l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale 2 &LUFXODLUH &1$076 Date : 31/05/2000 Origine : DDRI MMES et MM les Directeurs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux M le Médecin Chef de la Réunion MMES et MM les Directeurs Réf. : DDRI n 73/2000 n / n / n / - des URCAM (pour information) Plan de classement : 21 Titre : Bordereau de facturation pour les services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et des adultes handicapés Résumé : Mise en place du bordereau de facturation pour les services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et adultes handicapés (S 3800) (arrêté du 18.05.2000 - JO 27.05.2000) Pièces jointes : 3 Liens : Date d'effet : immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par: Marie-José Battais - Martine Teilleux - Jean-François Rouget Téléphone : 01.42.79.34.39 01.42.79.34.39 01.42.79.32.97 @
Direction Déléguée aux Risques Le 31/05/2000 Origine : DDRI MMES et MM les Directeurs - des Caisses Primaires d Assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux M le Médecin Chef de la Réunion MMES et MM les Directeurs - des URCAM (pour information) N/Réf. : DDRI n 73/2000 Objet : Mise en œuvre du bordereau de facturation pour les services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et adultes handicapés Un *arrêté du 18 mai 2000* paru au Journal Officiel du 27 mai 2000 fixe le modèle du bordereau de facturation destiné aux services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et adultes handicapés. Cet arrêté est pris en application du *décret n 97-1321 du 30.12.97* et du *décret 98-275 du 09.04.98* (articles R 161-40 et suivants du code de la sécurité sociale) qui prévoient des nouveaux documents ouvrant droit aux prestations de l assurance maladie. Ce nouvel imprimé a été mis au point par un groupe de travail auxquels participaient les services ministériels, les autres régimes d assurance maladie et les services concernés de la CNAMTS. Il a été enregistré par les services ministériels et la COSA sous les références suivantes : Référence ministérielle S 3 800 Cerfa n 11495**01 Un spécimen est joint à la présente circulaire.
2 1. Les services et établissements médico-sociaux concernés Leur information Sont visés par ce support de facturation les services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et des adultes handicapés dès lors que la facturation repose sur un prix de journée, un forfait séance, un forfait soins, notamment : les SESAD, IME, IMP, IR, CMPP, les MAS et les FDT. Il convient, au plan local, de tenir très rapidement informés ces services et établissements, de la mise en œuvre de la nouvelle facture. En effet celle-ci doit tenir compte des délais nécessaires à la modification des logiciels d édition. S agissant d un nouveau formulaire, afin de faciliter son remplissage, un mode opératoire (joint à la circulaire) a été élaboré. Il devra être adressé aux services et établissements concernés avant la mise en œuvre de la nouvelle facture et autant que de besoin par la suite. Les caisses ont toute latitude pour reproduire ce document. 2. Réalisation et mise en place L UCANSS est chargé de la fabrication de cette nouvelle facture. Les caisses pourront donc passer commande auprès de UCANSS Direction des Services Rendus Service Imprimés B.P. 45 33, avenue du Maine 75755 PARIS CEDEX 15 Cependant, les caisses qui souhaiteraient faire fabriquer localement cet imprimé pourront se procurer le film nécessaire à sa fabrication auprès de 6RFLpWp *5$3+,/$%(/ %RXOHYDUG 9LFWRU /DPEHUW %3 5(,06 &('(; Il est également précisé que ce formulaire sera mis en ligne sur le serveur de la COSA www.admifrance.gouv.fr La mise en place de ce bordereau de facturation peut être immédiate. Cependant, elle ne sera obligatoire, comme le prévoit l article 5 du *décret 97-1321 du 30 décembre 97* que six mois à compter de la date de parution au J.O. de l arrêté d homologation, donc au 27 novembre 2000.
