Les ménometrorragies en péri ménopause Place du SIU au LNG Dr F.MADACI Pr M.DERGUINI Hôpital Kouba SAERM 2010 Alger
Péri ménopause Péri ménopause : 2 à 8 ans avant la ménopause et 1 an après les dernières menstruations (définition OMS) Age moyen 45 ans entre 39 et 51 ans Ménopause: aucune menstruation pendant 12 mois consécutifs Diagnostic : clinique
Accélération du processus d épuisement des ovaires Dysovulation voire anovulation Fluctuation hormonale : - FSH - Inhibine - LH et E2 variables de mois en mois et d une femme à l autre
Péri ménopause: période d orage hormonal Les fluctuations hormonales peuvent être marquées Période d hyperestrogenie va favoriser l apparition, voire l aggravation des pathologies gynécologiques oestrogénodépendantes - Hyperplasie endométriale - Adénomyose, endométriose - Fibromyomes utérins - Mastodynies, mastopathies bénignes Période d hypoestrogénie Dosages hormonaux : aucun intérêt
Valse hormonale = troubles cliniques variés - irrégularités menstruelles - alternance de cycles court et long - ovulation précoce - phase lutéale courte - période d aménorrhée Dosages hormonaux? - FSH/LH - E2 en début de cycle - Progestérone en 2ème phase - Test de grossesse intérêt en cas d infertilité couplé à l échographie à J3
Les ménometrorragies Ménometrorragies : 1ère cause de consultation en gynécologie Dans la majorité des cas, aucune pathologie sous jacente n est retrouvée, elles sont dites alors fonctionnelles Considérées comme bénignes, elles sont responsables d anémies et d altération de la qualité de vie 1ère cause d hystérectomie faite pour améliorer le confort des patientes alors qu il n y a pas de risque vital
Ménorragie : perte de sang > 80 ml au cours d un cycle Métrorragies : saignement en dehors de la période de règles Les 2 symptômes sont souvent associés Age : facteur de risque non négligeable 4,7% chez la femme jeune 25% chez la femme de plus de 40 ans
Diagnostic positif Évaluation subjective 50% ménorragies < 80ml 40% nles > 80ml Méthodes semi quantitatives - score de Higham et Janssen qui comptabilise le nombre et l imprégnation des protections utilisées au cours du cycle. Un score > 100 définit la ménorragie L évaluation sur le taux Hb et la ferritine
Étiologie des ménometrorragies Adénomyose 35 à 40% méconnue Hyperplasie,atrophie de l endomètre Lésions vaginales,cervicales, polypes Causes infectieuses Myomes sous muqueux Maladies générales (Willbrandt) Cancer de l endomètre Iatrogène (DIU,médicaments)
Bilan étiologique Interrogatoire : histoire clinique Bilan sanguin (FNS, plaquettes, CRP, TP, TCA) Echographie (bilan utéro-ovarien, mesure de l épaisseur de l endomètre) Hystéroscopie ambulatoire Curetage biopsique si cancer suspecté ou pour rechercher des atypies
Hémorragies fonctionnelles Il s agit d un diagnostic d exclusion C est la cause la plus fréquente en perimenopause 9,8% femme jeune 80% en perimenopause
Mécanismes physiopathologiques Stimulation stéroïdienne inadéquate E2 + P R aux E2 Perturbation des facteurs locaux : augmentation de l activité fibrinolytique
Traitement Le traitement des ménometrorragies est d abord étiologique Les méthodes thérapeutiques des ménometrorragies fonctionnelles sont nombreuses : médicales et chirurgicales mais : - option médicale : - peu efficace - peu acceptable -CI - option chirurgicale : - invasive - effets secondaires
Traitement médical Le traitement doit d abord être médical -AINS - Antifibriolytiques - Progestatifs - SIU LNG (Mirena*) - Danasol - Agonistes LH-RH ne sont plus utilisés
Traitement chirurgical En seconde intention - endometrectomie : résection thermique - hystérectomie : coelioscopique vaginale laparotomie
Classiquement le traitement de 1ere intention débute par un progestatif lequel? Critères activité anti estrogenique puissante activité anti androgénique minime assurant une contraception efficace peu d effets II aires
Le levonorgestrel libéré localement par Le SIU «MIRENA» répond à tous ces critères
Le SIU LNG a prouvé son efficacité dans le traitement des ménometrorragies fonctionnelles «endometrectomie chimique» Taux sérique d hormones relativement faible 100 à 180 pg/ml SIU LNG
SIU LNG mode d action Cette présentation a l avantage de libérer l hormone au contact de l organe cible réduisant ainsi les effets secondaires - du nombre des R-E limitant - de la fibrinolyse locale prolifération endomètre - épaississement de la glaire cervicale - pas d action sur la fonction ovarienne
Effets secondaires Effets liés au progestatifs Prise de poids Tension mammaire Spotting : source de retrait Aménorrhée: avantage ou inconvénient? Ces effets mineurs disparaissent en 3 à 6 mois
SIU LNG : Avantages Réduit le saignement : 86% à 3 mois 97% à 1 an Augmentation de l hémoglobine de 12,1 à 13,5g/dl Ferritine : de 21,9ng/ml à 92,8ng/ml après 36 mois Anderson: SIU-LNG in the treatment of menorrhagia; BJOG 1990 Aug 97: 690-4 Xiao et coll. : Therapeutic effect of the SIU-LNG in the treatment of hemorragia Fertil-Steril 2006 April 76: 963-9
Autres avantages Diminue la dysménorrhée: de 39,4% à 3,4% à 3 mois Efficace dans les fibromes, adénomyoses, endométrioses Efficacité contraceptive comparable à celle de la stérilisation, Indice de Pearl (0 à 0,2 %) avec effet réversible dès son retrait
Efficacité SIU / traitement médical Le SIU LNG a montré sa supériorité par rapport aux traitements médicamenteux non hormonaux : - Acide tranexamique (exacyl)- 44,4% -Flubiprofene (antadys) - 20,7% -MIRENA - 95,8% Travail Sambrouk 2005
Efficacité SIU / traitement médical SIU / Noréthistérone : même efficacité contraignants (prise quotidienne au long cours) svt mal tolérés(voie systémique forte dose effets II aires,ci)
Efficacité SIU/endometrectomie Idem à 1 an À 5ans, SIU supérieur Inconvénients : - risque de saignements persistants ou récurrents selon les études de 0 à 38,29% - taux d intervention répétée après 5 ans 40% Complications
SIU alternative à l hystérectomie Satisfaction idem 64, 3% annulent l intervention (Crosignai obstet gynecologia1997 90,257;63) 91,8% ( Yazbeck et all gyneco obstet fertil 2006) Risque chirurgical Inconvénients physique et psychologique Traitement définitif
SIU LNG : efficacité et tolérance Ces nombreux éléments d amélioration en matière d effet contraceptif et de tolérance gynécologique expliquent pourquoi le système intra-utérin LNG se prescrit en 1ère intention lors de la décision de contraception et de traitement des ménorragies fonctionnelles
Recommandations NICE mars2007 Ordre du traitement: 1 SIU-LNG 2 acide tranexamique- AINS 3 norethisterone ou progestatifs injectables
On retiendra La cause la plus fréquente des métrorragies en perimenopause est l anovulation En périmenopause le «MIRENA»peut éviter un bon nombre d hystérectomie
Merci de votre attention