MC-Informations Analyses et points de vue Périodique trimestriel de l Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 247 mars 2012 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 Dépenses réelles et à partir de 2012 trend 2006-2011: (4,4%) Croissance autorisée -2011-2012 : 1,4 % -2012-2013 : 3,5 % -2013-2014 : 3 % En guise d exemple, l étude de Schroeder. S (2007), portant sur des données américaines, estime que les soins de santé n ont qu un impact limité (10%) sur la prévention des décès prématurés en comparaison de l impact largement positif (40%) des comportements personnels en termes de santé (consommation de tabac, alcool, alimentation, etc ). 5.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 15% 5% 10% 40% Gedr Gene Socia Milie Gezo 30% Si le critère de population paraît à première vue cohérent, celui du PIB l est beaucoup moins. On sort d une 10% logique axée sur les besoins pour aller vers 5% une autre logique, centrée sur les moyens. La priorité politique est moins d assurer que chacun puisse bénéficier de 15% soins de qualité et financièrement accessibles, que de s assurer d en déterminer les moyens. 30% 40% Comportements Facteurs génétiques Facteurs sociaux Facteurs environmentaux Soins de santé Coût moyen du patient en euro ( ) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1063 1087 1131 1209 1210 1237 478 492 531 565 601 628 418 423 410 436 409 409 411 16 17 16 16 14 13 13 153 154 129 122 113 106 89 167 172 189 198 200 200 196 142 147 166 174 176 180 180 2004 2005 2006 1250 644 311 317 311 303 303 299 282 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Tickets modérateurs Suppléments matériels, chambre et autres Suppléments d honoraires MUTUALITE CHRETIENNE chambre individuelle chambre double ou commune La solidarité, c est bon pour la santé.
Editorial Il aura fallu 540 jours avant que nos responsables politiques concluent un accord de gouvernement. Les nœuds à trancher concernaient aussi bien la réforme de l État que l attitude à adopter face à la crise économique. Le secteur des soins de santé est concerné par ces deux thèmes, et ce dans différents domaines. Bien que de nombreux aspects de la réforme de l État doivent encore trouver leur finalisation concrète, les économies ont déjà un impact sur le budget 2012 et sur ceux des années suivantes. Dans ce numéro, nous commenterons l accord conclu et expliquerons concrètement en quoi il consiste. Mais les crises sont des défis et l occasion de faire évoluer les choses. Comment faire en sorte qu une médecine accessible et de qualité reste abordable? Les solutions généralement proposées sont les suivantes : une plus grande responsabilisation des acteurs, une meilleure adéquation des soins, la programmation des services et de l infrastructure, un regroupement de certaines interventions afin d en augmenter la qualité, le respect de lignes directrices dans le cadre de l «evidence based medecine», une répartition des tâches entre prestataires de soins, une régulation de l offre, une collaboration et des accords entre les différentes lignes, plus de forfaitarisation, une solidarité, un comportement rationnel en matière de prescriptions et de politique d achat et la transparence. Il y a lieu d impliquer tous les acteurs dans ce processus : les prestataires de soins et les mutualités, les autorités, les établissements de soins et les associations de patients mais aussi le patient lui-même. santé. Et pourtant, seulement 3,2 % des dépenses publiques pour la santé sont consacrées à la prévention. La plupart des maladies cardio-vasculaires et des cancers, qui provoquent le plus de décès, peuvent être évités. La lutte contre l épidémie d obésité devient un grand défi. L OCDE affirme que l on peut augmenter l espérance de vie et l accès aux soins de santé ou les maintenir à niveau sans pour autant augmenter les dépenses. Il n existe pas de système idéal, mais nous pouvons certainement tirer des leçons des expériences positives d autres pays. Je terminerai sur une note positive : l analyse du «coach du bonheur» de la MC prouve que l on peut apprendre le bonheur et accroître sa propre résistance mentale. Un état d esprit positif et des «pare-chocs» dans la vie privée sont les facteurs de bonheur les plus déterminants! Dr. Michiel Callens Directeur de département Recherche et Développement Cependant, nous devons veiller à ce que les coûts ne soient pas répercutés sur le patient. Le septième baromètre MC de la facture hospitalière, dont les résultats sont présentés dans ce numéro, dresse un nouvel aperçu des coûts d une hospitalisation et des suppléments d honoraires. Selon le type de chambre choisi, les coûts peuvent varier fortement d un patient à l autre pour un même traitement et chez un même médecin. Mais il peut y avoir également d importantes différences entre les hôpitaux. L étude de l OCDE, que nous avons analysé dans ce numéro, révèle qu un patient belge consacre 4,2 % de son budget aux soins de santé : il s agit d un des pourcentages les plus élevés en Europe. Le patient paie de sa poche 25 % des frais de soins de santé. L OCDE affirme par ailleurs que des dépenses plus élevées en soins de santé ne vont pas nécessairement de pair avec une amélioration de ces soins, de la santé et de l espérance de vie. Outre la formation et un meilleur revenu, ce sont surtout les actions préventives axées sur une diminution de la consommation de tabac et d alcool, une diminution des facteurs environnementaux nocifs et une consommation plus régulière de fruits et de légumes qui sont bénéfiques pour la 2 MC-Informations 247 mars 2012
