ADDICTION AUX MEDICAMENTS Christel Chalmendrier, Pharmacien CHS du Jura ADIJA - Novembre 2011 1
PHARMACODEPENDANCE Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques, d'intensité variable, dans lesquels l'utilisation d'une ou plusieurs substances psychoactives devient hautement prioritaire et dont les caractéristiques essentielles sont le désir obsessionnel de se procurer et de prendre la ou les substances en cause et leur recherche permanente.
COMPORTEMENTS DE CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES Usage simple : Consommation de substances psychoactives qui n'entraîne ni complications somatiques, ni dommages (mais comporte des risques dans des situations particulières) Usage nocif ou abus : Consommation répétée de substances psychoactives susceptibles de provoquer des dommages physiques, affectifs, psychologiques ou sociaux pour le consommateur et pour son environnement Dépendance : caractérisée par l'impossibilité de s'abstenir de consommer, sous peine de souffrances physiques et/ou psychiques Dépendance psychique : recherche compulsive de la substance (besoin majeur et incontrôlable) Dépendance physique : se traduit par un syndrôme de sevrage et/ou une tolérance
Dépendance à une substance psychoactive Critères diagnostiques du syndrome de dépendance à une substance psychoactive selon la CIM-10 Désir puissant ou compulsif de consommer Altération de la capacité à contrôler l'utilisation de la substance Survenue d'un syndrome de sevrage physiologique à la réduction ou à l'arrêt Tolérance aux effets de la substance Préoccupation par l'utilisation de la substance Poursuite de la consommation malgré la présence manifeste de conséquences nocives Critères diagnostiques (DSM -IV-TR) ** Controverse sur les modifications de critères de la dépendance entre le DSM III et le DSM IV!!**
SYNDROME DE SEVRAGE ENSEMBLE DE SYMPTOMES APPARAISSANT LORS DE L'INTERRUPTION BRUTALE DE LA PRISE DE LA SUBSTANCE CONSOMMEE DE FACON REGULIERE ET PROLONGEE Lié aux propriétés pharmacologiques de la substance. L'existence d'un syndrome de sevrage n'implique pas que le sujet présente un état de dépendance!
ORGANISATION Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes évaluer le risque de pharmacodépendance et d'abus des substances ayant un effet psychoactif et leurs conséquences pour la santé publique CEIP (Centre d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance) recueil des données. Information des professionnels Obligation de déclaration des professionnels de santé et des industriels.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Rapports d'activité des CSST - Peu de prises en charge pour mésusage de médicaments psychotropes (5%) et concerne surtout les BZD Enquête OPPIDUM (Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse) - CEIP - Opiacés d'abord puis BZD, ROHYPNOL* et TRANXENE* surtout - Mais aussi d'autres BZD et psychostimulants comme RITALINE* - RIVOTRIL* en augmentation Enquête OSIAP (Ordonnances suspectes indicateurs d'abus et de pharmacodépendance) - BZD et opiacées
Différents produits Psychotropes Anticholinergiques Antalgiques Antimigraineux Antiparkinsoniens Diurétiques Laxatifs Corticoïdes
PSYCHOTROPES DEFINITION Ensemble des substances capables de modifier le cours de la pensée, sans préjuger de la nature des modifications induites. Ils ont une action purement symptomatique. CLASSIFICATION DE DELAY ET DENICKER (1960 révisée en 1980) Psycholeptiques Hypnotiques Anxiolytiques (Barbituriques), BZD et apparentés BZD, carbamates Neuroleptiques Thymorégulateurs Psychoanaleptiques Antidépresseurs Psychodysleptiques Neuroleptiques classiques, antipsychotiques atypiques Sels de Lithium, carbamazépine, valpromide Tricycliques, IMAO, IRS, IRSNA Pas de produit d intérêt thérapeutique
