1 Le Protecteur du citoyen recommande au MSSS de renforcer ses stratégies de prévention ciblées auprès des groupes à risque et auprès de tous les intervenants de son réseau qui font le suivi de ces clientèles. Responsabilité du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). 2 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de revoir son plan d intervention lors d une toxi-infection alimentaire, afin de préciser la procédure d échantillonnage et la méthode d enquête applicables pour s assurer d obtenir rapidement l ensemble des renseignements nécessaires à la recherche d une source de contamination, incluant la prise d échantillons sur les aliments dans leur emballage d origine lorsque disponible. 3 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ d appliquer ses propres normes d intervention spécifiées dans Le Guide d intervention à la suite de la détection de la bactérie Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à consommer, en fonction du type de produit concerné (qui supporte ou non la croissance de la bactérie), de la classe de rappel appropriée et, enfin, du type d intervention recommandé ou, à défaut, de procéder à une évaluation des risques appropriés avant d écarter ces normes. Un des premiers constats que le MAPAQ a fait à la fin de l éclosion est qu il fallait davantage documenter ses procédures d intervention et d inspection. Le Ministère a mis à jour le document «Interventions du CQIASA et de la Ville de Montréal dans le cadre des toxi-infections alimentaires» (version de juin 2003) qui décrit la méthode d enquête afin d y inclure le plan d échantillonnage. À la lumière des éclosions de cas de listériose liés à l événement de Maple Leaf au Canada et à celui des fromages au Québec, Santé Canada, l Agence canadienne d inspection des aliments (ACIA) et le MAPAQ sont à réviser leurs procédures d intervention à la suite de la détection de Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à consommer. Cette mise à jour du document est disponible dans le site Internet du Ministère. Cette révision s est faite en respectant la démarche de mise à jour des recommandations internationales du Codex Alimentarius (Comité de l Organisation des Nations-Unies pour l alimentation et l agriculture [FAO] et de l Organisation mondiale de la santé [OMS]) et de la politique de Santé Canada qui a été publiée le 23 mars 2010 pour consultation. Le document préparé par le MAPAQ et intitulé «Procédure d intervention à la suite de la détection de la bactérie Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à manger» est disponible dans le site Internet du Ministère. 1
4 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de compenser, à partir d une évaluation indépendante du préjudice subi, les pertes associées au rappel des fromages Riopelle de l île, Tomme de Grosse-Île et Mont-Jacob produits par la Société coopérative agricole de l Ile-aux-Grues et la Fromagerie Blackburn. Lorsque le MAPAQ effectue un rappel d aliments destinés aux consommateurs, il le fait dans le but de protéger la santé publique. Dès qu un produit est contaminé par un pathogène, ce produit doit faire l objet d un rappel et être identifié clairement pour que le consommateur soit bien informé et conscient des risques de consommer ce produit. Les actions à entreprendre pour protéger la santé des consommateurs ne doivent en aucun cas être subordonnées à des considérations financières. C est pourquoi aucune compensation n est accordée à la suite des rappels d aliments. Toutefois, les deux entreprises ciblées par la Protectrice du citoyen ont subi des préjudices alors qu elles n étaient pas à la source de la contamination. Ainsi, le ministère a décidé d offrir à ces entreprises une aide ponctuelle en considérant les investissements déjà réalisés dans leurs entreprises. Une lettre du ministre, avisant les deux fromageries de la réception prochaine d un chèque de 75 000 $ chacune, a été transmise le 13 mai 2010. Ces chèques ont été expédiés le 25 mai 2010. Le sondage de mars 2009 sur la perception des consommateurs fait ressortir que, pour les consommateurs, l innocuité et la salubrité des aliments sont ce qui prime pour le MAPAQ. Le mandat économique du Ministère s est traduit par des mesures de soutien à la relance des affaires des 2 entreprises touchées : Campagne de promotion; Plan de contrôle et de gestion de la qualité; Prêts sans intérêt; Diagnostic qualité. a. Mise en œuvre du Programme d aide spéciale aux petites fromageries bonifiant la contribution gouvernementale déjà prévue aux programmes de la Stratégie de soutien à la transformation. b. Cette aide est augmentée à 90 % des dépenses couvertes par les programmes. c. Les 2 entreprises ont bénéficié d une aide financière de 75 000 $ pour des investissements réalisés au sein de leur entreprise et un crédit spécial de 25 000 $, comme les autres fromageries transformant moins de 5 millions de litres de lait par année, dans le cadre du Programme d aide spéciale aux petites fromageries. De plus, le programme de prêt sans intérêt a été prolongé pour une année supplémentaire. d. Une lettre signée par le ministre a été envoyée, le 21 décembre 2009 dernier, aux fromageries les informant de la mise en œuvre du Programme. 2