Budget 2012 La crise n épargne pas le secteur de la santé. Une opportunité pour rendre notre système de soins plus efficient? Olivier Gillis, Anja Crommelynck, Recherche et Développement Jean Hermesse, Secrétaire général L élaboration du budget 2012 pour les soins de santé s est déroulée dans un contexte particulier. De part l absence de Gouvernement, les mutualités n avaient que très peu de lignes directrices dans la confection de leur proposition au Comité de l assurance de l INAMI pour le premier lundi d octobre : pas de certitudes quant au degré de réduction de la norme de croissance (fixée à 4,5 % depuis 2005), pas d ordre de grandeur quant au montant d économies attendu par le secteur des soins de santé, etc. En outre, le Gouvernement en affaires courantes n étant pas en état de déterminer la position de sa délégation au Conseil général de l INAMI le troisième lundi d octobre, il a fallu attendre le 5 décembre pour prendre connaissance de sa décision. La situation financière défavorable et les nécessaires mesures d austérité ont également rendu la confection du budget 2012 particulièrement difficile. Pour 2012, l effort d assainissement de l autorité fédérale est de 11,3 milliards d euros. Le secteur des soins de santé, qui connaît des marges structurelles depuis 2005 (voir Figure 1), a contribué de manière importante à l effort budgétaire : 2,3 milliards pour 2012. Il en sera de même pour 2013 et 2014 : la norme de croissance (hors inflation) pour le secteur des soins de santé sera fixée respectivement à 2 % et à 3 %. Figure 1 : Evolution de la différence entre l objectif budgétaire et les dépenses sur la période 2000-2011 (en millions d euros) 2.000 1.500 1.425 1.437 1.000 961 738 715 730 500 119 148 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011-156 -500-458 -400-514 -1.000 MC-Informations 247 mars 2012 3
1. Fixation de l objectif budgétaire global 2012 : décision du Conseil des Ministres Pour déterminer l objectif budgétaire de 2012, on part légalement de l objectif budgétaire de 2011 (25,869 milliards), auquel on applique l indice santé (+ 2,1 %) et ensuite la norme de croissance (+ 4,5 %). La marge disponible pour le secteur des soins de santé est calculée en soustrayant l estimation des dépenses (B) à l objectif budgétaire (A). Ainsi, avant la prise en compte de toute forme de mesures, la marge théorique pour 2012 s élève à 1,576 milliard. Ces dernières années, une partie importante de cette marge a été transférée aux autres secteurs de la sécurité sociale. Etant donné l effort d assainissement à prendre par l autorité fédérale (11,3 milliards en 2012), l objectif budgétaire a été, pour 2012, fortement réduit. Outre la marge initiale de 1,576 milliard, ont également été retirés du budget des montants liés à des économies structurelles (D) ainsi qu à la sous-utilisation attendue du budget (F). En tenant compte du dépassement de l indice-pivot 1 plus tôt que prévu (D) et d un montant pour la neutralisation de l augmentation de cotisation ONSS-APL des hôpitaux 2 (E), le budget 2012 a ainsi été fixé à 25,307 milliards (G), et permet de dégager une marge de 2,3 milliards (H) entièrement allouée à l effort d assainissement. Pour le calcul de l objectif budgétaire de 2013, la base de calcul utilisée sera cependant l objectif budgétaire de 2012 sans que soit pris en compte le montant sous-utilisé. C est donc au montant de 25,627 milliards (= G F) que sera appliqué, en 2013, l indexation et la norme de croissance (fixée en 2013 à 2 %). Tableau 1 : Cadre budgétaire Objectif budgétaire normalisé 2012 (A) 27.607.234.950 Estimation dépenses 2012 (B) 26.031.379.000 Dépassement indice-pivot (C) 14.303.000 Economies structurelles (D) - 424.808.000 Neutralisation augmentation cotisation ONSS- 6.505.000 APL hôpitaux (E) 6.505.000 Sous-utilisation (F) - 320.144.000 Objectif budgétaire 2012 (G = B + C + D + E + F) 25.307.235.000 Marge (H = G A) 2.300.000.000 1.1. Economies structurelles (D) Le Gouvernement a imposé à différents secteurs des mesures d économies, pour un montant total de 424,808 millions (voir tableau 2). 1 L indice santé est notamment utilisé pour l indexation des loyers (pensions, allocations sociales et de certains salaires). L indice lissé (= la valeur moyenne de l indice santé des 4 derniers mois) sert de base à l indexation des salaires et des traitements. L indexation des salaires de la fonction publique et des allocations sociales est opérée dès que l indice lissé dépasse une certaine valeur appelée l indice-pivot. L indice lissé est aussi parfois appelé la moyenne mobile (Source : SPF Economie). 2 Montant prévu pour les hôpitaux publics pour le financement des pensions. 4 MC-Informations 247 mars 2012
Tableau 2 : Répartition des mesures d économies structurelles Honoraires médicaux 59.986.000 Indexation honoraires 122.548.000 Implants 40.197.000 Bandagistes/orthopédistes 8.545.000 Spécialités pharmaceutiques 164.436.000 Oxygénotherapie 10.000.000 Hôpitaux 19.096.000 TOTAL 424.808.000 Honoraires médicaux : dans le récent accord médicomutualiste du 21 décembre pour l année 2012 3, il est permis aux médecins de proposer des mesures d économies alternatives à celles proposées par le Conseil des Ministres ; ce à condition que l effort total décidé par le Gouvernement soit garanti et que ces mesures ne touchent pas au portefeuille du patient. Les économies proposées par le Gouvernement visent à davantage de rationalisation. Exemples : forfaitarisation des suppléments d urgence (actuellement liés aux prestations techniques) ; diminution du budget des CT scans (Computed Tomography) afin de privilégier l IRM (imagerie par résonance magnétique) qui n émet pas de rayons irradiants. Indexation des honoraires : en ce qui concerne les secteurs à honoraires (médecins, dentistes, soins infirmiers, kinésithérapeutes, etc.), il ne sera procédé qu à une indexation partielle qui pourra être levée en cas de proposition d économies compensatoires. Implants et Bandagistes/orthopédistes : la masse d indexation (2,9 % du budget 2011) n est pas attribuée. Raisons : Implants : toute une série de nouvelles initiatives approuvées les années précédentes n étant toujours pas d application, il y a actuellement une partie importante du budget qui n est pas utilisée ; Bandagistes/orthopédistes : il n est actuellement pas possible de faire une distinction claire entre le prix du produit et les honoraires. Un projet est en cours de finalisation pour rendre le système plus transparent. Spécialités pharmaceutiques : dans le secteur des médicaments, les mesures d économies concernent à la fois des diminutions de prix et de volume : Prix : - Baisse de prix générale de 1,95 % modulable pour chaque firme (dans certaines limites) ; - Mesures visant à accroître l utilisation de médicaments moins chers. Exemple : obligation pour le pharmacien de délivrer le médicament le moins cher quand le médecin prescrit en DCI 4 ; - Baisse plus importante de la base de remboursement des médicaments A lors de l arrivée d un générique. Raison : les médicaments A étant à 100 % remboursés, l introduction de médicaments génériques entraîne peu de concurrence des prix ou de changement dans la consommation ; - Mise à niveau automatique (1 fois par an) des prix des médicaments sous-brevet sur base des prix dans les pays étrangers. Volume : - Diminution du volume indu en Chapitre IV (délivrance conditionnée à l accord du médecin-conseil) via un contrôle renforcé par les mutualités. Raison : un certain nombre de patients ne correspondant pas aux critères de remboursement ont malgré tout l accord du médecin-conseil ; - Diminution du volume prescrit des inhibiteurs de pompe à protons (IPP) et des antibiotiques ; - Réduction de la consommation de médicaments en maisons de repos : imposition du formulaire thérapeutique et de l achat de médicaments via la pharmacie hospitalière (rémunération du pharmacien en officine plus coûteuse) ou via tout autre circuit ayant un effet budgétaire identique. 