A PROPOS DE QUELQUES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LA METHADONE ET DE LEURS CONSEQUENCES CLINIQUES
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Pourquoi est-il important de s intéresser aux interactions médicamenteuses? Pour Une utilisation de la méthadone dans les meilleures conditions de sécurité La minimisation des conduites à risque (ex : association alcool + BZD) La bonne information des patients Impact important Des interactions médicamenteuses mal gérées peuvent conduire à une déstabilisation du traitement par la méthadone
Le suivi des interactions médicamenteuses justifie un travail en réseau Le pharmacien, dispensateur du traitement, occupe une place essentielle Educateur Médecin IDE Pharmacien Les prescripteurs, parfois nombreux, n ont pas toujours connaissance de la totalité des traitements
Objectif de cette présentation Rappeler brièvement les mécanismes impliqués Evoquer les conséquences cliniques de 3 situations courantes - Situations de codépendance : alcool, tabac - Patient dépendant présentant des douleurs intenses - Association de la méthadone à un antituberculeux (rifampicine) En résumé
En préambule : Les différentes catégories d interaction v En pratique, peu de médicaments contre-indiqués, mais un grand nombre nécessite des précautions d emploi v 3 grandes catégories d interaction médicamenteuse Antagoniste opiacé ou agoniste-antagoniste Association au sultopride, citalopram et escitalopram Contre-indications Association avec un inducteur ou inhibiteur enzymatique Association avec un dépresseur respiratoire Précautions d emploi Médicament allongeant l intervalle QT
1 ère catégorie : Interaction par opposition d effets agoniste et antagoniste Association méthadone antagoniste opiacé à 2 situations possibles 1 Ajout de l agoniste en présence d un antagoniste Exemple : mise en place d un TSO par la méthadone (ou buprénorphine) à un patient traité par Revia (ou Selincro) Méthadone L antagoniste bloque l action de la méthadone Substitution opiacée inefficace
1 ère catégorie : Interaction par opposition d effets agoniste et antagoniste Association méthadone antagoniste opiacé à 2 situations possibles 2 Ajout de l antagoniste en présence d un agoniste Exemple : mise en place d un traitement par Revia (ou Selincro) pour un patient traité par la méthadone (ou buprénorphine) Antagoniste L antagoniste déplace la méthadone Syndrome de sevrage compliqué à prendre en charge
En résumé : co-dépendance alcool pour des patients sous méthadone Prescription d antagoniste opiacé formellement contre-indiquée!! Syndrome sévère de sevrage opiacé REVIA Naltrexone et génériques Dernier arrivé - SELINCRO nalméfène = antagoniste opiacé Baclofene et Aotal ne sont pas contre-indiqués
Le baclofène, pas d interaction, mais Pas d interaction d ordre pharmacodynamique et pharmacocinétique à Mais la diminution de la consommation d alcool (inducteur enzymatique de la méthadone) peut conduire à une augmentation des taux plasmatiques de méthadone à Il est important de bien dissocier les signes d hypersomnie / somnolence liés au baclofène des effets de sédation liés à un surdosage en méthadone Certains patients peuvent demander à diminuer la posologie de méthadone (pas lié à un effet anti-craving du baclofène ) parce qu ils se sentent surdosés en opiacés après diminution de leur consommation d alcool!
