TRANSPLANTATION RENALE NOVEMBRE 2002
2 1. BILAN PREOPERATOIRE - Age - Poids - Taille. - Etiologie de l'affection rénale. - Date de la première dialyse. - Fréquence des séances de dialyse. - Prise de poids entre chaque séance. - Date de la dernière dialyse. - Examen clinique. - A quel endroit se trouve la F.A.V.? - Labo : importance particulière du K + (le K + doit être < 6 pour pouvoir mettre le patient sur table). - ECG - Thorax. - Médicaments. - Le patient est-il à jeun? - Commande de sang : 4 Unités de GRC. 2. PREMEDICATION - Lysanxia - (Atropine). - S'enquérir des résultats du Crossmatch avant de faire descendre le patient. 3. MONITORING - 1 voie veineuse périphérique : dans le bras sans fistule (choisir 1 veine du côté cubital de l'avant-bras : ces veines ne sont pas utilisées pour une fistule). - 1 ligne artérielle :. adulte : si possible art. pédieuse ou tibiale postérieure dans le pied opposé au côté où sera implanté le rein.. enfant : art. radiale dans le bras sans fistule (le rein est souvent implanté sur l'aorte). - 1 voie centrale simple voie. - 1 Swan ganz si l état du patient le justifie. - 1 sonde thermique. - 1 sonde urinaire qui reste clampée jusqu'au moment où l'anastomose urétéro-vésicale est terminée.
3 4. INDUCTION a) Adulte - Sufentanyl - Diprivan - Si le patient est à jeun : Tracrium et ventilation au masque. - Si le patient n'est pas à jeun : Crush induction au Tracrium. - Intubation. b) Enfant - soit induction IV comme l'adulte, - soit au masque au Sévoflurane. 5. INSTALLATION - Décubitus dorsal. - Bras le long du corps (cuillères). - Vérifier le bon fonctionnement de la fistule A-V. - Protection du SPE. 6. MAINTENANCE Adulte et enfant. - Tracrium. - Sufentanyl à la pompe. - Desflurane. - Remplir la feuille spéciale de narcose (NB : tous les renseignements demandés ont leur importance). - Maintenir une tension artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg. 7. REMPLISSAGE a) Pour améliorer la fonction immédiate du greffon et diminuer la fréquence de nécrose tubulaire postopératoire, il faut assurer au patient un remplissage optimal. b) Comment remplir? - par la voie centrale : Glucose 5 % + toutes les perfusions et drogues spéciales (Mannitol - ALS/ATG - Cyclosporine - Dopamine). - par la voie périphérique : pas de Haes ni de Voluven. 1 avant le déclampage :. NaCl. SSPP maintenir une PVC > 10 mm Hg. 2 après le déclampage :. NaCl en fonction de la PVC et du débit urinaire.
4 8. MEDICATIONS SPECIALES a) Antibiotiques : Kefzol Adulte : 2 gr. Enfant : 50 mg/kg. b) Traitement immunosuppresseur : différents schémas sont possibles. Vérifier le schéma prévu sur le cardex. - Sérum antilymphocytaire (ALS) ou sérum antithymocitaire (ATG) * Risque important de réaction allergique. * Le patient descend avec les seringues toutes prêtes. * Injecter une ampoule de Polaramine (après l'induction quand le patient est "brolé"). * ensuite, infuser l'als ou l'atg à la pompe en + 4 heures. - Corticoï des * Solumedrol : adulte : 250 mg avant le déclampage. enfant : en fonction du poids avant le déclampage. c) Diurétiques - Mannitol : 0,4 gr/kg (2 ml/kg de Mannitol 20 %) à faire couler entre le début des anastomoses et le déclampage. - Lasix : * rein de cadavre :. adulte : 500 mg à injecter entre le 1er clampage et le déclampage. enfant : 8 mg/kg * rein de donneur vivant :. adulte : 40 mg à injecter juste avant le déclampage.. enfant : 0,5 mg/kg d) Dopamine - à la pompe (branchée sur la voie centrale) 2 mcg/kg/min (l'infusion de Dopamine se poursuit pendant les 12 premières heures postopératoires). 9. LABORATOIRE Ionogramme :. en début d'intervention. après le déclampage. plus souvent si nécessaire (en fonction du K+)
5 10. HEURES A NOTER - Heure de sortie du rein de son emballage : début du 2 e temps d'ischémie chaude du greffon. - Heure de clampage de la veine (iliaque généralement, cave parfois chez les enfants) - Heure de déclampage de l'artère (iliaque généralement, aorte parfois chez les enfants). - Heure de déclampage des vaisseaux : fin du 2 e temps d'ischémie chaude et du temps d'ischémie totale du greffon. - Heure de déclampage de la sonde urinaire. 11. NOTE CONCERNANT LA MISE EN PLACE DES VOIES CENTRALES Les futurs receveurs d'un rein de donneur vivant doivent avoir une VC le dimanche précédant la greffe. Ces patients ont eu un bilan complet dans les semaines (au maximum 2 mois) qui précèdent. Il est donc inutile de redemander une radio de thorax et une coagulation.
6 GREFFE PANCREAS + REIN 1. TECHNIQUE CHIRURGICALE - Le pancréas est greffé dans sa totalité avec le duodénum du donneur. - Laparotomie médiane. - La tête du pancréas, prélevée avec une collerette de duodénum est implantée sur le grêle du receveur. - La veine est anastomosée sur la veine mésentérique supérieure et l artère sur l artère iliaque. - Le rein est implanté sur les vaisseaux iliaques de l'autre côté (même incision). 2. MONITORING - 1 voie veineuse périphérique (protection classique du potentiel veineux des insuffisants rénaux). - 1 voie centrale. - 1 Swan Ganz si nécessaire. - 1 ligne artérielle au bras (cfr. artères des membres inférieurs inutilisables vu les anastomoses sur les vaisseaux iliaques des 2 côtés). - 1 sonde gastrique - 1 sonde urinaire - 1 sonde thermique. 3. TECHNIQUE D'ANESTHESIE - Comme pour une greffe rénale. - Remplissage :. normal pendant la greffe pancréatique.. pendant la greffe rénale : comme d'habitude. 4. PARTICULARITES * POMPE INSULINE. Préparation : - 40 U insuline actrapid. + 38 ml physio. + 1 ml bicarbonate. = 1 U / ml. - Ne pas descendre en-dessous de 2 U/heure (pour garder le pancréas greffé au repos) - Augmenter la dose de glucose si nécessaire. - Maintenir la glycémie entre 100 et 150. - Attention au risque d hypoglycémie après le déclampage. * POMPE DOPAMINE : Comme dans les greffes rénales.
7 * ALS ou ATG : comme pour les greffes rénales. * POMPE CYCLOSPORINE : selon avis du chirurgien. * SOLUMEDROL : - 250 mg avant le déclampage du pancréas. - 250 mg avant le déclampage du rein. * Antibiotiques : - Kefzol : 2 gr. en début d'intervention - Flagyl : 500 mg en début d'intervention * LASIX ET MANNITOL : pendant la greffe rénale (classique). 5. LABORATOIRE - Gaz sanguins et ionogramme : classique. - Dextrostix :. toutes les 30 min.. toutes les 15 min. pendant l'heure qui suit le déclampage. - Insuline + C Peptide : (Tube 12 - Bon 3C). avant déclampage. après déclampage. fin d'intervention bien indiquer l'heure de prélèvement sur le tube. 6. POSTOPERATOIRE - Soins Intensifs.