3 http://www.inami.be/care/fr/doctors/general-information/agreements/2012/pdf/2012.pdf 4 Dénomination commune internationale MC-Informations 247 mars 2012 5
Oxygénothérapie : la réduction du budget pour l oxygénothérapie va de pair avec une politique plus cohérente, notamment en limitant les indications pour lesquelles l oxygène est remboursé, ce en fonction des données EBM (Evidence-based medicine) récentes. Hôpitaux : les différentes mesures d économies prises dans le secteur des hôpitaux visent en grande partie à davantage rationaliser le financement : Diminution de certains postes où il y a des moyens nonutilisés. Exemple : diminution de la partie B4 reprenant entre autres des budgets non-utilisés pour des projets-pilotes visant à tester de nouvelles modalités de soins ; Forfaitarisation du petit matériel à l hôpital. Raison : il y a actuellement de grandes différences d un hôpital à l autre dans le coût du petit matériel chirurgical utilisé pour une même intervention ; Récupération des ristournes octroyées aux hôpitaux par les firmes pharmaceutiques via l enveloppe des médicaments forfaitarisés à l hôpital. 1.2. Sous-utilisation (F) Outre les mesures d économies, des montants complémentaires ont été retirés de l objectif budgétaire initial. Cela concerne deux types de budgets : ils visent certaines mesures qui ne sont pas encore entrées en vigueur et qui ne pourront être appliquées en 2012 (les budgets initialement prévus sont gelés) ; ils consistent également en des boni liés à des budgets qu on estime surévalués (sous-consommation par rapport au budget prévu). A noter que si on s aperçoit courant 2012 que ces estimations ont été sous-évaluées, des mesures d économies complémentaires devront être prises. Tableau 3 : Sous-utilisation des moyens en 2012 Gel de montants réservés 70.049.000 Prolongation DMG 45.831.000 Trajets de soins 10.194.000 Matériel corporel humain 719.000 Implants 3.502.000 Fonds des accidents médicaux 9.803.000 Sous-consommation 250.095.000 TOTAL 320.144.000 1.3. Croissance autorisée des dépenses Compte tenu des différentes mesures exposées ci-dessus, le budget 2012 a été réduit de 27,6 à 25,3 milliards. Comparé au niveau (estimé) des dépenses de 2011, il permet en 2012 une croissance réelle (hors inflation) des dépenses de l ordre de 1,4 %. Si l on regarde 5 ou 10 ans en arrière, nous pouvons observer que ce taux de croissance est relativement faible. La croissance annuelle réelle est en effet de 3,9 % sur la période 2001-2011 et de 4,4 % sur la période 2006-2011 (voir Tableau 4). Tableau 4 : Croissance autorisée des dépenses en 2012 (en millions d euros) Dépenses 2001 13.774 Dépenses 2006 17.735 Dépenses 2011 (estimation technique) 24.433 Objectif budgétaire 2012 25.307 Montants nominaux (en pourcentage) Taux de croissance réels Croissance annuelle 2001-2011 3,9 % Croissance annuelle 2006-2011 4,4 % Croissance autorisée 2011-2012 1,4 % 6 MC-Informations 247 mars 2012
1.4. Norme des soins de santé : 2013 et 2014 La norme de croissance du budget des soins de santé hors inflation a également été réduite pour 2013 et 2014. Elle a été fixée respectivement à 2 % et à 3 %. L objectif budgétaire 2013 comprendra en sus un montant de 40 millions d euros pour la création d emplois dans le secteur non marchand. Cependant, étant donné que pour le budget 2013 l économie faite en 2012 dans le cadre de la sous-utilisation est réintégrée à la base de calcul (on part de 25,627 milliards au lieu de 25,307 milliards), la croissance réelle 2012-2013 ne sera pas de 2 % mais de 3,5 % ; ce qui donne une marge plus importante. La combinaison de la réduction de la base de calcul pour 2013 (réduit à 25,6 milliards ; initialement de 27,6 milliards) et de la norme de croissance pour 2013 et 2014 (fixée respectivement à 2 % et à 3 %) implique la nécessité de prendre des mesures d économies pas uniquement linéaires mais également structurelles, à moyen et long terme. En effet, au vu de la croissance moyenne annuelle des dépenses en soins de santé sur la période 2006-2011, soit 4,4 % (hors inflation), il faudra économiser de manière cumulée un peu plus de 3 milliards d euros sur la période 2012-2014 (voir Figure 1). Figure 2 : Evolution des dépenses réelles 2000-2011 et croissance autorisée à partir de 2012 (en millions d euros) 30.000 25.000 Dépenses réelles et à partir de 2012 trend 2006-2011 (4,4 %) 20.000 15.000 Croissance autorisée -2011-2012 : 1,4 % -2012-2013 : 3,5 % -2013-2014 : 3 % 10.000 5.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2. Réflexions et perspectives 2.1. Quelles seront les conséquences en cas de déficit? Si les économies proposées ne sont pas atteintes, il y a un risque de déficit de l assurance-maladie qui implique les conséquences suivantes : Retards de payement si les réserves de trésorerie sont insuffisantes ; Responsabilité financière des organismes assureurs : en cas de déficit, les mutualités doivent intervenir à concurrence de 25 % du dépassement, cette intervention étant plafonnée à 2 % du budget global. A noter que les boni de ces dernières années ont permis d alimenter de façon conséquente les Fonds de réserve des Mutualités, qui intervient en cas de mali ; Dans certains cas (e.a. pour le secteur des honoraires médicaux, pour la partie concernant la sous-utilisation, etc.), des mesures d économies complémentaires devront être proposées si les montants prévus par les économies initialement prises ne sont pas suffisants. 2.2. Y a-t-il un risque de voir la part à charge du patient augmenter? A court terme, le risque de report des mesures d économies sur le patient est relativement limité : MC-Informations 247 mars 2012 7
