PRIME ENERGIE B5 TOITURE VERTE

PRIME ENERGIE B5 TOITURE VERTE AVANT d entamer les travaux, assurez-vous de bien répondre à tous les critères imposés pour l obtention de cette prime (voir les conditions techniques ci-dessous et le document «PRIMES ÉNERGIES CONDITIONS GÉNÉRALES 2011»). Veillez également à rassembler toutes les annexes à joindre en ce compris les photos avant travaux et la signature du formulaire par l entrepreneur. Vous trouverez la liste de ces annexes à la fin du formulaire de demande.!!!! Si les informations demandées ne sont pas dûment complétées ou jointes au formulaire, la demande sera considérée comme incomplète!!! A- TRAVAUX ET BATIMENTS CONCERNES Toiture intensive (ou toiture - jardin) = toiture véritablement aménagée en espace vert et dont la végétation se compose d herbe avec plantes, fleurs, arbustes, etc. Elle demande une conception spéciale de la toiture et de sa structure portante car elle requiert la mise en œuvre d une épaisse couche de terre. OU toiture verte extensive (ou toiture végétalisée) = se compose d une strate herbacée, de plantes grasses de type sedum et de mousse, ne nécessitant qu une couche de terre de faible épaisseur. Par conséquent, ce type de toiture verte peut être aménagé sur un bâtiment existant. Dans le cadre de travaux de : RENOVATION (BATIMENT 10 ANS) CONSTRUCTION NEUVE OUI OUI sur des parties ou des totalités de bâtiments des secteurs suivants : Résidentiel (= maison unifamiliale ou appartement ou immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres) OUI OUI Dans certains cas, il peut s avérer être intéressant de combiner cette prime avec : a. L isolation de la toiture pour laquelle une prime (B1) peut être également obtenue ; b. La réalisation d une ventilation performante pour laquelle une prime (B8) peut être obtenue. B- MONTANT DE LA PRIME n Objet montant plafond B5 Toiture verte Si catégorie A : 10 /m2 de toiture verte extensive isolée 50% facture Max. 100 m² Si catégorie B : 15 /m2 de toiture verte extensive isolée de toiture Si catégorie C : 20 /m2 de toiture verte extensive isolée Bonus si toiture verte intensive + 15 /m2 de toiture verte intensive isolée Pour déterminer votre catégorie de revenus, voir formulaire de demande ci-après et chapitre 6 des conditions générales 2011 Le bonus de 15 /m² est accordé si le complexe de toiture verte installé est de type «toiture verte intensive». La prime n est éligible que pour maximum 100 m² par bâtiment La prime est plafonnée à 50 % du montant de la facture des travaux éligibles. Les travaux ou investissements éligibles pour déterminer le plafond de la prime sont : les travaux de fourniture et de placement du complexe de toiture vert pour lesquels le demandeur introduit sa demande de prime (hormis l isolation). PAGE 1 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

Ne peuvent être pris en compte les coûts des matériaux et de la main-d œuvre relatifs à la finition et à la décoration. La facture finale devra dissocier ces différents postes. En cas de facture globalisée, le demandeur joindra le devis détaillé permettant de dissocier ces différents postes. C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER 1. Pente de la toiture: maximum 30 ; 2. Le toit doit être isolé : le coefficient de résistance thermique R du matériau isolant placé sur la toiture (existant ou neuf) doit être 4 m2k/w. Cette exigence n est pas d application si le toit concerné par la demande couvre des annexes non chauffées telles que carport, garage, etc.). Pour plus d informations sur le calcul du R du matériau isolant, voir prime B1 : isolation du toit. 3. La toiture verte doit être composée des éléments suivants: a. une couche d étanchéité; b. une membrane résistant à la poussée des racines si la couche d étanchéité n est pas résistante aux racines; c. un matelas drainant; d. une couche de rétention d eau; e. une couche filtrante; f. une couche de substrat; g. un filet d ancrage si nécessaire; h. la végétation ; 4. Une toiture extensive aura une épaisseur de 4 à 12 cm et représentera un surpoids de 40 à 120 kg/m². Une toiture intensive aura une épaisseur de 20 à 40 cm et représentera un surpoids de 250 à 600 kg/m². 5. Le demandeur de la prime portera la responsabilité de s assurer que la structure portante est capable de supporter la surcharge. Il s engage au bon entretien de la toiture afin d éviter le colmatage des avaloirs. D- PROCEDURE A SUIVRE Standard Promesse de prime obligatoire OUI NON Pour connaître les différentes étapes, voir chapitre 8 des conditions générales 2011 Renvoyez le formulaire complété et signé ainsi que les annexes dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture de solde des travaux et au plus tard le 29 février 2012 : Par courrier recommandé à : Sibelga Service Primes Quai des Usines 16, 1000 Bruxelles OU par fax : 02/549.46.30 OU par mail : primes@sibelga.be Pour toute demande de relative aux traitements des demandes de primes: SIBELGA téléphone : 02/549.41.00 Pour toute demande de documentation, de formulaires et toute information relative aux primes: Bruxelles Environnement Service Info au 02/775.75.75 info@bruxellesenvironnement.be & www.bruxellesenvironnement.be PAGE 2 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

