TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PONTOISE Service affaires familiales 3 rue Victor Hugo BP 50220 95302 CERGY-PONTOISE CEDEX Tél : 01-72-58-70-61 Vous avez sollicité un formulaire de requête pour saisir le juge aux affaires familiales de Pontoise. Je vous invite dès maintenant et avant de retourner votre requête au tribunal à envisager une médiation familiale, dans un objectif de pacification des conflits familiaux et de recherche de solutions négociées, notamment dans l intérêt des enfants. La liste des associations et des cabinets libéraux est jointe à la présente. A défaut de démarche volontaire, le magistrat pourra ordonner cette mesure à l audience, ce qui retarderait d autant plus la prise de décision. Le médiateur vous recevra, seul ou avec votre avocat, pour un entretien d information sur l objet et le coût de la médiation. Cette médiation peut permettre d aboutir à un accord qui pourra alors être homologué par le juge. Pour toutes informations ou questions sur vos droits, vous pouvez consulter le Portail du Justiciable sur le site internet www.justice.fr (notamment les fiches thématiques). Vous avez également la possibilité de recourir à la permanence gratuite d avocats qui se tient au sein de la Maison de Justice et du Droit (MJD) dépendant de votre commune ou au tribunal de grande instance de Pontoise le mercredi matin (information auprès de l ordre des avocats : 01.34.35.39.39). Maisons de justice et du droit : MJD Intercommunale 14 rue Alfred Labrière 95100 Argenteuil Tél : 01 34 34 62 30 MJD de la vallée de Montmorency 60 rue de Stalingrad 95120 Ermont Tél : 01 34 44 03 90 MJD 82 avenue Gaston Vermeire 95340 Persan Tél : 01 39 37 08 74 MJD 2 rue Pompon 95400 Villiers-le-Bel Tél : 01 34 19 87 52 MJD de Cergy-Pontoise 12 rue des Institutions 95800 Cergy Tél : 01 30 38 45 15 MJD 37 rue du Tiers Pot Quartier des Doucettes 95140 Garges-lès-Gonesse Tél : 01 30 11 11 20 MJD 31 bis avenue du 8 mai 1945 95200 Sarcelles Tél : 01 39 94 96 22 PAD 10 bis boulevard Gambetta 95 640 Marines Tel: 01 34 67 52 15 ou 01 30 39 45 84 1/9
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PONTOISE Service affaires familiales 3 rue Victor Hugo BP 50220 95302 CERGY-PONTOISE CEDEX Tél : 01-72-58-70-61 SERVICES DE MÉDIATION FAMILIALE DU VAL D OISE ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES L entretien d information est non payant et les séances suivantes donneront lieu à une participation financière en fonction de vos ressources définie par un barème établi par la CAF Association pour le couple et l enfant en Val d Oise (A.P.C.E) 6, rue Robert Schuman 95300 PONTOISE Tél. : 01.30.73.17.19 apce95@couple-enfant.org Sauvegarde du Val d'oise Équipe Espace de médiations éducatives et familiales (E.M.E.F) 10 rue Victor Hugo 95300 PONTOISE Tél. : 01.30.32.46.62 emef@sauvegarde95.fr MEDIAVO Maison de l Avocat, 6 rue Taillepied 95300 PONTOISE Tél. : 07 82 06 84 21 ou 01 30 38 81 99 mca.mediavo@netcourrier.com ou mediavo.mf@orange.fr Médiation Val d Oise (MVO) 139 rue du Général Leclerc 95130 FRANCONVILLE Tél. : 01.34.15.17.50 mediationvaldoise@orange.fr CABINETS LIBERAUX & ASSOCIATIONS NON CONVENTIONNEES Le coût des séances est défini selon un barème établi par le cabinet ou l association en fonction de vos ressources Cabinet des Sources 28, chemin des laitières 95230 SOISY S/MOMTMORENCY Tél. : 06.14.57.47.93 Déclic Médiation IDF 22, route de Parmain 95690 NESLES LA VALLEE Tél. : 06.63.15.51.31 mediationfamilialevaldoise@hotmail.fr IRFM 5, place Jacqueline Auriol 95340 PERSAN Tél. : 06.31.10.71.11 ou 06.45.63.12.95 irfm@orange.fr Médiation Familiale 95 61, rue de la petite plaine 95290 L'ISLE ADAM Tél. : 01.34.69.54.34 ou 06.88.64.57.59 www.mediationfamiliale95.com A3 Médiation 47 Rue Vignon 95240 CORMEILLES EN PARISIS Tel : 06.03.68.44.58 ou 06.20.25.82.63 atroismediation@gmail.com www.a3mediation.org 2/9
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PONTOISE Service affaires familiales 3 rue Victor Hugo BP 50220 95302 CERGY-PONTOISE CEDEX Téléphone : 01.72.58.70,60 01.72.58.70.61 REQUÊTE AU JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES Le Tribunal compétent est celui où réside les enfants. Imprimé à retourner en ORIGINAL + UNE PHOTOCOPIE accompagné des pièces demandées en un seul exemplaire (voir annexe). EN CAS DE REQUÊTE CONJOINTE : (Accord des parties sur les mesures à prendre) l imprimé doit être signé par les deux parties. Votre requête concerne : (cochez selon le cas) Après divorce ou séparation de corps (remplir,,, ) Enfant né hors mariage (remplir,,, ) Contribution aux charges du mariage (remplir ) Pension alimentaire pour un enfant majeur (remplir ) Diminution ou suppression de prestation compensatoire (remplir ) DEMANDEUR (vous) (écrire en majuscules) NOM : PRÉNOM : Date et lieu de naissance : le / / à Adresse complète : DÉFENDEUR (l'autre parent, ex-conjoint, ex-concubin) (écrire en majuscules) NOM : PRÉNOM : Date et lieu de naissance : le / / à Adresse complète (le domicile doit être différent de celui du demandeur) : 3/9
