Référentiel en échographie hépatobiliaire à destination de l équipe de manipulateurs Imagerie Médicale CHU Charles Nicolle Rouen
Plan I Matériel II Installation - Déroulement de l examen III Plans de coupe IV Fiches techniques A/Foie B/Vésicule C/Voies biliaires D/Vaisseaux E/ Pancréas et Rate Rédaction : Dr Céline Savoye-Collet Expérimentation HAS - 2007
I Matériel GE Logiq 9 Sonde convexe sectorielle 2,5-3 - 4 Mhz Sonde linéaire 9-10 - 12 Mhz ATL HDI 5000 Sonde convexe sectorielle 2-5 Mhz Sonde linéaire 5-12 Mhz Moyen de reprographie : laser Kodak
II Installation Déroulement de l examen Dossier médical : avec au minimum les informations suivantes - nom/prénom/date de naissance - service ou médecin prescripteur - prescription d échographie avec étude hépato- biliaire - indication de l examen - documents nécessaires au rendu de l examen si possible dossier antérieur Matériel : - utilisation du matériel précité - moyen de reprographie en fonction - identité complète du patient validée dans l appareil - sélection de la sonde «abdominale» ayant été préalablement nettoyée
Patient: - à jeun - informé de la réalisation d une échographie hépato-biliaire - torse nu en décubitus dorsal strict sur le lit d examen - état clinique permettant la réalisation de l examen Examen : - utilisation de gel de contact - balayage de la sphère hépato-biliaire mais également des organes en relation comme le pancréas et la rate, selon le protocole - mobilisation du patient et réalisation d apnée en inspiration profonde pour une meilleure analyse - prise de clichés annotés en fonction de l organe étudié et avec l orientation de la coupe si nécessaire D après Abrégés Masson Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas
III Plans de coupe Voici les orientations correspondant aux plans de coupe qui seront utilisés a / coupes longitudinales ou sagittales b / coupes transversales ou axiales c / coupes obliques d / coupes récurrentes e / coupes coronales
IV Fiches techniques A/Foie B/Vésicule C/Voies biliaires D/Vaisseaux E/ Pancréas F/ Rate D après Abrégés Masson Echographie
A / Foie L exploration du parenchyme hépatique nécessite la réalisation de coupes multiples et un balayage continu. La mobilisation du patient peut-être nécessaire ainsi que l obtention d apnée en inspiration profonde. Les coupes seront: - longitudinales - transversales - obliques - récurrentes sous costales
Voici un résumé des coupes longitudinales et transversales indispensables à réaliser avec les éléments anatomiques devant être identifiés en plus du balayage continu à effectuer entre ces différents niveaux de coupe. en longitudinal : D après Abrégés Masson Echographie
en transversal : D après Abrégés Masson Echographie La flèche hépatique droite doit être mesurée sur une coupe longitudinale au niveau de la ligne médioclaviculaire droite, du dôme hépatique au bord inférieur du foie. La valeur normale est < 15 cm. L échogénicité globale du foie doit être appréciée relativement au cortex du rein droit.
Les clichés à réaliser systématiquement sont : - coupe avec la mesure de la flèche hépatique droite - coupe récurrente avec l abouchement des veines hépatiques - coupe avec la bifurcation portale - coupe longitudinale du foie gauche. Ils seront annotés pour leur identification. Si des anomalies focalisées sont individualisées, elles feront l objet de mesure et de prise de clichés complémentaires. Le territoire hépatique concerné sera déterminé dans la mesure du possible en fonction de la segmentation hépatique. Dans certaines pathologies hépatiques, il peut y avoir de l ascite. Cet épanchement intra-péritonéal peut-être recherché autour du foie, mais aussi à distance dans les gouttières pariéto-coliques et dans le pelvis.
Rappel : Segmentation hépatique Le foie est divisé en foie gauche et droit par la vascularisation portale. Le foie gauche correspond au lobe gauche avec le segment IV. Le foie droit correspond au lobe droit sans le segment IV. Le segment I s appelle aussi lobe caudé ou lobe de Spiegel. La segmentation hépatique permet de localiser précisément une anomalie focalisée du parenchyme. D après Abrégés Masson Echographie Vue inférieure du foie D après Abrégés Masson Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas
B / Vésicule biliaire Rappel anatomique D après Abrégés Masson Echographie Exploration par coupes longitudinales, transversales dans l axe vésiculaire Bien visualiser les différentes parties (fond, corps, col avec infundibulum) La vésicule est piriforme de contenu anéchogène à paroi fine (< 3 mm). Ses dimensions normales sont en moyenne 8 cm de long et 3 cm de large. Un cliché dans le grand axe de la vésicule, annoté sera pris associé à d autres en cas d anomalie, comme par exemple la mise en évidence d un calcul ou d un épaississement pariétal.