E- CONSEILS Si vous devez isoler votre toiture, nous vous rappelons que les travaux d isolation ne peuvent se faire aux dépens d un bon système de ventilation. F- PLUS D INFO Pour en savoir plus sur les toitures vertes visitez sur notre site internet www.bruxellesenvironnement.be : a. notre centre de documentation b. les info-fiches éco-construction de notre guide pratique pour la construction et rénovation durables, www.bruxellesenvironnement.be/guide_batiment_durable En particulier, pour plus d info sur les toitures vertes, téléchargez l info-fiche éco-construction suivante: - TER06 : «Réaliser des toitures vertes» PAGE 3 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ENERGIE 2011 B5 - TOITURE VERTE Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime. Veuillez vérifier sur www.bruxellesenvironnement.be si vous disposez de la dernière version du document. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée Veillez à joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire. Lors de la signature de votre devis exigez de recevoir la partie du formulaire à remplir par votre entrepreneur dûment complétée et signée ainsi que les annexes techniques déjà disponibles. 1. OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME (cochez la case correspondante voir chapitre 8 des conditions générales 2011) DEMANDE D UNE PRIME ENERGIE SANS PROMESSE DE PRIME DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (si obligatoire ou, de façon optionnelle, si investissement > 100 000 ) DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dossier repris sur avis positif de Bruxelles environnement : 2. COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Êtes-vous : Propriétaire Locataire Gestionnaire Mr Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Fax Email Personne de contact Tél. Êtes-vous assujetti à la TVA: Oui Non A quel pourcentage :... 3. ADRESSE DES TRAVAUX Maison unifamiliale Immeuble à appartement Bâtiment tertiaire/industriel Année de construction du bâtiment : Sis à l'adresse du demandeur Si sis à une autre adresse : Rue N Bte Localité Code postal Pays PAGE 4 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

4. NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LA PRIME DEVRA ÊTRE LIQUIDÉE Vous demandez le paiement de la prime : Sur votre compte bancaire ci-dessous : Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... Sur un compte bancaire ne vous appartenant pas : Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) donne mandat à: M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays pour percevoir le montant de la présente prime sur le compte bancaire : Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... en mon nom et pour mon compte. Date : Date : / / 201 / / 201 Signature du demandeur Signature du mandataire PAGE 5 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

5. COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Nom de la société & Forme juridique, Nom de l entrepreneur &/ou personne de contact Rue N Boîte CP Localité Pays Numéro de TVA Numéro d enregistrement BE - - - / / / Personne de contact : M Mme Nom Prénom Fonction Tél : Gsm : Fax : @ : 6. ATTESTATION À REMPLIR PAR L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Déclare par la présente avoir effectué les travaux : Description sommaire des travaux à l adresse mentionnée ci-dessous : Rue N Boîte CP Localité Pays Signature et cachet de l entrepreneur / l installateur PAGE 6 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

7. UNIQUEMENT POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE : Respect du règlement européen dit de minimis Attestation sur l honneur à remplir par les demandeurs de primes énergie afin de démontrer ne pas bénéficier d avantages économiques de plus de 200.000 d aides de minimis au cours des trois derniers exercices fiscaux Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays déclare sur l honneur que Le demandeur (l institution) n'a reçu aucune autre aide financière (régionale ni fédérale) au cours des trois derniers exercices fiscaux et ne dépasse donc pas les 200.000 d aides régionales et fédérales reçues. Le demandeur (l institution) a reçu d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux mais ne dépasse pas les 200.000 d aides reçues. Le demandeur (l institution) a bénéficié ou sollicité d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux et risque de dépasser les 200.000 d aides reçues. Montant(s) déjà reçu(s) : 1). pour 2009 2). pour 2010 3). pour 2011 Montant demandé (espéré) via cette demande de prime à l énergie : 1). pour 2011 Et s engage à produire à la demande de Bruxelles Environnement ou de Sibelga les documents et preuves nécessaires. Date : / / 201 Signature du demandeur PAGE 7 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