PSYCHOTROPES / LES PRODUITS ANXIOLYTIQUES TYPE BZD Diazépam (VALIUM*), Bromazépam (LEXOMIL*), Lorazépam (TEMESTA*), Oxazépam (SERESTA*), Clorazépate (TRANXENE*)... ANXIOLYTIQUES TYPE CARBAMATES Méprobamate (EQUANIL*) ANXIOLYTIQUES TYPE ANTIHISTAMINIQUES Hydroxyzine (ATARAX*) AUTRES ANXIOLYTIQUES Buspirone (BUSPAR*), Captodiame (COVATINE*), Etifoxine (STRESAM*)
PSYCHOTROPES / LES PRODUITS HYPNOTIQUES TYPE BZD Nitrazépam (MOGADON*), Estazolam (NUCTALON*), Loprazolam (HAVLANE*), Lormétazépam (NOCTAMIDE*), Flunitrazépam (ROHYPNOL*), Triazolam (HALCION*) HYPNOTIQUES TYPE CYCLOPYRROLONE et IMIDAZOPYRIDINE Zopiclone (IMOVANE* ), Zolpidem (STILNOX*) AUTRES HYPNOTIQUES Alimémazine (THERALENE*), Acéprométazine + Méprobamate (MEPRONIZINE*), Acépométazine + Acépromazine + Clorazépate (NOCTRAN*)
PSYCHOTROPES / LES PRODUITS ANTIDEPRESSEURS IMAO Iproniazide (MARSILID*), Moclobémide (MOCLAMINE*) ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES Clomipramine (ANAFRANIL*), Amitriptyline (LAROXYL*)... ANTIDEPRESSEURS INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SER. Fluoxétine (PROZAC*), Fluvoxamine (FLOXYFRAL*), Paroxétine (DEROXAT*), Sertraline (ZOLOFT*), Citalopram (SEROPRAM*)... ANTIDEPRESSEURS INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SER. et NA. Minalcipran (IXEL*), Venlafaxine (EFFEXOR*) ANTIDEPRESSEURS DIVERS Miansérine (ATHYMIL*), Mirtazapine (NORSET*), Tianeptine (STABLON*)
PSYCHOTROPES / UN PEU D'HISTOIRE... 1860 1950 : Alcool, Opium, Morphine, Héroïne, Cocaïne Chloral, Bromures, Barbituriques 1960 : Chlordiazépoxide, Diazépam, puis autres BZD 1990 : IRS : Fluoxétine (PROZAC*)... 2000 : Extension des indications des ATD vers troubles de l'anxiété A chaque fois, 20 ans pour établir la dépendance au produit
PSYCHOTROPES / DES RECORDS DE CONSOMMATION FRANCE : 2 ème Consommateur mondial de médicaments (après USA) 1er Consommateur en Europe FRANCE : 1er Consommateur mondial d'anxiolytiques FRANCE : 1er Consommateur européen de médicaments psychotropes FRANCE : En nombre d'unités prescrites, les psychotropes sont en 2ème place derrière les antalgiques En 2003, les ATD représentent 50% des ventes de psychotropes (25% en 1980) 1 Français/4 déclare avoir consommé au moins un médicament psychotrope au cours des 12 derniers mois = 2 fois plus qu'un Européen (limitrophe)
PSYCHOTROPES / LEGISLATION ONU : Inscription sur une liste particulière (Convention 1971 - limitation de la production et du commerce) RMO : Il n'y a pas lieu d'associer...» Durée limitée de prescription : 12 semaines anxiolytiques, 4 semaines Hypnotiques Cas particulier du TRANXENE* Cas particuliers de l'halcion* et du ROHYPNOL* (2 semaines) Accords CNAM avec syndicats médecins généralistes Rapports SENAT ASSEMBLEE NATIONALE Des campagnes d'information diverses
IMPLICATIONS Prévenir et traiter le syndrome de sevrage = problème de santé publique! Le syndrome de sevrage concerne aussi les antidépresseurs (Paroxétine -DEROXAT*) +++ et les normothymiques - Pas de dépendance au sens strict avec les antidépresseurs sauf STABLON* (Tianeptine)
RITALINE* CONCERTA* METHYLPHENIDATE Dérivé amphétaminique : troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité. Potentiel d'abus et de dépendance connu depuis les années 60 (but festif ou pour augmenter les performances des étudiants aux examens) Une 20aine d'observations de détournements depuis 2000 en France (6 à 60 comp /jour!) Motifs : recherche d'un effet psychostimulant, substitution de toxicomanie à la cocaïne, augmentation des performances...
STRATTERA* ATOMOXETINE Inhibiteur sélectif de la recapture présynaptique de la noradrénaline (pas d'effet Dopamine ni SER) A d'abord été étudiée comme ATD Hyperactivité avec déficit d'attention Qqs cas d'usage abusif aux USA A surveiller!