C / Voies biliaires Voies biliaires intrahépatiques : Les voies biliaires intrahépatiques normales ne sont en général pas visibles seule la convergence biliaire en avant de la bifurcation portale sur une coupe récurrente peut être identifiée. Des clichés seront pris spécifiquement sur les voies biliaires intrahépatiques lorsqu elles seront anormales.
Voie biliaire principale : La voie biliaire principale ou cholédoque doit être étudiée au hile hépatique et dans son trajet intrapancréatique jusqu à son abouchement. Elle est située en avant et à droite du tronc porte. C est une structure tubulaire fine de contenu anéchogène. Un cliché doit être pris avec la mesure de son diamètre au niveau du hile hépatique.
D / Vaisseaux Trois groupes de vaisseaux constituent des repères de l exploration échographique. L étude de l aorte et de la veine cave sont rapportées ici mais ne font pas partie de l examen hépatobiliaire au sens strict. Par contre l étude du système porte doit faire partie de l analyse hépato-biliaire standard ainsi que celle des veines hépatiques.
Annexe : Pour l aorte abdominale, l examen peut s appuyer sur 4 coupes comme sur ce schéma Pour la veine cave inférieure, l examen peut s appuyer sur les coupes suivantes du schéma D après Abrégés Masson Echographie
L étude du système porte nécessite l analyse du tronc porte et des branches portales droite et gauches mais aussi du confluent splénomésaraique, des veines splénique et mésentérique supérieure. Les 3 veines hépatiques doivent être visualisées jusqu à leur abouchement avec la veine cave inférieure. en hachuré : système porte
L analyse peut se faire comme sur ce schéma. Une mesure du diamètre du tronc porte au niveau du hile hépatique est réalisée. Un cliché lui sera consacré : soit coupe longitudinale au niveau du hile hépatique, soit coupe oblique +/-récurrente au niveau de la bifurcation portale. D après Abrégés Masson Echographie
E / Pancréas et Rate L étude du pancréas et de la rate sont satellites de l analyse hépato-biliaire en raison des pathologies observées. Les principaux repères du pancréas sont des éléments vasculaires. Le pancréas est formé d une portion céphalique avec un processus unciforme ou petit pancréas de Winslow qui en représente le prolongement inférieur. Elle est située en dehors du confluent splénomésaraique et en avant de la veine cave inférieure. L isthme est la jonction entre la tête et le corps, situé en avant de la veine mésentérique supérieure lorsqu elle rejoint la veine splénique. Le corps est allongé en forme d arche et la veine splénique est située à sa face postérieure. La queue forme une extension vers le hile splénique. Le canal de Wirsung est visible sous la forme d une fine structure canalaire de diamètre < à 3 mm.
L étude du pancréas se fait en coupes transversales et longitudinales mais également obliques notamment pour l étude de la région caudale. Il est important de dégager les différentes parties du pancréas en sachant que l examen est parfois difficile en raison de superpositions gazeuses. Des mesures d épaisseur peuvent être réalisées en coupes transversales (tête < 25 mm, isthme < 15 mm, corps et queue < 30 mm). Un cliché systématique sera réalisé en transversal, complété d autres coupes si des anomalies sont identifiées. La rate est en position sous phrénique gauche, son grand axe selon lequel elle doit être mesurée est parallèle à l axe de la 10éme côte. Il est inférieur à 14 cm. Ses contours et son échostructure seront analysés. Un cliché systématique dans le grand axe sera pris.
Synthèse des clichés Examen normal - flèche hépatique - abouchement des veines hépatiques - foie gauche en longitudinal - bifurcation portale - tronc porte au hile - cholédoque au hile - vésicule grand axe - pancréas axial - rate grand axe
Synthèse des clichés Examen pathologique en plus, par exemple, - lésion hépatique mesurée et localisée - voies biliaires intrahépatiques dilatées - calcul vésiculaire etc