8. DONNÉES FINANCIÈRES Par défaut, tous les demandeurs appartiennent à la catégorie A. Seules les personnes physiques peuvent, si elles le souhaitent et si elles en apportent la preuve, appartenir à la catégorie B ou C. Toutes les personnes morales font automatiquement partie de la catégorie A. Les Agences Immobilières Sociales (AIS) (ou les demandeurs ayant conclu un bail avec une AIS) font automatiquement partie de la catégorie C. Les CATEGORIES DE REVENUS sont définies comme suit : Plafond de revenus si personne isolée Plafond de revenus si en couple * Catégorie A (pour tous par défaut) Plus de 60.000 Plus de 75.000 Catégorie B Entre 30 et 60.000 Entre 45 et 75.000 Catégorie C Moins de 30.000 Moins de 45.000 * si époux/épouse ou cohabitant de plus de 18 ans tel que repris dans la composition du ménage délivrée par l'administration communale moins de 3 mois avant la date d'introduction de la demande de prime. Ces plafonds de revenus sont : 1. Majorés de 5.000 si le demandeur (ou les demandeurs dans le cas d un couple) a/ont moins de 35 ans à la date de la demande. 2. Majorés de 5.000 par personne fiscalement à charge (ex: enfants pour lesquels vous bénéficiez d allocations familiales, un grand-parent, etc.). Les revenus à comparer à ces plafonds sont, comme pour la prime à la rénovation, la somme des revenus globalement et distinctement imposables du demandeur et de toutes les personnes de plus de 18 ans reprises sur la composition du ménage du demandeur (ces revenus sont repris sur le(s) dernier(s) avertissement(s)- extrait(s) de rôle : revenus 2009 voire 2010). Pour plus d information, veuillez consulter le chapitre 6 des conditions générales 2011. 8.1 CATÉGORIE DE PRIME DEMANDÉE Votre bien est situé en zone EDRLR OUI NON (voir chapitre 6 des conditions générales 2011 et http://www.primes-renovation.be/reno_carte.php) POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE? : Catégorie A Catégorie B Catégorie C SI VOUS DEMANDEZ UNE PRIME EN CATÉGORIE B OU C : Vous êtes une Agence Immobilière Sociale ou avez conclu un bail avec une AIS : OUI NON Si NON, Numéro de registre national du demandeur Etes-vous une personne isolée ou en couple (marié ou cohabitant)? : isolée en couple : Nom conjoint Prénom conjoint Numéro de registre national du conjoint Vous ET votre conjoint éventuel avez moins de 35 ans : OUI NON Nombre de personnes fiscalement à charge du demandeur : PAGE 8 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

Nombre de cohabitants majeurs (hormis conjoint) : Numéro de registre national du cohabitant majeur 1 Numéro de registre national du cohabitant majeur 2 Numéro de registre national du cohabitant majeur 3 Numéro de registre national du cohabitant majeur 4 Numéro de registre national du cohabitant majeur 5 Numéro de registre national du cohabitant majeur 6 Numéro de registre national du cohabitant majeur 7 Numéro de registre national du cohabitant majeur 8 ATTENTION : Conformément aux conditions générales 2011, en cas d'absence, dans le dossier original de demande de prime, des preuves demandées au point 10.2 du présent formulaire, le montant de la prime sera automatiquement calculé suivant la catégorie A et ce, sans moyen de recours ultérieur. PAGE 9 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

