Dr Catherine Sermet Directrice adjointe IRDES 10, rue Vauvenargues 75018 PARIS LES CONSOMMATIONS MÉDICALES DES PERSONNES ÂGÉES
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Plan de l exposé Contexte Données générales sur les dépenses de santé Consommation et dépense en santé Situation de la France Consommations médicales des personnes âgées Concentration des dépenses médicales Consommations médicales selon l âge Cas de la consommation pharmaceutique Conséquences du vieillissement sur les besoins de soins
Le contexte Un contexte de vieillissement démographique Des incertitudes sur l évolution de la morbidité expion ou compression de la morbidité : quel scénario pour l avenir?
La part des personnes âgées d la population va augmenter sensiblement
L état de santé (1) Rappel des modèles théoriques La compression de la morbidité (Fries1980) : L âge moyen d apparition des maladies est retardé, alors que l espérance de vie est constante ; la morbidité est donc compressée d une courte période de temps. L augmentation de la morbidité (Gruenberget Kramer1980) : la date d apparition des maladies est identique, la durée de survie avec maladie augmente. En repoussant le moment du décès, on fait de plus apparaître des états plus sévères. L équilibre dynamique (Manton1992) : Ralentissement de développement des maladies chroniques. La prévalence des maladies augmente, mais les affections sont en moyenne moins sévères
L état de santé (2) Que constate-t-on? France, décennie 80 = incapacité diminue, morbidité déclarée augmente (Mormiche, Robine, Sermet 1998) -le déclin de l incapacité semble se poursuivre d les années 90 (cohorte Paquid) Au plan international, la situation apparaît contrastée en termes d incapacité (Robine & Michel 2004, Cambois et al. 2005) L analyse des évolutions dites «d état de santé» ont tendance à amalgamer morbidité et incapacité, or du point de vue de la question de l impact sur les dépenses la situation peut être très différente
L état de santé (3) Même s il y a des incertitudes sur son évolution, la morbidité ne semble pas être un facteur majeur : l intensification des soins n est pas nécessairement dirigée vers les patients qui sont en plus mauvaise santé (pas acharnement thérapeutique ; consommations augmentent pour les moins malades) sur données françaises (Dormont Huber 2004), la morbidité aurait plutôt un effet favorable en termes de profil de dépenses. La déformation du profil est donc entièrement attribuable à l évolution des pratiques de soins à état de santé donné.
DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ
Définitions La comptabilité nationale reconnaît deux agrégats d les comptes de la santé la consommation médicale totale (CMT) la dépense courante de santé (DCS)
La consommation médicale totale Elle représente la valeur des biens et services médicaux acquis pour la satisfaction directe des besoins individuels. Elle est composée de deux éléments : la consommation de soins et biens médicaux (soins hospitaliers et en sections médicalisées, soins ambulatoires, trports sanitaires, biens médicaux) la consommation de services de médecine préventive
Consommation médicale totale France 2008 : 173 650 millions d euros 2008 France métropolitaine CMT (en millions d'euros) Consommation de Soins et de Biens Médicaux 170488 Soins hospitaliers 75156 Soins ambulatoires 46801 dont Soins de médecins 21484 Soins dentaires 9651 Soins d'auxil. médic. 11022 Analyses laboratoires 4340 Cures thermales 305 Trports de malades 3389 Biens médicaux 45142 dont Pharmacie 34902 Autres biens médicaux 10240 Médecine Préventive 3162 Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
La dépense courante de santé Elle mesure l'effort consacré par l'ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Elle regroupe l'ensemble des paiements intervenus au cours d'une année. Son champ est plus étendu que celui de la Consommation médicale totale car elle intègre les indemnités journalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système de santé, le fonctionnement de la recherche, de l'enseignement et de l'administration sanitaire. Dépense courante de santé 215041 millions d euros Dépenses pour les malades : 190 140 Prévention : 5505 Dépenses en faveur du système de soins : 8678 Cout de gestion de la santé : 14878 Double compte : -4162.75
Structure de la consommation médicale en 2008 : 2708 / pers Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
En tête, les maladies cardiovasculaires et les troubles mentaux 12,6 % de la CSBM sont associés aux maladies cardiovasculaires 10,6 % aux troubles mentaux 9 % aux affections ostéo-articulaires 7,7 % aux maladies de l appareil respiratoire 7,6 % aux affections de la bouche et des dents 7,5 % aux tumeurs 6,9 % aux traumatismes et empoisonnements 5,7 % aux maladie des yeux et annexes 5,6 % aux maladies des organes génitaux-urinaires 5,2 % aux maladies de l appareil digestif Source : Comptes de la santé par pathologie 2002, Drees-Irdes