3 Pour tout problème que vous pourriez rencontrer, vous voudrez bien contacter : Marie-José Battais 01.42.79.34.39 Martine Teilleux 01.42.79.35.64 Jean-François Rouget 01.42.79.32.97 Le Directeur Délégue aux Risques Denis Piveteau PJ maquette fiche signalétique mode opératoire Le formulaire CERFA n 11495 01 peut ëtre téléchargé dans MEDIAM sous la référence : *lettre de la CNAMTS du 31/05/2000*
CNAMTS FICHE SIGNALETIQUE DATE CONCEPTION IMPRIMES NATIONAUX 07.99 intitulé de l imprimé services et établissements médico-sociaux recevant des enfants et adultes handicapés - bordereau de facturation objet de l imprimé permettre le remboursement par l'assurance maladie des frais de soins et de structure de ces établissements utilisation consommation annuelle régimes concernés lieu de détention 2 400 000 prof.santé. X rég.général X TNS X MSA caisse X et/ou établisst caractéristiques techniques de l imprimé 1. présentation générale (type de produit, imprimé en continu, liasse, carnet ; orientation : à la française, à l italienne) (mode de remplissage : manuel, machine à écrire, informatique..) formulaire remplissage informatique - orientation à l'italienne 2. spécifications relatives aux supports rang face support référence format feuillet recto verso nature1 référence2 grammage couleur encre 1 X 21X29,7 papier 80 g blanc PANTONE 336 U 1 P : papier ; AC : auto-copiant ; C : carbone / 2 Voir normes (P : duplicateur, carte, bristol ; AC, CB, CFB, CF ; C : manuel, machine ) 3. spécifications relatives au façonnage nature description emplacement RIVES simple double détachable ASSEMBLAGE CRIM LOCK normal CRIM LOCK envers liasse collage par points collage en ligne collage tranche ASSEMBLAGE dos carré rogné vif avec rembord carnet avec piqure : à plat, à cheval, nombre de points : cahier dos toilé dos kraft dos plastique registre nombre d imprimés ou de liasses : bloc ordre de présentation : PLIAGE PERFORAGE RAINAGE PRE-DECOUPAGE DEPOSE DE COLLE 4. spécifications particulières face rang feuillet recto verso DESCRIPTION (foliotage : caractère CMC7 ; caviardage ; pose étiquette, carte, bande adhésive ; désensibilisation emplacement 1 X TRAME : 10 %, 100 % pour les à plats et titre 30 % ensemble du formulaire
SERVICES ET ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX RECEVANT DES ENFANTS ET DES ADULTES HANDICAPES MODE OPERATOIRE DU BORDEREAU DE FACTURATION ATTENTION, LE BON REMPLISSAGE DES RUBRIQUES DE CE FORMULAIRE CONDITIONNE LE REMBOURSEMENT PAR L'ASSURANCE MALADIE. Date d'élaboration Elle correspond selon le choix de l'établissement, à la date de paiement par l'assuré de la part restant éventuellement à sa charge ou bien à la date à laquelle le dernier acte effectué ou la dernière prestation servie par l'établissement a été présenté à remboursement. Identification de l'établissement ou du service Indiquer le nom et l'adresse de l'établissement ou du service. Indiquer le numéro FINESS géographique de l'établissement ou du service, en clair ou sous forme de code à barres. Références Indiquer les références, il s'agit de : n de lot : c'est le numéro du lot dans lequel la facture est adressée pour remboursement. n de facture : c'est le numéro de la facture. n d'entrée : 9 caractères. n de feuillet : 1 pour la facture initiale, 2, 3, pour les suites de facture (lorsqu'un bordereau de facturation est insuffisant). Signature du bénéficiaire des soins La signature manuscrite du bénéficiaire des soins atteste l'exactitude des informations le concernant et relatives au séjour. Lorsque le bénéficiaire des soins n'est pas en état d'exprimer sa volonté la case absence de signature doit être cochée par l'établissement. Le bénéficiaire des soins Indiquer son nom de naissance et son prénom, suivi s'il y a lieu de son nom d'usage (exemple : nom d'époux). Si le numéro d'immatriculation du bénéficiaire des soins n'est pas connu, indiquer sa date de naissance ainsi que son rang de naissance. Cette information qui figure sur la carte vitale (ou sur l'attestation papier qui l'accompagne) permet d'identifier de façon précise le bénéficiaire des soins (cas des jumeaux). Le code organisme de rattachement figure dans la carte vitale ou sur l'attestation papier qui l'accompagne. Indiquer sa date d'entrée, et le cas échéant sa date de sortie définitive ou sa présence dans l'établissement à la date d'élaboration de la facture. L'assuré(e) (s'il n'est pas le bénéficiaire des soins) Indiquer son nom patronymique et son prénom, suivi s'il y a lieu de son nom d'usage. Indiquer son numéro d'immatriculation. Indiquer l'adresse de l'assuré(e) en cas de changement de domicile ou de caisse d'affiliation. Conditions particulières de prise en charge du bénéficiaire des soins Cocher la case correspondante. Accident du travail-maladie professionnelle En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle indiquer le numéro de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ou à défaut la date de cet accident ou la date à laquelle cette maladie a été médicalement constatée.