9. DONNÉES TECHNIQUES 9.1 TYPE DU TOIT VERDURISE Toit incliné Toit plat Autre :. 9.2 ISOLATION DE LA TOITURE La surface était déjà isolée avant? Oui, Non Matériau de la 1 ère couche Type de matériau isolant :... Marque :... Source valeur λ (NBN B62-002, ATG ou autre):... Le cas échéant, matériau de la 2 ème couche Type de matériau isolant :... Marque :... Source valeur λ (NBN B62-002, ATG ou autre):... 1 ère couche 2 ème couche (le cas échéant) R Total (= R 1ère couche + R 2 ème couche) épaisseur m m - Coefficient λ W/mK W/mK - R = e / λ m²k/w m²k/w m²k/w 9.3 DONNÉES TECHNIQUES DÉTERMINANT LE MONTANT DE LA PRIME Toiture verte extensive (épaisseur de 4 à 12 cm, surpoids de 40 à 120 kg/m²) m² de toiture verte extensive éligible (< 100 m²/bâtiment): m² Toiture verte intensive (épaisseur de 20 à 40 cm, surpoids de 250 à 600 kg/m²) m² de toiture verte intensive éligible (< 100 m²/bâtiment) : m² 9.4 CODES EAN DES RACCORDEMENTS DES BÂTIMENTS TERTIAIRES CONCERNÉS (voir facture électricité) Cette partie est à compléter UNIQUEMENT en cas de travaux sur un BÂTIMENT TERTIAIRE Code EAN électricité : 54 14 489 54 14 489 54 14 489 9.5 MONTANT ESTIME DE LA PRIME DEMANDÉE Cette partie est facultative pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont inférieurs à 30 000 mais doit être OBLIGATOIREMENT COMPLETEE pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont supérieurs à 30 000 PAGE 10 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

Montant total des travaux ou investissements éligibles: Hors TVA 1 (voir page 1) TVA comprise Montant total estimé de la prime demandée 2 : 10. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE 3 Pour que votre demande soit complète, n'oubliez pas de joindre au formulaire principal, la liste des documents suivants DUMENT NUMÉROTÉES : 10.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS 1. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles des installations AVANT travaux. 2. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles des installations APRÈS travaux. 3. Copie de toutes les FACTURES DÉTAILLÉES pour les prestations réalisées. Elles doivent reprendre au minimum : l adresse du bâtiment concerné, les caractéristiques techniques du complexe de toiture verte (telles que surface de toiture verdurisée, type de matériaux utilisé ) et, le cas échéant, de l isolation mise en œuvre (type de matériaux utilisé, valeur λ (W/mK), épaisseur, valeur R (m²k/w)), les coûts détaillés par poste et le numéro d enregistrement de l entrepreneur qui a effectué les travaux. 4. Si toit existant déjà isolé : UNE PREUVE que le toit est isole (R matériau isolant existant 4 m2k/w) 5. Copie de la FICHE TECHNIQUE du matériau ou de l équipement visé par la demande. 6. PREUVE D UN DROIT RÉEL sur le bien immobilier concerné par la prime : Pour les personnes physiques résidant à l adresse des travaux : copie des informations reprises sur la puce de la carte d identité électronique ; Pour les autres : copie du titre de propriété ou baux ou mandat de l'acp désignant le syndic ou conventions ou contrats de gestion liant les intervenants ou tout autre document faisant foi (précompte immobilier exclu). 7. Copie des PREUVES DE PAIEMENT : Pour les travaux d un montant < 15 000 : une copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention «pour acquit», la date et la signature du créancier; Pour les travaux d un montant 15 000 : une copie du ou des extraits bancaires uniquement. 10.2 ANNEXES OBLIGATOIRES SPECIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DECLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE B OU C 1. Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale. Ce document ne peut être daté de plus de trois mois, au jour de l introduction du formulaire de demande de prime. 2. Pour les personnes imposées par l Etat belge: une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2009 voire revenus 2010). 1 Si vous pouvez déduire la TVA, vous bénéficierez d une prime calculée sur base de la facture hors TVA déductible 2 Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Sibelga ou Bruxelles environnement. 3 En cas de discordances entre les informations techniques reprises dans le formulaire et celles reprises sur les factures et les fiches techniques, les données figurant sur ces dernières seront prioritaires par rapport à celles inscrites dans le formulaire. Sibelga ou Bruxelles Environnement se réserve le droit de demander toute information complémentaire pour clarifier ces discordances. PAGE 11 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE

2bis. Pour les personnes non imposées par l Etat belge: a. Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle b. Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale c. Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. OU pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : copie des conventions ou baux, ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS POUR LES DEMANDES DE PROMESSE : En lieu et place des factures détaillées et preuves de paiement, une copie du cahier des charges ou du devis détaillé, accompagnée d une note descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer. 10.3 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : 1.... 10.4 NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : 11. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR: Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie: Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES et TECHNIQUES 2011 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite sur demande. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 12 SUR 12 B5 : TOITURE VERTE