Evolution de la part de la Consommation médicale totale d le PIB 10 9 8 7 Part CMT/PIB Part CMT/PIB 6 5 4 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 19941996 199820002002200420062008 Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé
Part des dépenses de santé d le PIB OCDE 2007
Le financement de la consommation médicale en 2008 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hopital Soins Pharmacie ambulatoires Ménages 2,83% 12,46% 17,46% OCAM 5,31% 20,91% 16,51% Etat et CMUC 1,25% 1,65% 1,24% Assurance maladie 90,60% 64,98% 64,78% Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
Structure de la consommation des ménages en 2008 Habillement chaussures; 4,38% Meubles, matériel ménager; 5,86% Hôtels, café, restaurants; 6,21% Alcool tabac; 2,85% Santé; 3,58% Loisirs, culture; 8,95% Communications; 2,68% education; 0,81% Logement, chauffage, éclairage; 25,20% Trports; 14,54% Autres; 11,52% Alimentation et Boissons; 13,43% Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
LA CONSOMMATION MÉDICALE DES PERSONNES AGÉES
Les dépenses de santé augmentent avec l âge
Concentration des dépenses pour l ensemble des soins médicaux 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 9,3% 90,7% 70% 100% 94% 74% 59% 30% 20% 10% 0% 47% 20% 10% 5% % des personnes % des dépenses Source : EPAS-ESPS, 1995
Concentration des dépenses médicales 10 % des personnes réalisent : 59 % de l ensemble des dépenses 97% des dépenses de soins hospitaliers 43% des dépenses de soins ambulatoires 91 % des dépenses d optique médicale 89% des dépenses d auxiliaires 80% des dépenses de dentiste 62% des dépenses de biologie médicale 55% des dépenses de spécialistes 50% des dépenses de pharmacie 38% des dépenses de généraliste
Taux d hospitalisés en 3 mois Taux d'hospitalisé en 3 mois (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <2 65 et plus : 7,6 % 5,1 4,4 4,9 2-9 10-19 2,3 20-29 30-39 4 40-49 50-59 60-69 6,2 70-79 8,5 7 80 et plus Irdes ESPS 2002
Taux de consommateurs de soins de médecins selon l âge 40 35 30 25 Visites Généralistes Consultations Généralistes Spécialistes 20 15 10 5 0 <2 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et plus Irdes ESPS 2002
Les soins de médecin aux personnes âgées Taux de consommateurs en un mois Généralistes Spécialistes Ensemble médecins 60 à 69 33,4% 20,3% 44,6% 70 à 79 44,0% 17,3% 51,7% 80 et plus 53,6% 14,9% 60,5% 65 et plus 12,9% 44,0% 52,1% Nombre de séances par personne et par an Généralistes Spécialistes Ensemble médecins 60 à 69 5,2 3,8 9,0 70 à 79 6,4 3,7 10,1 80 et plus 7,9 2,8 10,7 65 et plus 6,6 3,6 10,1
Taux de consommateurs de soins de dentistes selon l âge Taux d'hospitalisé en 3 mois (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 <2 2-9 8,6 10-19 20-29 8 30-39 6,6 40-49 6,8 50-59 7,9 60-69 3,3 70-79 3,2 80 et plus Irdes, ESPS 2002
Taux de consommateurs de pharmacie en un jour selon l âge Taux de consom mmateurs en un jour 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 moins de 2 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et plus Ensemble 39,1 16,7 19 32,8 34,5 42,7 59,5 73,3 87,1 90,3 Prescrite 34,8 14,1 16,1 29,5 30,7 38,3 56,5 71,4 85 87 Non prescrite 5,3 3,1 3,4 5,4 5,6 5,9 5,1 3,5 2,6 2 Irdes ESPS 2006
La consommation quotidienne de médicament Nombre moyen par Age jour 60-69 3 70-79 3,9 80 et plus 4,4 65 et plus 3,9 Source : ESPS, 2004
Nombre de boîtes de médicaments acquises en un mois selon le nombre de maladies de boîtes acquises Nb. moyen 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pers. âgées de moins de 65 Pers. âgées de 65 et plus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 et plus Nb. de maladies déclarées Irdes ESPS 2000
Cohorte PAQUID âge moyen 77 A domicile : en moyenne 4,5 médicaments par jour 43 % prennent entre 5 et 10 médicaments 2,3 % en prennent plus de 10 par jour En institution : en moyenne 5,2 médicaments par jour plus de 50 % prennent entre 5 et 10 médicaments 4 % en prennent plus de 10 par jour
Caractéristiques de la consommation pharmaceutique des personnes âgées Personnes âgées de 65 et plus Personnes âgées de moins de 65 Ensemble de la population Nb. de boîtes par ordonnance 8 5 6 Nb. de conditionnements par ligne 2,4 2,0 2,1 Nb. de lignes par ordonnance 3,4 2,6 2,8 Coût par ordonnance 71 37 45 % de séances suivi d'une ordonnance 83 % 77 % 78 % Coût par conditionnement 9 8 8 Durée de traitement 41 J 29 J 32 J ESPS Taux de consommateurs 67 % 35 % 39 % Appariement EPAS- ESPS Dépense pharmaceutique annuelle 848 229 314 Enquête permanente sur la prescription médicale Source :IRDES, Données IMS Health, EPPM 2000
A chaque âge son médicament..