5 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de se doter de lignes directrices ou d un plan d intervention en situation d urgence et de crise alimentaire afin de prévoir les rôles et les responsabilités des différents intervenants pouvant être impliqués dans le processus d analyse des risques et de la mise en œuvre des options de gestion des risques, notamment : Les modalités permettant d assurer la disponibilité du matériel stérile en quantité suffisante pour permettre aux inspecteurs de procéder conformément aux consignes de biosécurité du MAPAQ; Que la décision de gestion de risque soit consignée par écrit, dans un document succinct précisant les raisons pour lesquelles une option de risque est sélectionnée plutôt qu une autre, ainsi que l évaluation des risques sur laquelle est fondée cette décision; Qu en plus des directives verbales, une directive écrite soit transmise aux inspecteurs lorsque ceuxci doivent appliquer des mesures qui sortent des procédures régulières, afin d assurer l uniformité, la cohérence et l efficacité des interventions retenues. Un plan de gestion des situations exceptionnelles en innocuité des aliments a été mis au point afin de définir davantage les mécanismes d intervention des différents acteurs ainsi que les rôles et responsabilités de chacun en matière d évaluation, de gestion et de communication des risques. Le document «Plan de gestion des situations exceptionnelles du Centre québécois d inspection des aliments et de santé animale» est disponible dans le site Internet du Ministère. 3
6 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de réviser son Guide d intervention à la suite de la détection de la présence de Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à consommer afin de prévoir et de rendre publique la procédure d échantillonnage et d intervention applicable lorsque la présence de Listeria est détectée : dans un commerce de vente au détail; dans une usine de transformation alimentaire. Santé Canada, l ACIA et le MAPAQ ont révisé leurs procédures d intervention à la suite de la détection de Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à consommer. Cette révision s est faite en respectant la démarche de mise à jour des recommandations internationales du Codex Alimentarius (Comité de l Organisation des Nations-Unies pour l alimentation et l agriculture [FAO] et de l Organisation mondiale de la santé [OMS]) et de la politique de Santé Canada qui a été publiée le 23 mars 2010 pour consultation. Le document préparé par le MAPAQ et intitulé «Procédure d intervention à la suite de la détection de la bactérie Listeria monocytogenes dans un aliment prêt à manger» est disponible dans le site Internet du Ministère. 4
7 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ d établir, en concertation avec les exploitants, des lignes directrices afin d orienter et d encadrer les mesures d autocontrôle mises en œuvre par les usines de transformation laitière, et que le MAPAQ assure un suivi régulier des résultats ainsi obtenus. Le Protecteur du citoyen recommande également au MAPAQ de permettre à ces usines d effectuer leurs propres contrôles microbiologiques et que, pour une durée raisonnable permettant la mise en place des mesures d autocontrôle, les analyses de laboratoire requises par ce programme continuent d être financées par le MAPAQ. Selon l article 3 de la Loi sur les produits alimentaires, l exploitant d un établissement alimentaire est responsable de l innocuité des aliments qu il met en marché. Un programme mensuel de dépistage et de prévention a été réalisé d octobre 2008 à décembre 2009, afin d augmenter le niveau de sécurité des aliments dans ces établissements. Après consultation de l industrie et en accord avec celle-ci, un programme d aide aux usines de fabrication de fromage a été mis en place pour l implantation d un système de contrôle et de gestion des risques. En respectant les normes internationales en vigueur, nous compensons 90 % des coûts jusqu à concurrence de 40 000 $ pour l implantation d un programme de contrôle de qualité et jusqu à concurrence de 60 000 $ s il s agit d un système HACCP. Compte tenu de l importance de la qualité et de l innocuité des fromages mis en vente, le MAPAQ a maintenu son aide afin que les entreprises puissent mettre en place leurs mesures d autocontrôle. Le Programme de contrôle de l innocuité des fromages artisanaux vendus au Québec a été renouvelé pour 2010-2011. S ajouteront au volet prélèvements et analyses, 2 autres volets, soit la mise en place par les exploitants, en cours d année, d un système de contrôle des risques liés aux opérations ainsi qu un programme de nettoyage et d assainissement. Avec la mise en œuvre du Programme d aide spéciale aux petites fromageries, les entreprises peuvent bénéficier d une aide financière couvrant 90 % des dépenses admissibles en vertu du Programme de soutien à la qualité dans le secteur fromager. Jusqu en octobre 2010, TRANSAQ a réalisé 38 diagnostics qualité. 22 entreprises ont déposé une demande d aide financière dans le cadre du Programme de soutien à la qualité dans le secteur fromager. 5
8 Le Protecteur du citoyen recommande au MSSS et au MAPAQ de se doter chacun d un cadre d intervention en communication pour les situations d urgence et de crise et d élaborer conjointement un plan de communication de crise qui définira les rôles et responsabilités de chaque intervenant ainsi que les grandes stratégies de communication publique à adopter, notamment dans le cadre d éclosion de toxiinfections alimentaires. Le MAPAQ s est doté d un Plan de gestion des communications en situation exceptionnelle. Un projet de plan de communication d urgence du MAPAQ et du MSSS en cas d éclosion de toxiinfection alimentaire a été élaboré conjointement. Il en est à l étape d approbation. 6