dans le secteur des spécialités pharmaceutiques, qui devra contribuer à hauteur de 22 % de l effort total (mesures d économies + sous-utilisation), la plupart des mesures visent des baisses de prix, l obligation de prescription de médicaments moins chers dans certains cas, et une utilisation plus rationnelle des médicaments (e.a. dans le cadre de la délivrance des médicaments appartenant au Chapitre IV) ; dans le secteur des honoraires médicaux, il est explicitement dit que les économies ne pourront se faire sur le dos du patient. De plus, le récent accord médico-mutualiste garantit la sécurité tarifaire pour le patient. Il faut néanmoins ne pas écarter le risque d une augmentation des suppléments d honoraires en ambulatoire et à l hôpital. Par exemple, dans le cadre du financement actuel de l hôpital, une partie de l enveloppe des médicaments est utilisée pour financer d autres postes. Une diminution de celle-ci (via la récupération des ristournes) pourrait entraîner l augmentation de suppléments demandés au patient pour combler le manque à gagner. On peut appliquer la même logique dans le cadre de la forfaitarisation du petit matériel chirurgical, dont la partie à charge du patient pourrait augmenter. Il faudra rester vigilant et prendre des mesures d accompagnement, de régulation, comme par exemple l interdiction de suppléments d honoraires en chambre commune et à deux lits, mesure prévue dans l accord de Gouvernement ; ce afin d éviter de voir s accélérer les phénomènes de privatisation et de développement de la médecine à deux vitesses. 2.3. Nécessité de penser à des mesures d économie structurelles Les mesures d austérité prises pour 2012 sont du type linéaire parce qu il y avait urgence. Pour les années qui suivent, il s agira de prendre des mesures d économies plus structurelles, qui doivent améliorer l efficience de notre système de santé, pour le rendre moins coûteux avec un niveau identique ou plus élevé en matière de qualité et d accessibilité financière. Mieux structurer la première ligne Ces dernières années, toute une série de mesures ont été prises pour revaloriser la médecine générale, mais également encourager les prestataires à s installer dans les zones en pénurie : soutien administratif, aides à l installation (Fonds Impulseo), financement des postes de garde, subsidiation du réseau informatisé sécurisé, etc. Pour aller plus loin dans le développement et la meilleure répartition de l offre de soins, les conditions à la subsidiation accompagnant ces mesures doivent être renforcées ; ceci devant permettre de davantage structurer la première ligne à l instar de la seconde ligne. On doit par exemple veiller à ce que les postes de garde médicale soient coordonnés avec les services d urgence des hôpitaux. Revoir le mode de financement des hôpitaux Le mode de financement des hôpitaux doit être repensé : il pousse à la suractivité et à la surconsommation, et n intègre pas suffisamment d éléments qualitatifs. C est très clair en ce qui concerne le budget des moyens financiers (BMF), la principale source de financement des hôpitaux. En effet, le BMF étant une enveloppe fermée avec comme clé de répartition le niveau d activité de chaque hôpital, les hôpitaux avec des taux de croissance plus élevés bénéficient d une part plus importante de l enveloppe au détriment des hôpitaux qui ont des taux moindres. Ce mode de financement pousse donc à la croissance continue des admissions et des prestations. En outre, le mode de financement actuel des hôpitaux favorise peu la collaboration entre les gestionnaires et les médecins, ainsi que la coordination avec la première ligne. Les médecins étant en grande partie rémunérés sur base de la nomenclature, ils ne sont pas financièrement responsabilisés par rapport à une gestion efficiente des moyens. Le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence s il était davantage intégré et évoluait partiellement vers un «financement all in», calculé sur base d une activité médicale réelle et responsable de l ensemble des soins. On passerait ainsi progressivement d un financement par prestation vers un financement par pathologie. Réguler l offre et mieux programmer les services médicaux spécialisés La manque de régulation et de programmation de l offre de soins n est pas favorable à la qualité des soins ainsi qu à l équilibre financier du système. Le cas des prothèses de hanche est de ce point de vue édifiant (voir encart). Vers une approche EBM (Evidence-based medicine) : le cas des prothèses de hanche Une étude récente menée par la Mutualité chrétienne sur les prothèses totales de hanche met en évidence que la probabilité de révision des prothèses actuelles non cimentées est plus élevée que celle des prothèses actuelles cimentées. Les prothèses cimentées sont également les plus économiques pour l assurancemaladie et pour le patient. Elles ne sont pourtant pas les plus utilisées. L étude met également en évidence que le risque de révision est plus élevé dans les hôpitaux qui réalisent moins d interventions, mais également lorsque celle-ci est pratiquée par un médecin qui n en fait que relativement peu (Ackaert et al., 2009). 8 MC-Informations 247 mars 2012
La régulation et la programmation doivent également permettre de mieux adapter l offre de soins aux besoins. Un chantier important est la diminution du nombre de lits aigus à l hôpital (la Belgique est un des pays européens ayant le plus grand nombre de lits par 1000 habitants, soit 4,3 lits en 2008) au profit de services de revalidation et de convalescence, ce qui permettra un meilleur suivi via des soins plus appropriés, moins de réadmissions et plus de proximité. Cette évolution doit aller de paire avec la révision du mode de financement des hôpitaux ainsi qu une meilleure couverture des coûts à charge du patient en dehors de l hôpital. Diminuer les volumes de prescriptions des médicaments Lorsqu on analyse l évolution des dépenses pour le secteur des médicaments, nous pouvons constater que la croissance des dépenses est surtout un problème de volume ; en particulier pour les médicaments délivrés aux patients ambulatoires en milieu hospitalier. Cette croissance des volumes est d autant plus préoccupante que la Belgique a globalement un niveau de dépenses de médicaments élevé par rapport aux autres pays européens, soit près de 16 % des dépenses totales de santé en 2009 (contre par exemple 7 % aux Pays-Bas ou encore 11 % au Danemark). Un moyen pour diminuer les volumes de consommation de médicaments est la forfaitarisation, système qui a fait ses preuves dans le cadre hospitalier. A l hôpital, il est ainsi essentiel d intégrer davantage de médicaments dans l enveloppe forfaitarisée, mais également d étudier l opportunité d appliquer un tel système à l hospitalisation de jour. La forfaitarisation est également une piste pour diminuer les volumes de prescriptions de médicaments en maisons de repos, en particulier les antibiotiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques. Bibliographie Ackaert K., de Béthune X., Mertens R., Boly J., Hutsebaut L. 2009a. Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 1. Nombre de prothèses de hanche et coût d une prothèse totale de hanche. MC-Informations 236 : 24-32. Ackaert K., de Béthune X., Mertens R., Boly J., Hutsebaut L. 2009b. Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de survie. MC-Informations 238 : 3-18. INAMI. 2011. Rapport de la Commission de contrôle budgétaire dans le cadre de la fixation du budget des soins de santé pour l année 2012. Note CSS 2011/316. Pour aller plus loin : Cours des comptes. 2011. Estimation et maîtrise des dépenses de soins de santé. Rapport de la Cour des comptes transmis à la Chambre des représentants. Crommelynck A. 2010. Budget 2011 : le paradoxe de l assurance maladie. Les dépenses augmentent, les surplus s accroissent. MC-Informations 243 : 27-34. 3. Conclusion Le secteur des soins de santé doit contribuer de manière significative à l effort budgétaire, pour 2012, mais aussi 2013 et 2014. Si dans le cadre des mesures d économies prises en 2012 le report à charge du patient risque d être relativement limité, il faut rester vigilant pour les années à venir. Des mesures de régulation et d accompagnement spécifiques sont indispensables. A plus long terme, la nécessité pour le secteur de la santé de se serrer la ceinture est l occasion d améliorer l efficience du système de soins ; c est-à-dire de diminuer son coût tout en garantissant ou améliorant la qualité et l accessibilité financière. Les différents acteurs de la santé devront être responsabilisés et impliqués dans ce processus : les mutualités, les prestataires, les institutions de soins, mais aussi les patients. L avenir nous demandera de sortir d une approche «par secteur» pour adopter une vision plus transversale. MC-Informations 247 mars 2012 9
Accord de gouvernement Accord de gouvernement Di Rupo : volet soins de santé Peter Hannes, Recherche et Développement Un accord de gouvernement a enfin été conclu, après plus de 540 jours de négociations. Ces négociations interminables ont fortement réduit la période pendant laquelle l accord pourra être exécuté. Cet article s intéresse tout particulièrement aux dispositions de l accord relatives au volet des soins de santé. Six thèmes sont concernés. Le thème de la «réforme de l État» occupe une place prépondérante. Des compétences pour un montant total de 4,2 milliards d euros sont transférées aux Communautés. L accord de gouvernement de Di Rupo aborde par ailleurs les thèmes suivants : Financer les soins de santé de manière rigoureuse ; Améliorer l accès aux soins pour tous ; Améliorer la qualité de notre système de santé ; Renforcer le rôle du médecin généraliste ; Favoriser la simplification administrative. 1. Réforme de l État 1.1. Sept domaines Le transfert de compétences vers les Communautés touche sept domaines. Dans certains cas, il s agit d un transfert intégral ; dans d autres, seule une partie des compétences est transférée. Dans l accord, il est question de «blocs de compétences homogènes». Cependant, on peut se demander dans quelle mesure ces blocs sont homogènes et comment il sera procédé en pratique. Outre les sept domaines concernés par le transfert, l accord de gouvernement mentionne explicitement quelques «missions essentielles du fédéral». À cet égard, il fait référence à la «solidarité interpersonnelle», qui implique une égalité d accès pour tous aux soins de santé, et qui garantit le libre choix du patient, conformément au principe européen de la libre circulation des personnes. Le patient paiera le même prix pour un même produit ou une même prestation, quel que soit l endroit en Belgique où il sera soigné. Pour garantir qu il en sera bien ainsi, c est l autorité fédérale qui exerce la tutelle sur l INAMI. L autorité fédérale reste également compétente pour la politique de crise dans l éventualité où une pandémie aigüe nécessiterait des mesures urgentes. 1.1.1. Aide aux personnes Deux aspects relatifs à l aide aux personnes sont transférés : les «aides à la mobilité» et «l allocation pour l aide aux personnes âgées» (APA). Les aides à la mobilité représentent plus de 62 millions d euro, l APA, plus d un demi-milliard d euro. À l heure actuelle, une partie des aides à la mobilité est remboursée par l AMI (fédéral) via les mutualités. Pour la partie qui concerne principalement l intégration sociale, ce sont les fonds régionaux qui sont compétents : du côté flamand, la Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH), du côté wallon l Agence wallonne pour l intégration des personnes handicapées (AWIPH), pour les bruxellois francophones Personne Handicapée Autonomie Recherchée (Phare) et pour les germanophones Dienststelle für Personen mit Behinderung (DPB). Dans la grande majorité des cas, les demandes concernent une 2ème chaise roulante, des adaptations, des frais d entretien et de réparation, etc. Dans ce cadre, on peut se poser la question de savoir si, à l avenir, les fonds régionaux s occuperont de tout ce qui a trait aux aides à la mobilité. A noter que pour le moment, ils ne s occupent que des dossiers concernant les moins de 65 ans. On peut également se poser la question du rôle des médecinsconseils des mutualités qui ont une certaine expertise dans l octroi ou non d un remboursement pour une aide à la mobilité. 10 MC-Informations 247 mars 2012