Taux de consommateurs de médicaments en un jour par classe thérapeutique en un jour Anti-infectieux voie générale Dermatologie Divers Antinéoplasiques, immunomodulateurs Organes des sens Appareil respiratoire Hormones Antidiabétique Appareil génito-urinaire Vitamines, minéraux, métabolisme Appareil digestif métabolisme Appareil Locomoteur Psycholeptiques Système nerveux central Sang Organes hématopoïétique Appareil cardiovasculaire 1,1 1,5 1,7 1,8 3,3 7,2 7,3 8,4 9,4 10,3 16,3 16,9 18,5 21,5 65 et plus 39,3 58,1 0 10 20 30 40 50 60 Irdes ESPS 2006
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET DÉPENSES DE SANTÉ
Des opinions contrastées Les médias et les acteurs du système de santé «les enjeux considérables» liés à l évolution de la pyramide des âges «ont de quoi faire peur», le Monde, mars 2004 Les scientifiques : «Le vieillissement démographique n a qu un rôle mineur d la hausse des dépenses de santé», Hélène Huber, thèse d économie de la santé, 2006 «Apocalypse No» Robert Ev, économiste de la santé canadien, 2001 «Les vieux ne coûteront pas si cher» Simone Sandier, économiste de la santé, 1988
Comment expliquer la croissance des dépenses de santé? Le vieillissement de la population? L augmentation du recours aux soins? L état de santé Les pratiques de soins
La partie émergée de l iceberg LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
Les dépenses de santé augmentent avec l âge
La part des personnes âgées d la population va augmenter sensiblement
Un effet mécanique de l âge somme toute modéré Cet effet, même s il augmente, reste malgré tout modéré : 0.5% par an entre 1990-2000 0.7% par an entre 2000-2020 Soit 1.5 point de PIB en 20 et 3 points à l horizon 2050 Une pression qui s accentue, mais ne représente qu une fraction de la croissance effective 1980 à 2000 : croissance de 3,9% en volume
Le débat sur le coût de la mort AGE OU FIN DE VIE?
L augmentation des dépenses par âge s explique en partie par le coût de la dernière année de vie Pourcentage des dépenses consacrés aux patients d leur dernière année de vie Medicare : 27 % en moyenne [1993-1998] (Hogan, 2001) Pays Bas : 11% des dépenses totales, 26% des dépenses des personnes âgées [1999] (Polder et al., 2006) France : 10-11% des dépenses totales [1994-1997,2001] (Hauet, 1998 ; HCCAM, 2004) Les coûts de fin de vie sont concentrés d les derniers mois, mais les écarts existent déjà plusieurs années avant le décès Le coût de la dernière année diminue avec l âge En France, ce coût s élève jusqu à 55-64 et diminue ensuite Les écarts s effacent à âge et pathologie identique
Le recul de la mortalité minore les dépenses de santé Sous l hypothèse que le recul de la mortalité s accompagne d un report des soins La prise en compte du recul de la mortalité entraine : UK : hausse des dépenses hospitalières passe de +0.8% à +0.4% par an [2002-2026] USA : diminue les dépenses de Medicare à l horizon 2020 : de 9% à 15% de baisse France : baisse de l impact du vieillissement de 0.7 point de PIB à 0.45
La proximité du décès explique une grande partie de l effet de l âge mais elle ne rend pas compte de la totalité de l effet de l âge En effet, les dépenses de soins des personnes âgées ne diminuent pas, bien au contraire ETAT DE SANTÉ OU PRATIQUES DE SOINS?
Dépenses de santé moyennes par groupe d âge, 1992-2000 Le recours aux soins des personnes âgées s accroit plus vite que celui du reste de la population Dormont, Grignon, Huber, 2006
Mauvaise santé ou modifications de pratiques? Variation 1992-2000 (%) Médecins Pharmacie Hôpital Total dépenses Impact vieillissement 5,1 7,6 6,4 6,4 structure par âge 2,1 4,6 3,4 3,4 effectifs de la population 3,0 3,0 3,0 3,0 Pratiques à morbidité égale -15,1 52,2 7,1 12,9 Morbidité -1,2-9,2-14,6-9,7 Age 28,6 14,1-26,3-1,6 Autres modifications -2,8 2,5 95,5 46,0 Variation totale 14,6 67,3 68,1 53,9 Dormont, Grignon, Huber, 2006
A l heure des choix CONCLUSIONS
Une conjugaison de facteurs La déformation de la pyramide des âges fera mécaniquement augmenter les dépenses de santé (1.5 pt de PIB en 20 ) Le recul de la mortalité minore cet impact L évolution de la morbidité a également un impact négatif L accroissement des consommations médicales relève bien de l évolution des pratiques de soins et des coûts des soins
Des enjeux importants en termes de politiques publiques Il n y a pas de fatalité démographique ou épidémiologique qui conduirait à des besoins croissants et donc à une dépense inéluctablement de plus en plus élevée. La croissance provient de l évolution des pratiques. Quels choix pour notre avenir? Quels progrès techniques accepter de financer? Quelle est l utilité des soins fournis? Des questions qui n ont rien à voir avec le vieillissement!
sermet@irdes.fr www.irdes.fr MERCI DE VOTRE ATTENTION