SEVRAGE DES BZD Les BZD comment agissent-elles et comment s'en sevrer? www.benzo.org.uk Absorption de BZD aux doses thérapeutiques pdt des mois ou des années Besoin grandissant de consommer afin de poursuivre les activités quotidiennes Poursuite de la consommation bien que le but à l'origine de la prescription ait disparu Difficulté de réduire la consommation ou d'arrêter en raison de l'apparition d'un syndrome de sevrage Ordonnances répétées Augmentation des doses
SYMPTOMES DU SEVRAGE AUX BZD Insomnies, cauchemars, sommeil agité Crises d'anxiété ++ Sueurs, Bouffées de chaleur, palpitations Hallucinations Symptômes musculaires, sensations corporelles, Tremblements Problèmes digestifs Convulsions... Symptômes prolongés : Anxiété, Dépression, Insomnies
PROTOCOLE DE SEVRAGE AUX BZD Y ALLER LENTEMENT! Remplacer la BZD à demi-vie courte par une BZD à demi-vie longue : type DIAZEPAM (VALIUM*) Tableau de concordance des doses Diminution de la dose de 10% de semaine en semaine (voire ttes les 2 semaines), autre protocole à 25% Soutien médical, et psychologique
ANTICHOLINERGIQUES TRIHEXYPHENIDYLE (ARTANE*) BIPERIDENE (AKINETON*) Effets euphorisants et hallucinogènes, désinhibition (souvent associé à l'alcool qui potentialise les effets) Usage par marginaux
ANTALGIQUES OPIACES ANTALGIQUES MORPHINIQUES (MORPHINE, OXYCODONE...) DEXTROPROPOXYPHENE TRAMADOL (TOPALGIC*, CONTRAMAL*, IXPRIM*...) Risque de dépendance dépendance aux opiacés même si aucun ATCD de Syndrome de sevrage à l'arrêt même utilisé aux doses recommandées Arrêt progressif, réévaluation de la douleur au moment des renouvellements
AUTRES ANTALGIQUES NEFOPAM (ACUPAN*) Antalgique non morphinique d'action présumée centrale, ayant des effets atropiniques
ANTIMIGRAINEUX Abus de triptans : augmentation des doses quotidiennes, ou bien usage quotidien Attention aux céphalées chroniques induites (antalgiques et antimigraineux) : toutes les molécules sont impliquées.
ANTIPARKINSONIENS Antiparkinsoniens dopaminergiques : L-DOPA et agonistes : bromocriptine (PARLODEL*), pergolide (CELANCE*), piribédil (TRIVASTAL*), pramipexole (SIFROL*), ropinirole (REQUIP*, ADARTEL*), entacapone (COMTAN*)... Comportements de jeu pathologique, augmentation de l'activité sexuelle, autres comportements compulsifs (achat, nourriture, tabac) Conséquences sociales et familiales graves Amélioration voire résolution après : diminution, arrêt, changement de médicament
ANTIPARKINSONIENS Besoin de soulagement de l'incapacité motrice qui apparaît en fin de dose entraînant un besoin d'augmenter la posologie des médicaments Comportement de toxicomanie lié aux médicaments dopaminergiques, indépendant de l'effet antiparkinsonien. Patients augmentant leur posologie malgré les dyskinésies parfois majeures. Parfois apparition d'un syndrome de sevrage à l'arrêt avec agitation, palpitations, transpiration...
DIURETIQUES FUROSEMIDE (LASILIX*) Abus de diurétiques dans le but de perdre du poids Un cas rapporté : 70 comprimés à 40 mg/jour pendant 6 ans! «Ordonnances suspectes indicateurs d'abus et de pharmacodépendance»
LAXATIFS Laxatifs Stimulants Bisacodyl (CONTALAX*) Docusate sodique (JAMYLENE*), anthraquinoniques : cascara (PERISTALTINE*), senné (PURSENNIDE*) Usage prolongé entraîne un état de dépendance avec colopathie chronique avec possibilité d'alcalose hypokaliémique (maladie des laxatifs) Sevrage difficile
SYMPATHOMIMETIQUES PRAXINOR* Contre hypotension orthostatique Théodrénaline + cafédrine phénylpropanolamine comme métabolite principal Observations recueillies : 6 à 200 cp/jour!
CORTICOIDES Recherche d 'un effet euphorisant, stimulant Complications métaboliques, immunodépression, risques psychiatriques Syndrome de sevrage à l'arrêt. Y aller lentement car risque d'insuffisance surrénalienne aiguë.
CONCLUSION A L'ECHELLE DE LA POPULATION : Prévenir et traiter le syndrôme de sevrage chez des personnes ayant un usage prolongé de psychotropes Continuer le système de surveillance des ordonnances suspectes. Continuer de DECLARER au centre de pharmacovigilance/ceip! Continuer de communiquer auprès du grand public sur les risques liés à la prise au long cours de médicaments psychotropes mais tenir compte aussi de la population présentant des troubles psychiatriques sévères.