Cette expertise leur permet de prendre une décision très rapidement (contrairement aux fonds, qui font patienter l ayant droit pendant 6 mois ou plus avant de prendre une décision). En ce qui concerne l APA, on peut se demander pourquoi elle est la seule allocation d assistance à avoir été transférée, et pourquoi l allocation d intégration (AI) et l allocation de remplacement de revenus (ARR) n ont pas subi le même sort. Apparemment, ces systèmes figuraient également sur la liste des matières à transférer vers les entités fédérées, mais il a été décidé in extremis de ne transférer que l APA. Là encore, on peut se demander qui exécutera cette compétence. Du côté Flamand, étant donné que l APA présente beaucoup de points communs avec l assurance dépendance flamande, il semble logique, à première vue, que les caisses de soins reprennent cette compétence. Mais quid en Wallonie et à Bruxelles? A Bruxelles, l accord de gouvernement prévoit que l APA sera transférée à la Commission Communautaire Commune (COCOM). 1.1.2. Hôpitaux : normes d agrément et infrastructure hospitalière/frais d investissement Les Communautés seront compétentes pour définir les normes auxquelles les hôpitaux, ainsi que les services, programmes de soins, fonctions hospitaliers doivent répondre pour être agréés, étant entendu que : la programmation reste de la compétence du fédéral, des accords bilatéraux asymétriques pouvant néanmoins être conclus lorsqu une Communauté le souhaite ; le financement des hôpitaux reste de la compétence du fédéral (sauf en ce qui concerne les parties A1 et A3 du BMF voir plus loin), de même que les règles relatives à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers (BMF) des hôpitaux ; on vérifiera que les normes d agrément édictées par les Communautés n ont pas d impact négatif sur les budgets fédéraux, à défaut d accord bilatéral ; les normes qualitatives de référence sont celles édictées par l Union européenne. Une fois encore, on peut se poser la question de l homogénéité du transfert. En effet, on communautarise, en imposant le respect de règles édictées à un niveau supérieur (pas d impact négatif sur les budgets fédéraux, conformité avec les normes qualitatives européennes, ). Les parties A1 et A3 du BMF sont également transférées. Il s agit au total d un montant de plus d un demi-milliard d euro. Le BMF A1 concerne le budget consacré à la construction des hôpitaux, tandis que le BMF A3 porte sur les frais d investissement en matériel médical lourd (RMN, PET-scan, radiothérapie,...). 1.1.3. Soins aux personnes âgées L entière compétence (y compris la fixation du prix d hébergement pour les résidents) en matière de maisons de repos et de Soins (MRS), maisons de repos pour personnes âgées (MRPA), centres de soins de jour (CSJ) et centres de courts séjours (CCS) sera intégralement transférée aux Communautés. Il s agit, pour plus de 2,4 milliards d euros, ce qui en fait le secteur transféré le plus important. Les services G isolés (rééducation des patients gériatriques) et services Sp isolés (traitement et revalidation) sont également intégralement transférés aux Communautés, pour un montant de plus de 200 millions d euros. Actuellement, les Communautés gèrent en grande partie la programmation, les conditions et procédures d agrément, les règles spécifiques liées aux subsides ainsi que la composition du prix de journée pour les séjours (non financier). Pour les MRS et les CDJ, la réglementation en matière de programmation et d agrément est décidée au niveau du fédéral. L INAMI prévoit, via les mutualités, une intervention forfaitaire journalière par résident. Le forfait est basé sur le niveau de dépendance des résidents, mesuré par l échelle de Katz (échelle d évaluation utilisée pour mesurer le degré d autonomie du patient et déterminer le type de forfait à attribuer). Un processus de contrôle et de sanction est organisé par l INAMI afin de vérifier que les maisons de repos appliquent correctement l échelle de Katz : le contrôle Kappa mené par les mutualités. La question est de savoir qui et comment ceci sera organisé à l avenir. Les mutualités continueront-elles à exercer leurs missions de contrôle et d exécution? 1.1.4. Revalidation Toute une série de convention de revalidation sont transférées aux entités fédérées, à savoir: les centres pour la rééducation ambulatoire (appelés aussi centres ORL/PSY) ; les toxicomanes ; les malentendants ; les déficiences visuelles ; la rééducation psycho-sociale pour adultes ; la rééducation fonctionnelle pour les troubles précoces des interaction parents-enfants; l autisme ; les établissements de rééducation pour enfants présentant une pathologie médico-psychologique grave ; les établissements de rééducation motrice. Ces conventions de revalidation représentent un montant de 170 millions d euros. MC-Informations 247 mars 2012 11
L ensemble du secteur de la revalidation n est pas transféré. La raison pour laquelle certains sous-secteurs restent au niveau fédéral (INAMI) n est pas claire. Le choix n est ni explicité, ni motivé. Ceci peut donner lieu à pas mal d insécurité. Par exemple, le Centre de thérapie du développement à Roulers s adresse à de jeunes enfants présentant un trouble de développement mixte (à la fois émotionnel et comportemental) qui reste fédéral, mais s occupe également de rééducation psychosociale pour adulte qui est transférée aux Communautés. Actuellement, des conventions sont passées entre l INAMI et les institutions. Elles prévoient des forfaits journaliers versés par les mutualités et couvrant tous les coûts (également médicaux). La capacité d accueil est déterminée au préalable et ne peut être dépassée. Reste à voir si ce mode de financement sera maintenu à l avenir. 1.1.5. Soins de santé mentale (SSM) Les plateformes de soins de santé mentale sont transférées aux entités fédérées. Il s agit ici d un montant de plus de 2 millions d euros. En outre, l entièreté des compétences en matière de maisons de soins psychiatriques (MSP) et d initiatives d habitation protégée (IHP) sera également transférée; soit respectivement 116 et 52 millions d euros. Notons également ici qu il ne s agit pas d un transfert homogène. En effet, alors que les MSP et IHP sont transférées et par conséquent plus proches des Centres de soins de santé mentale, aucun transfert des hôpitaux psychiatriques vers les entités fédérées n est prévu, ni des lits psychiatriques en hôpital général. Si le financement se fait actuellement via l INAMI et le remboursement par les mutualités, nul ne sait encore ce qu il en sera à l avenir. 