Place de l imagerie dans le diagnostic de l hépatocarcinome

Enjeux diagnostics Cinquième cancer le plus fréquent à l échelle mondiale Troisième cause de mortalité par cancer Incidence croissante y compris dans les populations occidentales -variations géographiques importantes: Forte prévalence (20 à 150 cas /an /100000 habitants) : Afrique subsaharienne & Asie du Sud-Est Prévalence moyenne (10 à 20 cas/ an / 100000 habitants : Japon,Mélanésie & Amérique du Sud Prévalence faible (< 10 cas / an / 100000 habitants) : Europe de l Ouest &Amérique du Nord En France 2/100000 habitants en augmentation

Enjeux diagnostics Le carcinome hépatocellulaire : un cancer grave Moins de 3% de survie à 5 ans en l absence de traitement curateur. Patients symptomatique : médiane 4 mois, 30% à 1 an Patients asymptomatique et Child A 1 an 96 %, 2 ans 50% Une gravité liée au terrain pouvant limiter les traitements Une cirrhose est associée dans 80% Multifocal au moment du diagnostic : 50% 1/3 des patients porteurs d une cirrhose développeront un carcinome hépatocellulaire Incidence annuelle 1 à 3% par an.

dépistage Couple échographie en mode B et dosage plasmatique de l α-foetoprotéine Echographie Sensibilité médiocre de l échographie (<50 %) Spécificité plutôt bonne >90% AFP Dosage de l α-foeto-protéine: remis en cause Grande variabilité de sensibilité et spécificité dans les études Taux élevé de faux-négatifs, seulement 30% des CHC ont des niveaux supérieurs à 100 ng/ml. En revanche un taux > 300 ng/ml est spécifique. Echographie en mode B = seule méthode applicable à un dépistage de masse et répété ( tous les 6 mois) ayant prouvé son efficacité. (Zhang B-H et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-422)

Protocoles d imagerie en CT Acquisition sans injection sur le foie Injection de 2 ml/kg d iode d un produit de contraste iodé contenant au moins 300g/l d iode à 3-4 ml/s Acquisition au temps artériel tardif (35s), sur le foie, Passage au temps portal (70 s) sur le foie après l injection d un produit de contraste iodé. Acquisition tardive (Après 3 minutes au moins) sur le foie Un passage sur le thorax et le pelvis peut être utile pour réaliser le bilan d extension pré thérapeutique en cas de lésion connue Sensibilité +/- 60% (petits nodules, diagnostic difficile)

Protocole d imagerie : IRM Séquences sans injection: Coupes T2 axiales Spin Echo rapide avec suppression de la graisse (TE > 70 ms) Séquence axiale en T1 (imagerie de la graisse) Séquence de diffusion: B100 & 600 Séquences après injection de chélate de gadolinium (0,1mmol/kg à 2ml/S): Séquence 3D écho de gradient T1 en apnée avec suppression de la graisse: Temps artériel tardif à 35 secondes Temps portal à 70 secondes Temps tardif à au moins 3 minutes Sensibilité +/- 70% (IRM > CT surtout pour les petits nodules) Valeur prédictive négative = 92% (suivi 18 mois)

Contraste spécifique Marqueurs hépatocytaire, ou S réticulo-endothélial Séquences: Idem IRM standard + étude dynamique du produit de contraste. Fiabilité diagnostique +/- 0.90 la différence est d autant plus marquée que les nodules sont petits. (25 patients 86 nodules dont 20<1 cm) Ward Radiology 2000; 216: 154-162

Phase précoce 3 mn Multihance 45 mn

DIAGNOSTIC Critères dits de «Barcelone» modifiés en 2005 Regroupent les recommandations de l American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) et de l European Association for the Study of the Liver (EASL) Définition de «l aspect typique» en imagerie selon les critères de Barcelone modifiés : Nodule de plus de 2 cm présence d une prise de contraste artérielle et d un lavage portal et/ou tardif de la lésion en IRM, Scanner ou échographie après injection de produit de contraste

Traité Patient à haut risque Non traité Bénin Prob. bénin Suspect LI-RADS 2014 LR-treated LR1 LR2 Non spécifique LR-M Enva veineux LR-5V Phase artérielle Hypo ou iso intense Phase artérielle Hyper intense Diamètre <20 >20 <10 10-19 >20 Wash out aucun LR3 LR3 LR3 LR3 LR4 Capsule 1 LR3 LR4 LR4 LR4-5 LR5 / Taille 2-plus LR4 LR4 LR4 LR5 LR5 LR 4-5 (/ de plus de 50% en 6 mois)

CHC : aspect sémiologique IRM Aspect variable Hypervasculaire à la phase artérielle, Washout à la phase porto-veineuse. Variables en T1 et T2 le plus évocateur est hyper T1 et surtout hyper T2. Aspect de nodule dans un nodule (rare mais typique) L IRM avec T1 Gado détecte environ 75 % des tumeurs

T2 TSE T2 Haste Diffusion T1 EG

Avant gado LR-5 Artériel 2 mn 1 mn 3 mn

Nodule de régénération Présents chez tous les cirrhotiques rarement vu en scanner, 50 % en IRM Distorsion des contours du foie Sidérose : hypo T1 et T2 parfois hyper T1 Vascularisation = foie voisin Les gros nodules de sidérose (> 8 mm) sont considéré par certains comme des nodules dysplasiques (Terada)

Macro nodule de régénération T2 Haste avant contraste

Macro nodule de régénération T1 EG avant contraste

Macro nodule de régénération LR3 T1 EG après gadolinium

Nodule dysplasique Fréquemment retrouvés à l autopsie l imagerie n objective que les plus gros Scanner hypo dense avant injection, iso après. IRM Hyper T1 et Hypo T2 non hyper vasculaire mais on a décrit quelques nodules dysplasiques se rehaussant après injection (krinsky)

Nodule displasique

Nodule dysplasique LR2

Fibrose confluente Aspect réticulé cirrhose évoluée contour bien défini, spiculé atrophie parenchymateuse en regard dépression capsulaire. Hyper T2 et Iso ou Hypo T1 Hyper-intense en phase tardive

T1 Gado Fibrose confluante T2 Haste T1 EG LR2

T2 Haste T2 TSE T1 IR Gado 1 mn Fibrose confluente LR2 3mn

Bilan d extension Dissémination intra hépatique Extension vasculaire Pédicule hépatique Localisation extra hépatiques Etat du foie

T2 TSE TE 44 ms Matrice 0.9*0.9*5