APPORT DE LA TDM THORACIQUE (HR) DANS LE DIAGNOSTIC DES MANIFESTATIONS PULMONAIRE AU COURS D UNE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE DR SOULEF KRIAA Département d imagerie d médicale m EPS Fattouma Bourguiba Monastir
INTRODUCTION o La PR constitue l anomalie l la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques o L atteinte pulmonaire est l une l des principales manifestations extra-articulaires articulaires ( 50% des cas), cause de décès d s dans 18% des cas. o Les manifestations pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde sont multiples. o La TDM - HR a un intérêt considérable dans la détection et l él évaluation de cette atteinte.
INTRODUCTION OBJECTIFS: Définir l'apport de la TDM en haute résolution r (TDM.HR) dans l'analyse des atteintes pulmonaires rencontrées es dans la polyarthrite rhumatoïde. Illustrer les différents aspects pouvant être rencontrés s sur une TDM thoracique au cours d une PR.
MATERIELS ET METHODES Sélectionner les patients atteints de PR ayant bénéficib ficiés s d une d exploration par une TDM-HR ( des services de rhumatologie, pneumologie et médecine interne). 75 patients atteints de PR 63 F et 12 H, âge moyen 48 ans. L évolution de la PR: 8ans Majorité sans ATCDS pulmonaires
MATERIELS ET METHODES Technique: Réalisation des coupes en mode séquentielle, s d épaisseur millimétrique(1/10), Sans PDC. FOV: 360 Matrice: 512x512 137 KV 255 ma Fenêtre parenchymateuse (W 1700, C 600) Fenêtre médiastinale ( W 350, C 50) Inspiration parfois en expiration Décubitus/ procubitus
RESULTATS TDM-HR * De détecter d des anomalies pulmonaires chez des patients symptomatiques et asymptomatiques (48,5%) et le suivi sous TTT. * Des anomalies au cours de PR dans 50 à 80 % des cas contre 5% des cas pour la RX standard. * D apporter D une information précise, supérieure à celle de la radiographie thoracique le détail d de structure qu on identifie correspond au lobule pulmonaire secondaire.
Organisation lobulaire du poumon Légendes de la figure ci-contre 1 Bronchioles et artérioles lobulaires 2 Septa inter lobulaires 3 Veinules péri lobulaires Schéma de Félix
Architecture lobulaire au niveau du manteau D après JP. Senac et J. Giron
Tissu interstitiel de soutien pulmonaire
RESULTATS Les atteintes pulmonaires les plus fréquentes retrouvées es dans notre série: s Atteinte interstitielle 28% Bronchectasies 18,7% Bronchiolite oblitérante: BOOP 1cas. Bronchiolite constrictive: 1cas.
Coupe TDM millimétrique en procubitus au niveau de la base droite: présence de réticulations à petites mailles. Polyarthrite rhumatoïde.
coupe réalisée en procubitus au niveau des bases en fenêtre parenchymateuse: Épaississement de l interstitium sous pleural avec quelques micronodules sous pleuraux.
Atteinte en verre dépoli plus marquée à droite associée des bronchectasies basales.
Poumon médicamenteux: m Condensation, verre dépoli d et bronchectasie
Perfusion en mosaïque
Bronchiolite obstructive: en inspiration
Bronchiolite obstructive: trappage aérique en expiration
BOOP: condensation sous pleural
RESULTATS Rarement: Emphysème me 13,3% Atteinte alvéolaire 12% Atteinte pleurale 9,3% Nodules rhumatoïdes 4%
Atteinte pleurale: épanchement pleural droit
Opacité bien limitée basale droite: nodule rhumatoïde
DISCUSSION Prévalence de l atteinte l thoracique au cours de la PAR varie entre 15 et 41%. Elle survient avec l él évolution de la maladie Agrégats gats de nodules lymphocytaires parenchyme, tissu interstitielle, paroi des bronchioles et les septa inter- lobaire.
DISCUSSION On divise l atteinte l pulmonaire: Atteinte interstitielle: : atteinte réticulaire, verre dépoli d et fibrose Atteinte des voies aériennesa riennes: bronchectasies, BO, BOOP, bronchiolite folliculaire Fibrose interstielle 40%, RX 5%, TDM-HR 30 à 40%.
DISCUSSION Fibrose interstitielle: Usual interstitial pneumonia ( hyperplasie cellulaire + infiltration interstitielle par des lymphocytes et plasma cellulaire) Desquamative interstitiel pneumonia ( infiltration cellulaire des alvéoles)
DISCUSSION Fibrose interstitielle Imagerie: Atteinte réticulaire r associée à un aspect en rayon de miel Distribution bilatérale, asymétrique, périphérique rique et basale pouvant épargner les régions r juxta-pleurales. Atteinte moins sévère s que FIP touche les segments antérieurs du lobe supérieur.
Dépoli géographique avec surimpression réticulaire
présence de réticulations à petites mailles avec aspect en rayon de miel Polyarthrite rhumatoïde.
Réticulation avec aspect en rayon de miel
Réticulation avec aspect en rayon de miel et distorsion architecturale. rale. L atteinte touche les lobes supérieurs ce qui permet de la distinguer de la fibrose interstitielle idiopathique.
DISCUSSION Poumon médicamenteuxm Atteinte alvéolaires, inflammation du tissu interstitiel et fibrose. Imagerie: Méthotrexate: Atteinte interstitielle bilatérale diffuse Sels d ord Atteinte prédomine aux bases Verre dépoli d n est n pas spécifique ( Sels d or d 3mois, Méthotrexate 1-55 mois). Foyers de condensation et fibrose observés
Fibrose d origine médicamenteuse Noter la dimension des mailles par rapport à celle des septa qui délimitent la plage des lobules
DISCUSSION Voies aériennes: a Cortico-st stéroïdes infections pulmonaires Bronchiectasies et/ou bronchiolectasie: Imagerie: bronches dilatées, siège surtout basal 30% des patients
Bronchectasies des bases
DISCUSSION Voies aériennesa riennes: Fibrose périp ri-bronchiolaire Bronchiolite constrictive oblitérante: Imagerie: Aspect de perfusion en mosaïque traduisant une hypo vascularisation Trappage aérique en expiration
Perfusion en mosaïque Inspiration Trappage aérique à l expiration Expiration
Inspiration Perfusion en mosaïque Expiration
DISCUSSION Voies aériennes: a Granulation intra-alv alvéolaire + inflammation des murs des alvéoles + fibrose interstitielle. BOOP: Imagerie: condensation pulmonaire parfois nodulaires de siège périphp riphérique rique des lobes moyens et des bases
BOOP (Bronchiolite avec Organisation Pneumonique) Condensations multiples sous pleurales Condensations sous pleuraux Confluentes et migratrices
Foyer de condensation périphp riphérique rique avec un verre dépolid
DISCUSSION Hyperplasie lymphoïde folliculaires tout le long des chaînes lymphatiques compression Bronchiolite folliculaire Imagerie: Épaississement de la paroi des bronchioles et des nodules centro- lobulaires
Épaississement de la paroi des bronchioles Avec quelques micronodules sous pleuraux
Micronodules centrolobulaires avec épaississement des septas interlobaires
CONCLUSION Le scanner constitue la technique de choix pour évaluer les manifestations pulmonaires au cours de la PR et le suivi sous traitement. Fibrose pulmonaire et atteinte des voies aériennes au cours de la PR Anomalies scannographiques fréquentes même patients asymptomatiques Fibrose pulmonaire: PR ou traitement par le méthotrexate et les sels d ord