Quelle prise en charge des tumeurs papillaires non malignes après diagnostic percutané? R. Plantade* F Gérard** JC Hammou** *Cabinet d imagerie Nice-Europe **Cabinet de Pathologie Nice Journées Françaises de Radiologie Paris, 21-25 Octobre 2006
Définition Les tumeur papillaires sont des proliférations épithéliales à point de départ intracanalaire, développées autour d'un axe conjonctivovasculaire. Il s agit d une entité hétérogène constituée par les papillomes uniques, multiples, et les carcinomes papillaires
Quelle prise en charge? Classiquement, la chirurgie est la règle. Car il s agit de lésions à risque, et l exérèse complète est nécessaire pour affirmer la bénignité. Notre objectif est de déterminer si certains sousgroupes peuvent éviter la chirurgie et bénéficier d'une simple surveillance rapprochée après diagnostic percutané.
Matériel et Méthode Notre étude porte sur 5 ans (Sept 2001 à Août 2006) 3356 biopsies mammaires ont été effectuées par un 1 radiologue et lues par 2 pathologistes. 1293 microbiopsies sous échographie 14-gauge (mb). 2063 macrobiopsies (MB) 10/11-g : sous échographie (mammotome HH:527; VACORA :80) sous stéréotaxie (mammotome ST:1456) Afin d obtenir une bonne homogénéité de cette étude et éviter de faibles effectifs, ont été exclus: les autres radiologues du même centre les autres types de biopsie: microbiopies ou VACORA sous guidage clinique, stéréotaxique ou IRM)
Comment? En cas d atypies, la zonectomie a été recommandée En l absence d atypie. après microbiopsie un contrôle histologique plus large (macrobiopsie ou chirurgie) a été réalisé. après macrobiopsie en cas de reliquat rebiopsie afin d obtenir une exérèse complète (macrobiopsie ou chirurgie) pas de reliquat surveillance rapprochée
Résultats histologiques 120 tumeurs papillaires non malignes (3,6%) ont été diagnostiquées :. 97 papillomes uniques sans atypie: 74 (61,6%) avec atypies: 23. 23 papillomes multiples sans atypie: 16 avec atypies: 7. Par microbiopsie: 38 Modes de prélèvement. Par macrobiopsie: 82 HH:53 VACORA:6 ST:23
Aspects cliniques La découverte a généralement été fortuite Un écoulement mamelonnaire a été retrouvé dans 9 cas (7,5%) Aspects radiologiques Foyer: 19 (15,8%) Nodule: 94 (78,3%) Mixte: 7 (5,8%) ACR3: 23 (19,2%) ACR4: 92 (76,7%) ACR5: 5 (4,2%) Central: 55 (45,8%) Périphérique: 65 (54,2%) L aspect le plus fréquent est le nodule suspect : 72 (60%)
Les Macrobiopsies ont essentiellement porté sur. des Foyers de microcalcifications (ST). des Nodules proximaux intracanalaires, visibles à l échographie ou à la galactographie
Reprise chirurgicale 49 patientes ont été opérées d emblée, avec les résultats suivants : Techniq Diagnostic histologique percutané Nombre patientes opérées Nombre de carcinomes à la reprise chirurgicale mb Papillome uniq sans atypie: 18 9 1 CCIS gr interm+µinfiltr* avec atypies: 12 11 2 CCIS bas grade**/ 1CCISgr int+µinfiltr multiples sans atypie: 6 1 1 CCIS bas grade*** avec atypies: 2 2 MB Papillome uniq sans atypie: 45 7 ss écho avec atypies: 9 8 multiples sans atypie: 4 0 avec atypies: 1 1 MB Papillome uniq sans atypie: 11 2 1 CCIS bas grade stéréo avec atypies: 2 2 multiples sans atypie: 6 4 avec atypies: 4 2 Total : 120 49 6 (12,2%) * Discordance: coulée très suspecte **CCIS+CCIS bilatéral,multifocal ***Placard écho mal limité de 25mm
Les Microbiopsies ont concerné 38 patientes. Un contrôle histologique plus large a systématiquement été recommandé, avec les résultats suivants: Atypies: 14 13 zonectomie : 3 CCIS 1 macrobiopsie Pas d'atypie: 24 10 zonectomie : 2 CCIS 11 macrobiopsie : 1 CCIS
Sous estimation : 1/26 (3,8%) Écho: 0/16 Stéréo: 1/10 Macrobiopsies Macrobiopsie et nodule intracanalaire proximal 65 nodules intracanalaires ont été biopsié au mammotome HH. 28 (43%) correspondaient à des papillomes Dans 27/28 cas, l exérèse était complète La reprise chirurgicale a été pratiquée dans 3 cas (Exérèse partielle:1 Atypies:2). Elle a retrouvé un reliquat papillomateux dans le premier cas, mais aucune lésion résiduelle dans les 2 suivants.
Influence des différents facteurs sur la sous-estimation Certains facteurs paraissent minorer le risque de sous-évaluation: macrobiopsie, lésion radiologique infracentimétrique, disparition complète de celle-ci, papillome unique. Par contre, la présence d atypies ne paraît pas déterminante. Age Antécédents personnels ou familiaux Type de biopsie Taille de lésion radiolog Disparition de l image radiologique Type de papillome Association à CCIS (autre site) ou autre lésion frontière 50 ans: 2/24 (8,3%) non: 5/37 (13,5%) macro: 1/26 (3,8%) 10mm: 2/26 (7,7%) Complète: 0/11 (0%) unique: 4/39 (10,3%) sans atypie: 3/23 (13%) Non: 0/15 (0%) >50 ans: 4/25 (16%) oui: 1/12 (8,3%) micro: 5/23 (21,7%) >10mm: 4/23 (17,4%) Partielle: 6/29 (20,7%) multiples: 2/10 (20%) + atypies: 3/26 (11,5%) Oui : 6/34 (17,6%)
Suivi La surveillance a concerné les 71 patientes non opérées 61 ont été revues (86%) Avec un recul moyen de 38 mois (extrêmes: 4-59) Ce recul est supérieur à 2 ans dans 29 cas (41%) Aucun cancer manqué n a, pour le moment, été détecté.
Conclusion Après microbiopsie, un contrôle histologique plus large s'impose. Après macrobiopsie, la reprise chirurgicale ne doit pas être systématique: La présence d atypie ne paraît pas déterminante sur le risque de sous-évaluation dans notre étude, mais nous continuons à en tenir compte dans notre prise en charge, en attendant des résultats plus amples et significatifs. Ainsi, si l image radiologique a totalement disparu et qu il n existe pas d atypie, nous recommandons une surveillance biannuelle pendant 2 ans. Dans tous les autres cas, une reprise chirurgicale nous semble préférable.