Décontamination digestive: Enjeux et modalités Philippe Montravers Département d Anesthésie et Réanimation Chirurgicale CHU Bichat Claude Bernard Pole TCAUR, HUPNVS Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Université Paris VII Denis Diderot Sorbonne Cité Paris, France
Historique du sujet 60 Nbre publications 50 40 30 20 10 0 1975 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017/04 814 publications 45 méta-analyses Nbre publications
Concept Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50
Types de décontamination Protocoles Type décontamination ATB Comparateur oropharyngée intestinale systémique Type 1 oui oui oui placebo Type 2 oui oui oui ATB systémique Type 3 oui oui non placebo Type 4 oui non oui placebo Type 5 oui non non placebo Type 6 non oui non placebo Et donc en fait : SDD: décontamination digestive 1,2,3,6 SOD: décontamination orale 4,5 Bonten MJ et al. J Antimicrob Chemother 2000;46:351-62
Molécules utilisées Médicaments topiques (le plus souvent non absorbés) Polymyxine (B ou E) Aminoside (tobramycine, gentamicine, neomycine, netilmicine) Vancomycine Amphotéricine B (nystatine) Parfois des molécules absorbées Fluoroquinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, ac nalidixique) Et une antibiothérapie systémique Céfotaxime (ceftriaxone, ceftazidime, cefazoline) Ciprofloxacine (ofloxacine, norfloxacine ) TMP/SMX Fluconazole Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
Concept Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50
Diminution des infections Meta-analyses Nathens DDS locale et IV OR [IC95%] DDS locale seule OR [IC95%] Patients chirurgicaux 0,60 [0,41-0,88] 0,86 [0,51-1,45] Patients médicaux 0,75 [0,53-1,06] 1,14 [0,77-1,68] D Amico 0,80 [0,69-0,93] 1,01 [0,84-1,22] Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6 D Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85 Patients chirurgicaux Patients médicaux Pneumopathie 0,19 [0,15-0,26] 0,45 [0,33-0,62] Bactériémie 0,51 [0,34-0,75] 0,77 [0,43-1,36] Infection urinaire 0,51 [0,34-0,76] 0,51 [0,32-0,82] Infection du site opératoire 0,56 [0,23-1,37] - Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6
Gravité et type de patients D Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85
DDS et infections n=527 pts (265 prophylaxis/262 placebo) Ciprofloxacine 400 mg X 2 /j IV/ 4 jours Gentamicine + polymyxine (narines, bouche estomac durant tout le séjour en réa Jours sans infection p=0,001 Jours défaillance d organe p=0,005 Krueger WA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1029-37
DDS et Mortalité 31% 24% De Jonge E et al. Lancet 2003;362:1011-6
Biais: Qualité des études Une relation inverse entre la qualité méthodologique des études et le bénéfice de la SDD sur l incidence des pneumopathies pourrait avoir conduit à une surestimation de l effet de la SDD Van Nieuwenhoven CA et al. JAMA 2001;286:335-40
Autres biais Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR Bonten MJ et al. Intensive Care Med 2003;29:672-6 Les critères microbiologiques de pneumopathie manquent dans la plupart des séries L incidence des pneumopathies dans les groupes contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques? Pas de double aveugle dans une majorité des études
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l hôpital Effet sur la mortalité hospitalière 23 études SOD: 9666 patients 30 études SDD: 10227 patients Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l hôpital Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l hôpital Pas d effet sur la durée de ventilation mécanique Pas d effet sur la durée de séjour en réa Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et prévention des pneumopathies Valide dans les pays (Pays Bas, Danemark, Suède, Norvège...) et unités avec de faibles taux de BMR Dans les pays et les établissements où la résistance est endémique, la DDS pourrait en fait accroître la résistance et reste débattue voire déconseillée SFAR-SRLF. Ann Fr Anesth Reanim 28:912-920 Bouadma L et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:395-404
SDD versus SOD Oostdijk EA et al. JAMA 2014;312:1429-37 Melsen WG et al. Br J Surg 2012;99:232-37 de Smet AM et al. Lancet Infect Dis 2011;11:372-80 de Smet AM et al. N Engl J Med 2009;360:20-31 Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
SDD versus SOD Mortalité à J 28 Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
SDD versus SOD: effets secondaires Bactériémies acquises en réa accrues par SOD = Risques accrus par SOD Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
Comparaison récentes des études Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation SDD: Décontamination digestive sélective : 14 études SOD: Décontamination oropharyngée : 3 études SDD + SOD : 1 étude Price R et al. BMJ 2014;348:g2197
DDS et niveau de résistance Lingnau W et al. J Hosp Infect 1998;39:195-206
Impact de la DDS sur la résistance bactérienne Infection /colonisation à SARM Infection /colonisation à ERV Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
Impact de la DDS sur la résistance bactérienne Résistance aux aminosides Résistance à la polymyxine Résistance aux fluoroquinolones Résistance aux C3G Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
La chlorhexidine est-elle une alternative? Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation «both selective digestive decontamination and selective oropharyngeal decontamination are superior to chlorhexidine Chlorhexidine : 11 études Concentrations de 0,12% à 2% de 2 à quatre fois/j Price R et al. BMJ 2014;348:g2197
DDS chez le patient polytraumatisé Etude cas/témoins chez des polytraumatisés (6% des admis) Polymyxine E, gentamicine, amphotéricine B + cefazoline IV (3g/J pendant 3 jours) En dehors du shift BGN vers les Gram+, pas d augmentation des SARM, mais seulement des SCNMR. Pas de modification du profil de résistance des BGN Leone M et al. Crit Care Med 2003; 31:2090-5
DDS chez le Brulé Lopez-Rodriguez L et al. Shock 2016;46:492-7 Silvestri L et al. J Burn Care Res 2010; 31:372-3 de La Cal MA et al. Ann Surg 2005;241:424-30 Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45 DDS chez le transplanté hépatique Katchman E et al. Transpl Infect Dis 2014;16:539-47 van Saene HK et al. Liver Transpl 2004;10:828-33 DDS chez l enfant en réanimation Petros A et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14:89-97 Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45
Identification of MDR intestinal carriage Possible eradication? Eradication of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae gastrointestinal colonization Prospective controlled trial Oral gentamicin, or colistin or both Effective and safe procedure to eradicate CRE colonization Oren I et al. Am J Infect Control. 2013;41:1167-72. Selective digestive decontamination for eradication of KPC carriage randomized, double-blind, placebo-controlled trial oral gentamicin and oral polymyxin E Suitable decolonization therapy Saidel-Odes L et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 ;33:14-9 Orally administered colistin for ESBL-Enterobacteriaceae carriage leads to colistin-resistant intestinal flora fails to prevent faecal colonisation with ESBL-Enterobacteriaceae Strenger V et al. Int J Antimicrob Agents. 2011 ;37:67-9
Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae randomized, double-blind, placebo-controlled trial oral colistin and neomycin Portage en cours ou ATCD de colonisation BLSE Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82
Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae bl, baseline; d6t, day 6 of treatment d1, day 1 post-treatment; d7,day 7 post-treatment d28, day 28 post-treatment. Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82
Conclusions Diminution de l incidence des pneumopathies nosocomiales par la DDS mais nombreux biais Diminution de la mortalité controversée Place de la décontamination locale (digestive et oropharyngée) par rapport à l ATB systémique peu claire. DDS ciblée possiblement?. Pas d intérêt dans les unités à forte prévalence de BMR Légitimité à utiliser la polymyxine et les aminosides dans le contexte actuel???