Adaptation à la vie extra-utérine Daniel Lapointe CHUQ-CHUL
Plan Physiologie fœtale Premières minutes de vie Circulation Respiration Thermorégulation Métabolisme Examen et réanimation du nouveau-né
Physiologie foetale Dépendance au placenta Oxygène Apports nutriments Élimination déchets métaboliques Élimination chaleur
Physiologie foetale PaO2 basse sans hypoxémie PaO2 basse Normale ~ 30 mmhg Max 60 mmhg avec O2 100% Contenu artériel O2 comparable au postnatal CaO2 = (SaO2 x hb x 1.34) + (PaO2 x 0.0031) Taux hb élevé 160-200 g/l
Physiologie foetale Hb fœtale (80%) Courbe dissociation hb déplacée à gauche P50 de 19-21 mmhg (28 mmhg pour hba)
Physiologie foetale Apport O2 variable Dépendant du flot placentaire Placenta: 40% consommation O2 Consommation O2 variable Activité musculaire Hormone thyroïdienne, catécholamines
Physiologie foetale En cas d hypoxie flot aux reins, intestins et foie Préservation flot sanguin au cœur et au cerveau Bradycardie peut consommation O2 (temporaire)
Physiologie foetale Circulation fœtale Circulation parallèle (vs en série) Exclusion quasi totale circulation pulmonaire (< 10%) Débit fourni par les 2 ventricules (2/3 du Droit)
Physiologie foetale Circulation fœtale Shunts physiologiques D G importants Canal artériel Foramen ovale Facteurs anatomiques favorisent: VCI Foramen ovale cœur gauche Ao prox VCS cœur droit canal artériel Ao distale
Dalens francais p.23 Physiologie foetale
Premières minutes de vie Événements importants a/n circulatoire Clampage du cordon Exposition à oxygène 21%
Premières minutes de vie Clampage du cordon Exclusion d un site de basses résistances (placenta) subite Résistances Vasculaires Systémiques (SVR)
Premières minutes de vie Exposition à oxygène 21% Ouverture des alvéoles ph PaO2 Résistances Vasculaires Pulmonaires (PVR) débit pulmonaire et retour veineux à l oreillette gauche
Premières minutes de vie Modification du gradient de pressions SVR et PVR Fermeture physiologique du foramen ovale Court terme (minutes)
Premières minutes de vie PaO2 et ph amène prostaglandines Fermeture physiologique du canal artériel Moyen terme (< 24 heures)
Premières minutes de vie Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (Circulation Fœtale Persistante) Hypoxie Acidose Hypovolémie Hypothermie Sepsis Utilisation maternelle d AINS (HTP)
Premières minutes de vie Respiration Apparaît in utero 12 semaines Fluide alvéolaire: sécrétions pulmonaires Essentiel au développement pulmonaire Évacué aux 2/3 à l accouchement Inflation stimule sécrétion de surfactant Apparaît 28-32 semaines Cliniquement significatif ~ 34 semaines
Premières minutes de vie Respiration Accouchement difficile «Gasping» Aspiration méconiale
Premières minutes de vie 1ère respiration ~ 10 secondes de vie Stimuli périphériques (toucher, froid) Stimuli biochimiques (hypoxie, acidose) Amène PVR
Premières minutes de vie Nécessite effort considérable Pression négative jusqu à 75 cmh2o Établit la Capacité Résiduelle Fonctionnelle Maintenue par surfactant Si déficit surfactant: fatigue
Premières minutes de vie Réponse paradoxale à l hypoxie modérée < 3 semaines de vie Si normothermique: Hyperventilation initiale suivie rapidement de dépression respiratoire Si hypothermique Dépression respiratoire d emblée
Premières minutes de vie Thermorégulation In utero: élimination de la chaleur 85% via échanges placentaires 15% via liquide amniotique
Premières minutes de vie Thermorégulation À la naissance: conservation de la chaleur Surface corporelle Faible épaisseur du derme et mince couche lipidique Absence de frissons Pertes par évaporation (liquide amniotique)
Premières minutes de vie Neutralité thermique - Température critique Âge T neutralité T critique Adulte 28 C 1 C Nouveau-né 32 C 23 C Prématuré 34 C 28 C
Premières minutes de vie Perte de chaleur chez nouveau-né
Premières minutes de vie En cas d hypothermie Vasoconstriction cutanée intense Thermogénèse via graisses brunes Nécessite forte consommation O2 Risque dépression respiratoire Arythmies, dysfonction enzymatique, etc.
Premières minutes de vie Métabolisme Glycémie: Facteurs externes Diabète maternel Sepsis Alimentation, solutés
Premières minutes de vie Métabolisme Gaz artériel Acidose «physiologique» ph normal 7.20 Gaz normal: 7.25/52/23/ po2 20
Examen du nouveau-né Réchauffer Stimuler Évaluer Oxygéner au besoin 21% vs 100% Succion au besoin Pharyngée, trachéale
Examen du nouveau-né Apgar Fréquence cardiaque Efforts respiratoires Tonus musculaire Réponse aux stimulis Coloration
Examen du nouveau-né Aspiration nasale? Fente palatine Perforation anale Spina bifida Luxation hanche Plis palmaires, insertion oreille, etc.
Réanimation du nouveau-né La Clé: Ventilation adéquate Stimulation du nouveau-né Apnée primaire vs apnée secondaire La stimulation devrait entraîner Efforts respiratoires < 30 secondes Respiration régulière < 90 secondes Sinon il faut ventiler le nouveau-né
Réanimation du nouveau-né Nouvelles recommandations SCP 2006 T en salle 25-28 Emballer de plastique si < 28 semaines Thermomètre si demeure plus de 10 minutes
Réanimation du nouveau-né Nouvelles recommandations SCP 2006 Amorcer la ventilation à 21% d oxygène Ajouter O2 à 90 secondes si FC < 100/min Cyanosé Éviter SpO2 > 95% Pouvoir administrer mélange air-o2 pour transport
Réanimation du nouveau-né Nouvelles recommandations SCP 2006 Utilisation du masque laryngé Détection du CO2 lors de l intubation PEEP 3-6 cm H2O
Réanimation du nouveau-né Nouveautés 2010 AHA Évaluation du pouls, de la FR et de l oxymétrie Utilisation initiale de l air avec objectifs raisonnables de spo2 Succion uniquement en cas d obstruction ou de nécessité de VPP
Réanimation du nouveau-né Nouveautés 2010 AHA Utilisation du détecteur de CO2 après intubation Hypothermie thérapeutique Encéphalopathie hypoxique modérée à sévère Bébés 36 semaines 33.5 à 34.5º
Réanimation du nouveau-né Nouveautés 2010 AHA Retarder le clampage du cordon de 1 minute pourrait être bénéfique Considérer arrêt des manoeuvres après 10 minutes sans pouls détectable