Autre co-dépendance fréquente, méthadone-tabac : Les patchs nicotiniques, inhibiteurs enzymatiques? Cas de surdosage en méthadone chez un patient en sevrage tabagique Patient âgé de 46 ans, admis en soins intensifs Dépression respiratoire Etat mental altéré Consécutifs à un surdosage en méthadone Après avoir recouvré ses esprits, a déclaré avoir amorcé récemment un sevrage tabagique (avec patch) Explication : diminution de l effet inducteur enzymatique des goudrons contenu dans la cigarette ayant entrainé une augmentation des taux sanguins de méthadone à L arrêt du tabac peut conduire à une adaptation éventuelle de la posologie de méthadone (à la baisse)
2 ème catégorie : Interaction par induction-inhibition enzymatique La méthadone et métabolisée par le foie 2 mécanismes peuvent influencer sa métabolisation à Induction enzymatique : des taux sanguins et de la durée d action (signes de manque, ne tient pas 24 heures) à Inhibition enzymatique : des taux sanguins et de la durée d action (signes de surdosage)
Induction-inhibition enzymatique : Accentuer la surveillance clinique Objectif : Eviter tout manque ou surdosage Conséquences sur l adaptation de la posologie àdiminution de la posologie si association avec un inhibiteur et en présence de signes de manque! àaugmentation de la posologie si association avec un inducteur (en respectant les paliers progressifs) àfractionnement des prises (si nécessaire)
Induction-inhibition enzymatique : Accentuer la surveillance clinique Point essentiel dans la prévention des risques liés aux phénomènes d induction / inhibition enzymatique Surveillance clinique au moment / dans les jours / semaines qui suivent les co-prescriptions ou leur arrêt
Une association méthadone-rifampicine à surveiller particulièrement! Revue de la littérature sur les interactions avec la rifampicine, puissant inducteur enzymatique de la méthadone 70% des patients sous méthadone ayant reçu de la rifampicine ont ressentis des signes de sevrage opiacé (Kreek et al.)
Une association méthadone-rifampicine à surveiller particulièrement! Nécessité d augmenter les posologies de méthadone, parfois de l ordre d un facteur 2 à 3, et en ayant recours au fractionnement!
3 ème catégorie : Association avec un dépresseur respiratoire Addition des effets dépresseurs respiratoires de certaines substances avec ceux de la méthadone Benzodiazépines Antitussifs morphine-like (codéïne, pholcodine) Antalgiques de pallier 3 Alcool (fréquent chez les UD) En pratique Pas de contre-indication à Ex : Prescription de BZD parfois nécessaire à Attention cependant aux cas de mésusage!! à Exemple : Alcool + BZD + Opiacé = risque majeur d overdose
Association avec un dépresseur Adapter le traitement Prévenir le risque d overdoses Adapter le traitement Adapter la posologie Fractionner les prises si nécessaire et décaler les prises Doit rester compatible avec le bien-être du patient Informer les usagers Facteurs de risque Signes cliniques d une overdose Conduite à tenir en cas d overdose
Exemple : La prise en charge des douleurs intenses chez un usager dépendant aux opiacés Contrairement à une idée reçue + Pas de contre-indication Méthadone Antalgiques de pallier 3 en cas de douleurs En pratique, pas de pertinence de la prescription de codéine / tramadol (agonistes faibles) avec la méthadone (agoniste fort)
Concernant la BHD : une contre-indication absolue avec des antalgiques de pallier 3 Octobre 2011 Mise au point de l AFSSAPS sur la BHD Douleur légère à modérée Douleur sévère Association possible de la BHD au paracétamol ou à un AINS Arrêter temporairement la BHD Utilisation de morphine LI Douleur chronique sévère «Il est nécessaire de demander l avis d un médecin spécialisé (Equipe douleur, réseau de santé ). Celui-ci pourra conseiller d interrompre la BHD pour permettre un traitement par agoniste complet morphinique voire un transfert de substitution vers la méthadone»
La méthadone recommandée lorsqu un traitement antalgique morphinique est nécessaire chez un UD Avis de la commission de transparence du Suboxone (2008) Retour par la HAS sur un ensemble d indications préférentielles pour la méthadone «Actuellement, les différences de règles de prescription et les disparités dans l offre de soins influent encore beaucoup sur le choix du médicament de substitution aux opiacés par les patients et les prescripteurs. Cependant, la méthadone serait plus particulièrement adaptée en cas de : 1- Dépendance sévère 2- Difficultés à renoncer à l injection 3- Comorbidité psychiatrique 4- Polyconsommation (alcool, BZD, cocaïne, etc.) 5- Situation de grande précarité sociale 6- Patients pour lesquels un traitement antalgique morphinique est nécessaire»
La prise en charge de la douleur aiguë chez un usager dépendant aux opiacés 2012 Vigneau et al. Article synthétisant les stratégies pharmacologiques utilisables chez les patients substitués En introduction à Particularité pharmacologiques des TSO imposent des prises en charge différentes en fonction du médicament à Des personnes particulièrement sensibles à la douleur Quelques grands principes à Maintien du traitement de substitution à Eviter les antalgiques de pallier 2 (inefficacité) à Contre-indication de la nalbuphine et de la naloxone à VO pour la morphine si possible, mais pas de CI pour la voie parentérale si nécessaire!