1.1.6. Prévention Actuellement, ce sont déjà les Communautés qui sont principalement compétentes en matière de prévention, le Fédéral étant responsable de la politique en matière de prophylaxie (par exemple concernant les vaccinations obligatoires). Désormais, seules les Communautés pourront prendre des initiatives en matière de prévention, et les moyens que le fédéral affecte actuellement à la prévention seront transférés vers les entités fédérées. Il s agit concrètement de la vaccination, du dépistage, du programme national nutrition santé, de l hygiène dentaire dans les écoles et du sevrage tabagique. Le Fonds de lutte contre les assuétudes (5 millions d euros) sera également transféré aux entités fédérées. Si ces actions de prévention supposent la participation des prestataires de soins par l intermédiaire d actes remboursables (par exemple des honoraires de dépistage ou les honoraires pour l administration d un vaccin), ces prestations pourront être honorées par l INAMI. Des accords pourront être conclus avec l INAMI de manière asymétrique. 1.1.7. Organisation des soins de santé de première ligne L organisation des soins de première ligne sera transférée aux entités fédérées. Il s agit concrètement du fonds Impulseo, des cercles de médecins généralistes, des Réseaux Locaux Multidisciplinaires (RLM) et des Services Intégrés de Soins à Domicile (SISD). Plus de 30 millions y sont à présent consacrés. Les réseaux palliatifs et les équipes multidisciplinaires palliatives (15 millions d euros) seront également transférés aux entités fédérées. 1.2. Création d un Institut de concertation Un institut interfédéral sera créé dans le but de répondre de manière concertée aux grands défis, notamment budgétaires, qui se poseront à l avenir en ce qui concerne les soins de santé (vieillissement, métiers en pénurie, évolutions technologiques, évolutions sociétales, maladies environnementales, etc.). Cet institut fera office de lieu permanent et interfédéral de concertation entre les ministres compétents en matière de santé. Il sera chargé de définir une vision prospective commune et une politique de soins durable. Il se basera notamment pour ce faire sur les études du Comité d étude sur le vieillissement et du KCE. Il reprendra les missions du Centre du cancer. 1.3. Accords de coopération L accord gouvernemental prévoit également la mise en place d accords de coopération entre l autorité fédérale et les entités fédérées, concernant plus précisément : : la composition et le financement de l Institut de concertation (voir point 1.2.) ; E-Health : les autorités fédérales et les entités fédérées cofinanceront e-health ; les modalités de respect des engagements internationaux en rapport avec la politique de santé : le principe veut en l occurrence que les autorités fédérales organisent à ce sujet la concertation nécessaire si les structures de concertation existantes (COORMULTI) ne la prévoient pas déjà ; les modalités de contingentement des métiers de la santé : la compétence relative à la définition de sous-quotas est transférée aux Communautés ; les modalités d adaptation et d évaluation de l AR n 78 : les entités fédérées sont compétentes pour agréer les prestataires de soins dans le respect des conditions d agrément déterminées par le fédéral ; Accords sociaux pour les métiers de la santé : l autorité fédérale organise une concertation avec les entités fédérées avant de conclure des accords sociaux dans les «secteurs fédéraux» (et, de même, les entités fédérées se concertent préalablement avec le fédéral) ; le mode de gestion et de financement du Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE). 12 MC-Informations 247 mars 2012
1.4. Financement des compétences transférées Pour les compétences transférées concernant les personnes âgées (voir point 1.1.3) et l APA, les moyens seront répartis initialement selon la clé population des plus de 80 ans. Ils évolueront en fonction de l évolution des personnes âgées de plus de 80 ans de chaque entité, de l inflation et de 82.5% de la croissance réelle du PIB par habitant. Concernant le transfert des parties A1 et A3 du BMF (voir point 1.1.2), une dotation annuelle sera prévue dans la loi de financement. Elle sera composée de deux parties : une partie extinctive calculée chaque année en fonction des engagements déjà pris (pendant 33 ans), et une partie portant sur les nouveaux investissements qui seront consentis à l avenir. Les moyens liés aux autres compétences transférées en matière de soins de santé seront répartis selon la clé population et évolueront en fonction de l inflation et de 82.5% de la croissance réelle du PIB par habitant. Si le critère de population paraît à première vue cohérent, celui du PIB l est beaucoup moins. On sort d une logique axée sur les besoins pour aller vers une autre logique, centrée sur les moyens. La priorité politique est moins d assurer que chacun puisse bénéficier de soins de qualité et financièrement accessibles, que de s assurer d en déterminer les moyens. Par exemple, avec la crise financière de 2009, le PIB a eu une croissance négative : on est passé de 345 milliards d euros en 2008 à 339 milliards d euros en 2009. Ceci implique qu en temps de crise, les moyens pour la santé seront drastiquement réduits, alors qu il n y a aucun lien, sinon négatif, entre ces deux éléments. Un autre exercice nous montre que les moyens seront loin d être suffisants à l avenir. Prenons l exemple des maisons de repos. L encadrement en MRPA-MRS-CDJ (maisons de repos pour personnes âgées, maisons de repos et de soins, centres de jour) représente, en 2010, 2,2 milliards d euros. Depuis 2000, ces dépenses ont cru en moyenne de 7,5 % par an (hors inflation). Si, en 2000, on avait appliqué le taux de croissance tel que prévu par le récent accord institutionnel, les budgets prévus n auraient cru en moyenne que de 4,7 % par an. Ceci implique que, pour l année 2010, il aurait manqué près de 500 millions d euros pour répondre aux besoins et ce, avant même le début de l effet du vieillissement de la population (avec l arrivée des baby-boomers à la pension). 