Accident causé par un tiers Afin de déterminer si les actes ont un lien avec un accident causé par un tiers, cocher une des cases "non" ou "oui". Si la case "oui" est cochée indiquer obligatoirement la date de l'accident. Ces informations sont à remplir suivant les indications du malade. Elles permettent à l'assurance maladie de récupérer les frais relatifs à cet accident auprès de l'assureur concerné. Soins en rapport avec l'article L 115 du code des pensions civiles et militaires Indiquer, le cas échéant, si les actes sont en rapport avec l'article L 115 du code des pensions civiles et militaires. Frais de structure et de soins Le tableau permettant la facturation des frais de structure et de soins est dédoublé dans le sens de la largeur afin de multiplier le nombre de lignes nécessaires à cette facturation. Lorsque la partie gauche est complète, passer à la partie droite. Mode de traitement (MT) Indiquer le mode d'accueil 11 internat 13 semi-internat 14 externat 15 placement familial d'accueil 16 prestations à domicile ou milieu ouvert DMT Indiquer la discipline médico-tarifaire Prestation Indiquer la nature de prestations, y compris lorsqu'il s'agit du forfait journalier. L'ensemble des codes sont mis à disposition des établissements par les organismes d'assurance maladie. L'établissement doit servir les rubriques MT/DMT et nature de prestations selon les consignes communiquées par la caisse régionale au regard des arrêtés préfectoraux d'autorisation et de tarification. Période Préciser la période de séjour continue. Pour des séances qui n'ont pas lieu tous les jours, préciser la date de chaque séance. Prix unitaire Indiquer le prix unitaire de la prestation servie. Quantité Indiquer le nombre de prestations servies. Montant facturé Indiquer le montant facturé correspondant à la prestation servie Sous-total 1 et sous-total 2 Indiquer le total des montants facturés dans la première partie du tableau et ceux facturés dans la deuxième partie. Montant total facturé Indiquer le montant total facturé (sous-total 1 + sous-total 2, le cas échéant) Pendant la période transitoire permettant la coexistence de deux unités monétaires (euros et francs) si l'assuré(e) paie en euros, ou si la facturation de l'établissement est faite en euros, indiquer le montant total en francs avec sa contre-valeur en euros.
L'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire Cette case est à cocher lorsque l'assuré(e) a bénéficié de la dispense d'avance de frais pour la part prise en charge par son organisme d'assurance maladie obligatoire. L'assuré n'a pas payé la part complémentaire Cette case est à cocher lorsque l'assuré(e) n'a pas payé la part prise en charge par son organisme d'assurance complémentaire. Signature du directeur de l'établissement (ou de son représentant) Elle atteste de l'exécution des actes, de la fourniture des prestations servies et des informations transmises. En cas de paiement direct, cette signature atteste également du paiement de l'assuré(e). NOTA La liste des services et établissements médico-sociaux pour lesquels l'imprimé de facturation S 3800 Cerfa n 11495**01 doit être établi, figure ci-dessous. Références juridiques des établissements et services médico-sociaux soumis au financement/assurance maladie tarification préfectorale par prix de journée 1. Etablissements et services enfants et adolescents handicapés Dénomination Etablissements et services (SAFED, SSEFIS) prenant en charge des enfants et adolescents atteints de déficience auditive grave ou de cécité (annexe XXIV quater) Etablissement et services (SAFED, SAAAIS) prenant en charge des enfants et adolescents atteints de déficience visuelle grave ou de cécité (annexe XXIV quinquies) Etablissements et services (SESSAD) prenant en charge les enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles ou inadaptés : annexe XXIV Etablissements et services (SESSAD) prenant en charge les enfants ou adolescents présentant des déficiences motrices : annexe XXIV bis Etablissements et services (SSAD) prenant en charge les enfants ou adolescents polyhandicapés : annexe XXIV ter Textes de références Loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales Art. 3 personnes handicapées Article L 321-1 du code de la sécurité sociale Décret n 88-423 du 22 avril 1988 remplaçant les annexes XXIV quater au décret du 9 mars 1956 modifié Décret n 89-798 du 27 octobre 1989 remplaçant les annexes XXIV, XXIV bis, XXIV ter au décret du 9 mars Loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales personnes handicapées Article L 321-1 du code de la sécurité sociale Décret n 89-798 du 27 octobre 1989 remplaçant les annexes XXIV, XXIV bis, XXIV ter au décret du 9 mars 1956 Centres médico-psycho-pédagogiques (forfait-séance) Loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales ou médico-sociales personnes handicapées Article L 321-1 du code de la sécurité sociale Annexe XXXII modifiée par le décret n 6-146 du 18 février 1963, au décret du 9 mars 1956 modifié Circulaire n 35 bis du 16 avril 1964 Circulaire n 126 du 6 décembre 1985 Centres de diagnostic et de traitement des Bureaux d Aide Psychologique Universitaire (BAPU) Système de tarification : cf CMPP Annexes XXXIII (décret n 64-1202 du 25 novembre 1964 au décret n 56-284 du 9 mars 1956 modifié
2. Etablissements médico-sociaux pour adultes handicapés Maison d accueil spécialisées Loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales Art. 3 personnes handicapées Art. 46 Décret n 78-1211 du 28 décembre 1978 portant application des dispositions de l article 46 de la loi n 75-534 du 30 juin 1975 Foyer à double tarification Circulaire n 86-6 du 14 février 1986 relative à la mise en place d un programme expérimental d établissements d hébergement pour adultes lourdement handicapés Centres de préorientation et centres d éducation ou de rééducation professionnelle Loi n 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales Art. 3 personnes handicapées Décret n 95-571 du 6 mai 1995 relatif aux centres de préorientation et centres d éducation ou de rééducation et portant modification du code du travail et du code de la sécurité sociale