Les stratégies pharmacologiques en synthèse (1/2) Pour les patients sous méthadone Maintien de la substitution Association avec des antalgiques morphiniques / non morphiniques selon l intensité des douleurs Pour les patients sous BHD Douleurs peu importantes (EVA entre 4 et 6) Augmenter la posologie et fractionner les prises de BHD (3 à 4 / jour + Facile à appliquer - Intérêt limité par effet plafond, retour à poso initiale difficile Douleurs sévères (EVA 7) Arrêt de la BHD et remplacement par la morphine Effectuer le changement avec prudence (attendre l apparition des premiers signes de manque à Efficacité antalgique médiocre au début)
Les stratégies pharmacologiques en synthèse (2/2) Contre-indication absolue de l association BHD à un autre antalgique morphinique Baisse importante d efficacité Nécessité de posologie d antalgique élevée Risque d overdose ++ Autre possibilité «Substituer la buprénorphine par de la méthadone beaucoup plus maniable en association à la morphine. La modification du traitement de substitution doit être réalisée par un addictologue»
En commentaire.certains auteurs ne contre-indiquent pas l association buprénorphine avec les analgésiques morphiniques, mais elle présente des risques d interactions (agoniste partiel/agonistepur) avec syndrome de sevrage
A propos de l ACUPAN (néfopam) Action analgésique non morphinique Pas de contre-indication avec la méthadone! Interactions à considérer Addition de certains effets secondaires Addition des effets anticholinergiques à ceux de la méthadone à Peut accroitre la sècheresse buccale, la constipation Altération de la vigilance Association des effets dépresseur du SNC à Diminution de la vigilance Interférence analytique Peut donner des faux positifs à certains tests (analyses urinaires ) pour les opiacés et les benzodiazépines
En conclusion Les interactions ne s opèrent pas de façon simple Plusieurs mécanismes à la fois, Modes complexes De manière variable entre individus ou pour un même individu au cours du temps Ex. de l alcool = Inhibiteur/inducteur enzymatique + dépresseur respiratoire + allongement du QT Les interactions sont à considérer lors de nombreuses situations courantes en addictologie Co-dépendance à l alcool ou au tabac Association à un dépresseur respiratoire (BZD, antalgique opiacé de pallier 3 ) Pathologies infectieuses (VIH, VHC )
En conclusion Peu d associations contre-indiquées, mais la connaissance des mécanismes est essentielle pour anticiper et en traiter les conséquences cliniques Un travail en réseau peut éviter des interactions dangereuses pour les patients
En conclusion Vérifier l existence d interactions potentielles au moment de toute nouvelle prescription Si un médicament emprunte les mêmes voies métaboliques que la méthadone (CYP 3A4, 2B6 ), accroitre la vigilance et le suivi clinique Recommandation majeure : Adapter le traitement sur la base de l évaluation clinique et des symptômes relatés par le patient! En cas de doute, possibilité de s appuyer sur la mesure des concentrations plasmatiques de méthadone
Un préalable au suivi des interaction : Une posologie de méthadone adaptée! Une posologie adaptée peut parfois compenser un léger effet inducteur ou inhibiteur enzymatique A l inverse, un patient légèrement sous-dosé ou à posologie sub-optimale pourra ressentir de francs signes de manque (ajout d un inducteur) ou de surdosage (ajout d un inhibiteur)