Guide de bonnes pratiques en chirurgie sénologique Pierre Lèguevaque CHU Rangueil Toulouse
Intérêt de la démarche qualité: L amélioration de la qualité des pratiques professionnelles est devenue nécessaire Les radiologues ont déjà initié cette démarche avec en particulier le contrôle de la qualité en mammographie rendu obligatoire par l organisation du dépistage du cancer du sein Les anatomocytopathologistes ont effectué une démarche similaire dans le cadre de l AFAQAP La conception des essais cliniques contrôlés en cancérologie comporte une assurance de la qualité en imagerie, en histologie, en radiothérapie, en oncologie médicale. Et le chirurgien???
La démarche qualité: Certains pays européens et nord -américains travaillent à améliorer la qualité des pratiques chirurgicales et ont édité des recommandations professionnelles ou guidelines L'expérience la plus significative est celle du Royaume Uni: Quality Assurance Guidelines for Surgeons in Breast Cancer Screening Royal College of Surgeons et la British Association of Surgical Oncology (BASO) Définir des critères de qualité de la chirurgie mammaire en aval du programme national de dépistage (NHSBSP) Des évaluations de l'application de ces recommandations professionnelles ont été réalisées et publiées Recommandations de bonnes pratiques chirurgicales en sénologie Inca. Mai 2013.
Le paradoxe chirurgical Le chirurgien doit poursuivre en permanence deux objectifs parfois opposés : l efficacité carcinologique et la préservation cosmétique et fonctionnelle Pour les atteindre, il doit avoir bénéficié d une formation générale de chirurgie mammaire incluant les techniques de reconstruction et d un enseignement orienté sur la chirurgie des lésions infracliniques et la chirurgie plastique
Bonnes pratiques chirurgicales: Avant l intervention Pendant l intervention Après l intervention..
Les bonnes pratiques avant l intervention: Interrogatoire exhaustif Examen sénologique et gynécologique Microbiopsie première en présence d un nodule Macrobiopsie stéréotaxique en présence de MCA Mammographie et échographie mammaire systématiques avant chirurgie quelque soit la densité mammaire IRM si indication retenue: Densité Birads IV Femme jeune Carcinome lobulaire ACR6 Doute sur multifocalité Cancer sur prothèse Toujours prouver la multifocalité au plan histologique ou justifier sur l étendue des lésions in situ avant de proposer un traitement radical Discussion collégiale préopératoire: radiologues, oncologues médicaux, anapath, radiothérapeutes, médecin nucléaire
Les bonnes pratiques avant l intervention: Indications de traitement conservateur: Adéquation du volume tumoral avec le volume mammaire initial Volume mammaire restant ( Oncoplastie) Balance bénéfice risque par rapport aux traitements néoadjuvants chimiothérapiques ou hormonothérapiques Indications de traitement néo-adjuvants: Indication collégiale en RCP obligatoire Conservation mammaire Tumeurs localements avancés Sein inflammatoire Envahissement axillaire majeur PEV1
Les bonnes pratiques avant l intervention: Schéma explicatif de l intervention Localisation de la tumeur : voie d abord et technique du ganglion sentinelle ou du curage axillaire avec leurs risques respectifs Défaut de détection du GS doit être évoqué et la nécessité d un curage lors de la même intervention doivent être évoqués Dessin de la localisation tumorale Photo en cas de tumeur localement avancé ou de traitement néo-adjuvant
Les bonnes pratiques durant l intervention: L examen extemporané: Doit être prévu en prévenant le centre d anapath Doit être déconseillé lorsque la tumeur est < à 1 cm et interdit si elle mesure moins de 5mm Est déconseillée dans les lésions sans traduction macroscopique ( MCA) Est déconseillée dans les lésions d architecture papillaire Incision: Peut être décalée par rapport à la tumeur si elle est profonde Doit toujours être en regard avec une navette cutanée si la lésion est superficielle (capiton) ou avec infiltration cutanée ( T4b) Doit avoir été décrite dès la consultation initiale
Les bonnes pratiques durant l intervention: Préparation des pièces: Envoyé à l état frais Non ouvertes, non fragmentées, toutes orientées Si les recoupes sont envoyées à part elles doivent toutes être orientées ( peintes à l encre de chine) Avec une fiche de renseignement clinique et la topographie du ou des prélèvements Avec la radiographie du prélèvement pour les MCA En cas de mastectomie toujours préciser l orientation ( fil sur midi)
Traitement chirurgical conservateur: Ganglion sentinelle Recoupes Péritumorales Tumorectomie ou Segmentectomie Analyse des berges de résection Encrage Face anti tumorale
Bonnes pratiques durant l intervention: Clipper le lit tumoral systématiquement Combler le lit d exérèse: Lambeaux glandulaires de rotation Oncoplastie mineure ou majeure Diminuer les taux de lymphocèle et d infection Laver la loge d exérèse: à visée antibactérienne et carcinologique Détection du ganglion sentinelle avant la tumorectomie Incision du GS a l aplomb de la détection percutanée Minimiser la dissection axillaire Diminuer la morbidité du GS
3 types de Mastectomies: Mastectomie radicale modifiée : avec CA de Patey Mastectomie avec conservation de l étui cutané : Skin Sparing Mastectomy SSM Mastectomie avec conservation de la PAM: Nipple Sparing Mastectomy NSM
Mastectomies Patey SSM NSM
Le Dilemne des Mastectomies: CARCINOLOGIQUE Patey ESTHETIQUE SSM et NSM Navette cutanée Traitement standard Curage axillaire Reconstruction plus délicate Conservation du sillon systématique Conservation de l étui cutané: Plan des crêtes de Duret Derme épais Résidu glandulaire < 3%
Indications: Patey: CCI > 3cm ou N+ Ou inadéquation Volume tumoral et Volume mammaire (Indications chimio ou RT) SSM: CCIS multifocal-centrique ou étendu Avec ou sans Reconstruction mammaire immédiate Petite tumeur infiltrante profonde Seins < Bonnet C et avec peu de ptose Récidive locale dans un sein irradié Mastectomies prophylactiques: MCD: BRCa 1 et 2 NSM: Idem SSM avec extempo rétroaréolaire négative
Bonnes pratiques durant l intervention: la mastectomie et le curage axillaire Seules recommandations éditées par l HAS ( 09/10): Le traitement conservateur doit être envisagé en premier lieu s il est réalisable La reconstruction ne doit être proposée que 6 à 8 mois après la radiothérapie ou la chimiothérapie La reconstruction ne peut être envisagée qu en l absence de traitement complémentaire ou adjuvant Le curage axillaire Doit comporter au moins 6 ganglions axillaires Doit préserver les nerfs du grand dorsal, du grand dentelé et les pédicules vasculaires correspondant Doit être associé à m exploration tactile de toute la région axillaire
Les Bonnes pratiques après l intervention: La prévention de la morbidité: Kinésithérapie précoce Encadrement psychologique Sport et cancer La consultation d annonce: Effectuée par le chirurgien ayant pratiqué l intervention Ayant assisté à la RCP décisionelle Associé à la délivrance d un projet personnalisé de soins Double consultation d annonce en cas de traitements adjuvants Le lien avec le médecin traitant et la gynécologue La surveillance et le traitement des complications
Conclusion: Décisions délicates collégiales Bilan radiologique et anapath exhaustifs Fuir la prestation de service et être le pivot central du traitement et de sa mise en place Technique rigoureuse, reproductible et uniformisation des pratiques par le réseau et la formation des chefs de cliniques et des internes Communication large et information complète sur la morbidité des traitements.