IMPORTANT Si vous ne connaissez pas l adresse du défendeur, il vous appartient de consulter un huissier de justice qui assignera à la dernière adresse connue. NOMS, PRÉNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE ET ADRESSE CONCERNÉS : DES ENFANTS Votre démarche est : Une première demande (enfant né hors mariage ) Une demande de modification d un jugement antérieur en date du... rendu par le Tribunal de Grande Instance de... Un dossier d assistance éducative est-il ouvert auprès du Juge des enfants? OUI Lequel? NON Tentative de résolution amiable du litige J'ai entrepris des démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige : j'ai adressé un courrier à l'autre partie en vue d'un accord j'ai eu recours à un médiateur familial autre, précisez Je n'ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige et je vous indique le motif : Dans ce cas, je suis informé(e) que le juge pourra me proposer une mesure de médiation. EXPOSÉ PRÉCIS DES MOTIFS DE LA DEMANDE 4/9
En conséquence, je demande : AUTORITÉ PARENTALE l autorité parentale conjointe l exercice exclusif de l autorité parentale par : la mère le père (il vous appartiendra de prouver un motif grave imputable à l autre parent) FIXATION DE LA RÉSIDENCE DE L ENFANT OU DES ENFANTS Que la résidence habituelle du ou des enfants soit fixée : chez la mère chez le père chez les deux parents (résidence alternée) - Précisez le mode d alternance : DROIT DE VISITE ET D HÉBERGEMENT L instauration ou la modification d un droit de visite au profit : de la mère du père La suppression d un droit de visite précédemment accordé à la mère au père (Il vous appartiendra de motiver votre demande)...... Dans le cas de l'instauration ou de la modification d'un droit de visite, votre proposition : libre habituel (les 1ères, 3èmes et éventuellement 5èmes fins de semaine de chaque mois et la moitié de toutes les vacances scolaires) élargi(habituel + certains jours à définir) :......... spécial éloignement (toutes les petites vacances ainsi que la moitié des vacances de Noël et d été) autre :...... 5/9
CONTRIBUTION À L ENTRETIEN ET À L ÉDUCATION DU OU DES ENFANTS VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT CHIFFRÉE Une fixation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de :... Une augmentation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de :... Une diminution de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de :... Une suppression de la pension alimentaire CONTRIBUTION AUX CHARGES DU MARIAGE La fixation ou la de :... modification d une contribution aux charge du mariage à la somme mensuelle CONTRIBUTION ALIMENTAIRE ENFANT MAJEUR La fixation d une contribution alimentaire d un montant de :... Père : Nom : Prénom : _ Adresse complète : Mère : Nom : Prénom : _ Adresse complète : PRESTATION COMPENSATOIRE La diminution à la somme mensuelle de :... La suppression Vous devez obligatoirement signer votre requête (quelque soit votre demande) : Fait à... Le... Signature du ou des requérants (de chaque partie en cas de requête conjointe) 6/9
ANNEXE LISTE DES PIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT Si vous êtes divorcé (e) ou séparé (e) de corps : - copie complète de votre jugement de divorce ou de séparation de corps - copie complète de la convention s il s agit d un divorce ou d une séparation de corps par consentement mutuel - copie de l acte de mariage datant de moins de 3 mois ou du livret de famille portant la mention du divorce ou de la séparation de corps - copie complète de l acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois - copie de toute décision postérieure au divorce ou à la séparation de corps Si vous avez vécu en concubinage - copie intégrale de l acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois - copie de toute décision intervenue S il s agit d un enfant majeur qui demande une pension alimentaire à ses parents : - copie intégrale de l acte de naissance de l enfant majeur datant de moins de 3 mois - justificatifs des moyens d existence actuels (certificats de scolarité, attestation Pôle Emploi...) S