9 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de faire réaliser une analyse indépendante de l adéquation des mesures d aide prévues dans le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages fins québécois aux besoins et aux demandes de ce secteur de l industrie, et d adapter ce plan conséquemment aux résultats. La firme Zins Beauchesne et associés a été mandatée à titre d expert indépendant afin de vérifier si les mesures d aide prévues dans le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages fins québécois convenaient aux besoins des entreprises touchées par la crise de la listériose à l automne 2008. Le rapport de la firme a été déposé au ministre le 8 septembre 2009. Afin de donner suite aux recommandations du Rapport, le MAPAQ a procédé aux 2 actions suivantes : a. Mise en œuvre du Programme d aide spéciale aux petites fromageries. Ce programme offre aux petites fromageries la possibilité de diminuer leur contribution financière lors de l application aux programmes de la Stratégie de soutien à la transformation alimentaire. b. Prolongement, pour une année supplémentaire, du programme de prêt sans intérêt (Programme d aide spéciale aux fromageries remboursement d intérêts 2009-2010) pour les 41 entreprises ayant bénéficié de la mesure administrée par La Financière agricole du Québec. Le coût de cette mesure pour les deux années est estimé à 500 000 $. 7
10 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ d apporter, en se basant sur les besoins réels de chaque entreprise, un soutien financier ponctuel aux usines de transformation de fromage au lait cru et thermisé sous sa responsabilité afin que celles-ci puissent adapter, le plus rapidement possible, leur processus de production aux nouvelles exigences en matière de contrôle microbiologique. Le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages fins québécois comporte 5 volets, dont le volet de l «Appui à l implantation de programmes de contrôle et de gestion de la qualité». Ce programme permet de subventionner, jusqu à concurrence de 90 %, les coûts d implantation d un système d assurance qualité. Il y a près de 90 petites fromageries visées par le Plan, dont certaines disposent déjà d outils d assurance qualité. Jusqu en octobre 2010, nous avons effectué 38 diagnostics d assurance qualité, ce qui a conduit à 22 demandes d aide financière. Toutes les entreprises ont été contactées et informées. Le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages fins québécois a été intégré à la nouvelle Stratégie de soutien à la transformation alimentaire, le 6 octobre 2009. Les différents outils d appui de la Stratégie sont toujours accessibles aux fromageries, dont le programme d aide à l implantation d un système de contrôle de la qualité qui se termine en mars 2013. Le Programme d aide spéciale aux petites fromageries permet également de soutenir financièrement les fromageries dans d autres besoins que le contrôle de la qualité. Ce programme facilite l accès aux différents programmes de la Stratégie de soutien à la transformation alimentaire, qui offrent, entre autres, des aides pour l embauche d une personne d expérience et la création d une image de marque. 8
11 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de produire, après une évaluation des risques appropriée et en collaboration avec les exploitants, un guide des bonnes pratiques concernant notamment la prévention et la gestion de la contamination croisée à la Listeria, à l intention : des entreprises de vente au détail; des usines de transformation alimentaire. 12 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ d assurer la formation adéquate du personnel d inspection responsable des usines laitières et que les inspecteurs ainsi formés soient attitrés en priorité à ce secteur d activité. Deux documents de référence ont été produits dans le cadre des travaux du Comité qualité de la filière fromagère créé à la demande de l industrie à la suite de l éclosion de Listeria : Aide-mémoire des bonnes pratiques d hygiène et de salubrité pour la vente au détail de charcuteries et de fromages; Aide-mémoire pour le contrôle des bactéries pathogènes dans les fromages faits de lait cru ou non pasteurisé. Le MAPAQ a effectué une mise à jour du document intitulé «Aide-mémoire destiné aux exploitants d établissements de vente au détail et de restauration concernant le nettoyage et l assainissement pour prévenir la contamination par Listeria monocytogenes». Le plan de formation spécifique du secteur laitier a été préparé de manière à mettre à niveau les connaissances de 20 inspecteurs des directions régionales de la Direction générale de l alimentation. Diverses formations théoriques et pratiques ont été données par l Institut de technologie agroalimentaire, qui est reconnu pour son expertise dans le domaine laitier. Ces trois aide-mémoire sont en ligne dans le site Internet du MAPAQ : 1. Aide-mémoire des bonnes pratiques d hygiène et de salubrité pour la vente au détail de charcuteries et de fromages; 2. Aide-mémoire pour le contrôle des bactéries pathogènes dans les fromages faits de lait cru ou non pasteurisé. 3. Aide-mémoire destiné aux exploitants d établissements de vente au détail et de restauration concernant le nettoyage et l assainissement pour prévenir la contamination par Listeria monocytogenes». Cette formation est désormais intégrée au plan de formation continue des inspecteurs du secteur laitier du MAPAQ. L accompagnement de ces inspecteurs dans les usines se poursuit avec le soutien de 2 personnes expérimentées dans le domaine laitier. 9
13 Le Protecteur du citoyen recommande au MAPAQ de veiller à ce qu une inspection régulière des usines de transformation de fromage soit réalisée à l intérieur du délai maximal prévu de 12 mois. Depuis septembre 2008, le MAPAQ effectue des suivis réguliers dans l ensemble des entreprises fromagères qui sont sous sa responsabilité. L ACIA effectue le suivi à l égard des entreprises qui sont sous sa responsabilité. Mise à jour le 2010-11-02 10