2. Financer les soins de santé de manière plus rigoureuse La norme de croissance, qui s élève à 4,5% depuis 2005, sera drastiquement revue à la baisse. L objectif budgétaire global pour les soins de santé en 2012 a été fixé à 25,627 milliards d euros. Pour 2013, la norme de croissance par rapport à cet objectif budgétaire global sera fixée à 2%, plus la hausse prévue de l indice santé. En outre, 40 millions d euros sont réservés à de nouveaux emplois dans le secteur non marchand. En 2014, la norme de croissance par rapport à l objectif budgétaire global de 2013 sera fixée à 3%, plus la hausse prévue de l indice santé. Pour les années 2015 et suivantes, la norme de croissance sera fixée légalement. Si la loi ne change pas, la norme de 2014 continuera à s appliquer. À l avenir, les acteurs des soins de santé seront davantage responsabilisés. À cet effet, diverses mesures seront prises, e.a. : Médicaments : contrôle des profils de prescription, usage des médicaments moins chers, meilleure utilisation des médicaments, contrats prix-volume, extension de la forfaitarisation des médicaments à l hôpital, baisse de prix en cas de prix inférieur dans les pays voisins, ; Imagerie médicale : optimalisation des examens les moins nocifs ; Hôpitaux : extension du système des montants de référence, financement forfaitaire de l imagerie médicale/biologie clinique, amélioration du financement hospitalier ; Implants : réguler les prix ; Nomenclature : réévaluation ; Examiner la responsabilité financière des mutualités (cfr rapport Cour des Comptes de juin 2011 concernant le secteur des indemnités). 3. Améliorer l accès aux soins pour tous L accord de gouvernement comporte une série de mesures visant à améliorer l accès aux soins de santé pour tous. En voici une liste succincte : Simplification du statut OMNIO ; Généralisation du tiers payant pour les plus vulnérables ; Interdiction des suppléments d honoraires en chambre double ; Meilleur remboursement des soins dentaires et des appareils auditifs ; Statut plus avantageux pour les malades chroniques ; Meilleur accès aux médicaments orphelins ; Poursuite du plan cancer. 4. Améliorer la qualité de notre système de santé L évaluation systématique des prestations de notre système de soins de santé (qualité, accessibilité, efficacité, durabilité) sera poursuivie et renforcée en collaboration avec les Communautés et les Régions. En concertation avec les Communautés, le gouvernement évaluera également le contingentement des numéros INAMI pour les médecins et y apportera les ajustements requis. L examen comparatif pour les kinésithérapeutes sera supprimé, toujours en concertation avec les Communautés et en respectant les conditions prévues par la Commission de planification. 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5. Renforcer le rôle du médecin généraliste Le gouvernement souhaite par ailleurs soutenir les pratiques de groupe et rendre plus attrayante la profession de médecin généraliste. Les conditions de travail des généralistes seront encore améliorées. L extension du dossier médical global (DMG) sera encouragée afin de rendre son utilisation généralisée. Après évaluation des deux trajets de soins actuellement en cours (l insuffisance rénale chronique et les diabètes de type 2), la possibilité de définir de nouveaux trajets sera étudiée, en concertation avec la branche professionnelle concernée et en fonction des possibilités budgétaires. Le gouvernement trouvera une solution pour la question des services de garde. Grâce notamment à l extension du système du numéro de téléphone unique «1733», les appels seront mieux gérés et le traitement des urgences mieux réparti entre les généralistes et les services hospitaliers. Le gouvernement mènera une action ciblée pour que les populations défavorisées disposent d un meilleur accès aux maisons médicales et aux cabinets médicaux. En accord avec les partenaires sociaux du secteur non marchand, des mesures seront prises pour soutenir les infirmiers, aides-soignants et les autres personnels des soins qui doivent effectuer un travail physiquement et psychologiquement éprouvant avec des horaires difficiles, en particulier en créant de nouveaux emplois à partir de 2013. Le gouvernement apportera son soutien aux pratiques de groupe chez les infirmiers à domicile indépendants, en fonction des possibilités budgétaires. 6. Favoriser la simplification administrative La plate-forme électronique e-health sera développée plus avant en vue de : réduire la charge administrative pour les dispensateurs de soins ; simplifier la vie des patients ; améliorer la communication interne entre les entités ; éviter les examens superflus. Dans ce contexte, la vie privée sera garantie à tout moment. 14 MC-Informations 247 mars 2012
7ème Baromètre MC de la facture hospitalière La chambre individuelle 4 fois plus chère Anja Crommelynck, Recherche et Développement Anne Cornez, Muriel Wantier, Solimut Résumé La facture globale du patient a encore diminué. Cependant, la différence entre la facture en chambre individuelle et la facture en chambre commune (chambre double comprise) continue de s accroître. En 2010, un patient payait 4 fois plus en chambre individuelle. Un séjour à l hôpital coûte en moyenne 282 euros en chambre commune et 1.250 euros en chambre individuelle en 2010. Cette grande différence de coût à charge du patient est imputable pour trois quarts aux suppléments d honoraires. Autrement dit, pour un même traitement auprès d un même médecin, un patient payera plus qu un autre, uniquement sur base de son choix de chambre. Un quart de la différence de la facture est à attribuer aux suppléments de chambre. Ces suppléments sont supprimés depuis 2010 en chambre à deux lits. Les suppléments de chambre en chambre individuelle sont justifiés par le service additionnel qui est offert au patient. La différence entre les factures des deux types de chambre s accroît chaque année. En 2005, elle était encore de 752 euros. En 2010, elle s élève à 970 euros. Entre 2009 et 2010, la différence a augmenté de 7%. Les augmentations à charge des patients ne sont cependant pas uniformes. Ainsi on observe de très fortes augmentations dans un petit groupe d hôpitaux qui majorent systématiquement le coût d un séjour en chambre individuelle. Ceci résulte de l analyse d un million de factures de membres MC lors de séjours 2010, réalisée par le service de recherche de la MC. Ce baromètre MC de la facture hospitalière est publié pour la 7ème année consécutive. La MC veut maintenir sous contrôle cette évolution. Pour cela elle demande entre autre à nouveau de limiter les suppléments d honoraires et de rendre le choix de la chambre individuelle plus explicite. Par défaut, le coût de la chambre commune devrait être d application. MC-Informations 247 mars 2012 15