il s agit d une demande de contribution aux charges du mariage : - copie de l acte de mariage datant de moins de 3 mois - copie de l acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois S il s agit d une demande de prestation compensatoire : - copie complète de votre jugement de divorce - copie complète de la convention s il s agit d un divorce par consentement mutuel - copie de l acte de mariage datant de moins de 3 mois ou du livret de famille portant la mention du divorce SI VOUS SOLLICITEZ LA FIXATION OU LA MODIFICATION D UNE PENSION OU CONTRIBUTION ALIMENTAIRE (,,, ) IL CONVIENT DE REMPLIR LE CADRE CI APRES ET FOURNIR LES JUSTIFICATIFS INDIQUES : CONDITIONS DE VIE REVENUS SALAIRES NETS BÉNÉFICES INDEMNITÉS ASSEDIC RETRAITES COMPLÉMENTAIRES RETRAITE REVENUS FONCIERS REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS MENSUELS NETS IMPOSABLES JUSTIFICATIFS A JOINDRE EN COPIE dernière déclaration de revenus et dernier bulletin de salaire Bilan comptable Dernier relevé ASSEDIC Relevé des Caisses concernées Relevé des Caisses concernées Avis d imposition 7/9
AVANTAGES EN NATURE PRESTATIONS FAMILIALES Dernier relevé des droits de la Caisse d allocations familiales ALLOCATION LOGEMENT INDEMNITÉS DE LICENCIEMENT CHARGES INCOMPRESSIBLES Exprimées en euros coût mensuel justificatifs A JOINDRE Loyer Crédit immobilier EDF GDF Assurance Taxe d habitation Taxe foncière Impôts sur le revenu Impôts sur la fortune bail et quittance tableau d amortissement dernière facture quittance Feuille d imposition Feuille d impôt Feuille d imposition Feuille d imposition PERSONNES À CHARGES Enfants (Pensions versées) Ascendants (pensions versées) Jugement de condamnation ou justificatif de paiement Jugement de condamnation VOTRE CONJOINT OU DU CONCUBIN (EN CAS DE REMARIAGE OU CONCUBINAGE) TRAVAILLE-T-IL? oui non Quelle est sa profession? Important : Avant l audience Afin de respecter le principe du contradictoire, vous êtes tenu de remettre, dès la réception de votre convocation, en photocopie, tous les documents que vous comptez montrer au juge (fiche de paie, justificatifs de vos charges, avis d imposition, certificat de scolarité...) à la partie adverse ou le cas échéant à son avocat. Sans cela le juge peut être obligé de renvoyer l affaire à une date ultérieure. 8/9
CONSENTEMENT À LA TRANSMISSION PAR VOIE ÉLECTRONIQUE DES AVIS ADRESSÉS PAR LE GREFFE DU TRIBUNAL Je soussigné(e), Nom de naissance : Nom d'usage : Prénom : Date et lieu de naissance : à accepte que les avis utiles à la présente procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au moyen d'un courrier électronique à l'adresse suivante : @ Je suis informé(e) que mon consentement peut être révoqué à tout moment par déclaration orale au greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au même service. J'ai bien noté qu'en cas de demande de révocation par lettre recommandée avec accusé de réception, ma révocation prendra effet à compter de la réception du courrier par le greffe. J'ai bien noté que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement d'adresse de messagerie. J'ai bien noté que je dois signaler au même service toute circonstance ne me permettant pas de consulter ma boite mail de manière durable. Dans ce cas, je sais qu'il m'est recommandé de révoquer mon consentement. Article 748-8 du CPC : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu'il est prévu qu'un avis est adressé par le greffe à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d'un courrier électronique ou d'un message écrit, transmis, selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu'elle a préalablement déclaré à cette fin à la juridiction. Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l'utilisation de la voie électronique ou du message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l'instance en cours, à charge pour elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut être révoqué à tout moment. * *En cas de demande de révocation, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire de «Consentement à la transmission par voie électronique des avis du greffe» dans l'onglet droit et démarche formulaire pour les particuliers, action en justice (http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/) ou retirer ce formulaire au greffe de la juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, téléchargé et rempli par vos soins, pourra être déposé au greffe ou adressé au greffe par lettre recommandée avec accusé de réception. ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts. Fait à : Le : Signature 9/9