les différents régimes rejoint ARS

Le Financement 5 Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population Mutuelles Sociétés s de personnes à but non lucratif Code de mutualité interdit d exclure d un adhérent Pour les candidats à l adhésion : pas de questionnaire ni d examen d médical sur leur état de santé Assurances privées Sociétés s de capitaux à but lucratif Code des assurances permet d exclure un adhérent Pour les candidats à l adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical m pour adhésion et montant des primes.

Le Financement 6 Participation financière du patient Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types d exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Durée d hospitalisation supérieure à 30 jours Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

Le Financement 7 Organisation du financement Le financement global : voté «à priori» Préparation du budget par l Etatl Vote du Parlement à la fin de l annl année : Loi de financement de SécuritS curité Sociale ONDAM fixé: Objectif National des Dépenses D de l Assurance l Maladie

Le Financement 8 Actualité du financement des hôpitaux : la Tarification à l activité ou T2A Dotation globale Hôpital T2A Montée en charge progressive de la T2A 10% en 2004 20-30% 2005 100% 2008

Organisation du Système de Soins en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

Pilotage et régulation des soins Pluralisme et Centralisation 1. Etat -Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies -Formation des professionnels -Contrôle du circuit du médicamentm -Régule le nombre de lits et de professionnels -Veille à l équilibre des comptes sociaux -Réglemente la couverture sociale de la population Ministère du travail, de l emploi l et de la santé 5 directions Direction de l Administration l Générale G et de la Modernisation des services (DAGEMO) Direction de l Animation l de la Recherche, des Etudes et des Statistiques (DARES) Direction générale g de l offre l de soins (DGOS) Direction générale g de la Santé (DGS) Direction Générale G du Travail (DGT) Parlement Vote les objectifs de dépensesd Vote les réformesr

Direction générale g de l offre l de soins 66

Direction générale g de la Santé 1. Produits de santé 2. promotion de la santé et prévention des maladies chroniques 3. prévention des risques infectieux 4. prévention des risques liés à l'environneme nt et à l'alimentation 5. Urgences sanitaires 67

Modalités de définition de la politique de santé Acteurs jusqu à mars 2010 National Haut Conseil de Santé Publique Conférence Nationale de Santé Gouvernement Parlement Agences sanitaires Régional => programme régional de santé publique Conférence régionale de santé Groupement régional de santé publique ARH/DRASS/URCAM/URML Parfois Conseil régional Usagers 68

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Une instance d expertise unique Objectif : améliorer la prise en compte des connaissances disponibles dans l élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé publique et de mobiliser cette expertise afin de répondre rapidement à des questions spécifiques 69

Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Lieu de la concertation nationale sur les problèmes de santé Lieu d expression et de dialogue des acteurs et des usagers du système de santé, au moyen de leurs instances représentatives Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de santé publique 70

Le niveau National Le Gouvernement Précise les objectifs de sa politique et ses principaux plans d action dans un rapport annexé au projet de loi - En s appuyant sur le rapport établi par le Haut Conseil de la Santé Publique - Après consultation de la Conférence Nationale de Santé Menace sanitaire grave : le ministre chargé de la santé peut prescrire toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances 71

Le niveau National Le Parlement Vote la loi définissant les objectifs de santé publique tous les 5 ans Peut suivre l état de santé de la population au travers des indicateurs du rapport annexé Peut évaluer à tout moment la mise en œuvre de la loi (en tout ou partie) et des programmes de santé par l Office parlementaire d évaluation des politiques de santé 72

Instances de compétence spécifique Le niveau National

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Modalités de définition de la politique de santé Acteurs jusqu à mars 2010 National HCSP Conférence Nationale de Santé Gouvernement Parlement Régional => programme régional de santé publique Conférence régionale de santé Groupement régional de santé publique ARH/DRASS/URCAM/URML Parfois Conseil régional Usagers 75

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5. Pilotage et régulation des soins 1. Etat Au niveau régional, r l Etat l déconcentre d ses compétences DRASS : sous l autoritl autorité du préfet Définition des priorité de santé régionales Coordonnent professions de santé et politique hospitalière DDASS : sous l autoritl autorité du préfet Contrôle du bon fonctionnement des soins Action de prévention et promotion de la santé au niveau local ARH (1996) Coordonnent les hôpitaux et équipements au niveau régionalr Organisent la répartition r des ressources et la planification Veillent à corriger les inégalit galités s existantes Concluent des COM Délivrent des autorisations pour matériels d éd équipement lourd AGENCE REGIONALE DE SANTE

Agence régionale de santé 78

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Projet régional de santé 80

Conclusion Le Paradoxe français Points faibles Pas de culture de la négociationn - Conflits fréquents - Difficultés à réformer Inertie et complexité du système ex : démographie médicale Prévention néglign gligée Mortalité prématur maturée élevée Inégalit galités s de Santé Points forts Espérance de vie élevée e et résultats r globaux satisfaisants Instauration progressive d une d vraie politique de Santé Publique Couverture Maladie Universelle

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